Hoja necesidades especiales v3

CONDADO DE HIGHLANDS
HOJA DE REGISTRO PARA PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES
Favor de someter esta forma a: “Highlands County, Special Needs Shelter”
7205 S George Blvd., Sebring, FL. 33875-5847
Esta forma de registro se tiene que llenar todos los años comenzando 1ro de Enero de cada año
Nombre (imprenta por favor)_______________________________Fecha de nacimiento:___________
Dirección: # Calle ______________________________________________________________________
Ciudad:___________________________________Zona Postal:___________Teléfono ______________
(celular)________________________
Hombre:
Mujer:
Lenguaje primario
Estatura:__________ Peso:__________ # Libras:_______Edad:________
Ingles
Español
Otro – Especifique________________
Número de Teléfono y/o celular de la persona encargada de su cuidado, que la atenderá en el refugio:
_________________________
Dirección para llegar a su residencia:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Díganos qué tipo de vivienda tiene usted: Casa:
Apartamento: y/o Condominio de acceso
Controlado, ___Si tiene acceso controlado – # Teléfono de la oficina de administración:_____________.
INFORMACION MEDICA
Medico Primario: (Nombre completo)
Número Telefónico
___________________________________
__________________________
Nombre de hospicio o casa de cuido (Nombre completo/no abreviaciones)
Número Telefónico
________________________________________________________
__________________
Proveedor de oxigeno (Nombre completo/no abreviaciones)
Número Telefónico
________________________________________________________
__________________
Otra información médica
Número Telefónico
Farmacia: _______________________________________
__________________
Equipo médico (en su casa): _________________________
__________________
Diálisis: ________________________________________
__________________
CUIDO EN SU CASA
Yo me cuido en mi casa
Necesito cuido parte del tiempo en mi casa
No me puedo cuidar sola en casa
Tengo cuido a tiempo completo en mi casa
*No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted.
Cualquiera de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos,
tienen que mantenerse por lo menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de
microondas.
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NECESIDADES MEDICA Específicas – Favor de identificar todas las que aplican
Heridas que necesiten cuidado diario o más a menudo
Tipo de Herida________________________
Asistencia para cambiar bolsas de drenaje
electricidad
Asistencia para cambiar catéteres
Equipo de succión
Pompa de alimentación
Enfermera que asista con medicinas o inyecciones diarias.
Requiere asistencia para verificar insulina y azúcar en la sangre
Enfermera que asista con manipulación de intravenosa –
En este caso necesitar traer copia de receta o instrucciones
Por escrito.
Dependiente de Ventilador (estable)
Medicinas que requieran refrigeración
Equipo Médico que requiera
______CPAP_______
Atomizador /
(Nebulizer)
____
Otros:_______________________
Dependiente de Oxigeno:
___24 hr. ___De noche: ____PRN
Litros por minuto:_____________
OTRAS NECESIDADES – Favor de marcar todas la que apliquen
(Favor de asegúrese de traer los siguientes artículos con usted. *Asegúrese que su nombre esta escrito en
todos los artículos)
Anteojos o espejuelos para leer.
Audífonos para el: ________oído derecho ________para el izquierdo________ ambos
Bastón
Andador y/ o Muletas
Sillas de Ruedas
Animales Solamente entrenados de compañía
INFORMACION ADICIONAL Y/O MEDICA – Favor de marcar todos los que aplican.
Ataques (de ansiedad u otros)
Diabetes
Cardiacos (favor de especificar)
o _____Corazón: _____Angina: _____Presión Arterial_____
Cuadripléjico o Parapléjico – Favor de especificar
Alzheimer: ___Favor de especificar _____Temprana: ____Moderada: _____Avanzada
Diálisis – Favor de especificar: ______hemodiálisis: ______Peritoneal
Demencia y /o Confusión: _____Favor de especificar:________________
Problemas con el sistema Inmune: Favor de especificar:______________________.
Trastornos mentales________ Favor de especificar:_______________________________.
Encamado
No me puedo mover de la cama a la silla.
No puedo detener deseos de orinar antes de llegar al baño.
No puedo detener deseos de defecar antes de llegar al baño.
Más confusión en la noche.
Cuando estoy confundido tiendo a garatear.
**No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera de los
productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que mantenerse por lo
menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.
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MEDICAMENTOS
Favor de listar todos sus medicamentos, las dosis, nombre del médico que le proporciono la
receta y el teléfono de este.
Medicamento Dosis Nombre completo del Teléfono del médico (favor de incluir el
medico
código de área).
TRANSPORTACION REQUERIDA
Tengo (tenemos) nuestra propia transportación y podemos manejar hasta el refugio.
Tengo (tenemos) que pedir transportación de una guagua pequeña.
Tengo (tenemos) que pedir transportación en una guagua pequeña que este equipada para
levantar una silla de ruedas.
Tengo (tenemos) que pedir transportación en ambulancia y camilla.
Si usted está pidiendo transportación, favor de contestar las siguientes preguntas.
Si usted tiene silla de ruedas, Se puede usted mover al asiento en la guagua
SI
No
Si necesita una camilla, favor de explicar porque:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Favor de listar cualquier equipo del cual usted dependa y que haya que traerlo con usted como:
(oxigeno u cualquier otro).
Cuantas personas van a ir al refugio:_________ Número de personas que se van a recoger:___________
*No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera
de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que
mantenerse por lo menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.
OTRAS ALTERNATIVAS
Si su casa sostiene daños y usted no puede regresar a su esta inmediatamente, favor de darnos una lista
de sus planes y con quien usted se puede quedar una vez pase el peligro. Favor de darnos una lista de
nombres y teléfonos (incluyendo teléfonos celulares). Favor de proporcionarnos por lo menos una
persona (que no sea de la localidad) en la eventualidad el área tenga que ser evacuada.
Planes para una vez pase el peligro
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Persona de Contacto_____________________________.Numero de Teléfono (s)__________________
Persona de Contacto_____________________________ Numero de Teléfono (s)___________________
Persona de Contacto (fuera del área)_______________________Número de Teléfono(s)_____________
**No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera de los
productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que mantenerse por lo
menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.
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FIRMA
Yo confirmo que he leído, entiendo y también he recibido una copia de esta notificación
Le doy permiso a mi médico, agencia de transporte y otros, según sea necesario, que pueden proveer
atención y o dar cualquier información que sea necesaria que corresponda a mis necesidades.
Entiendo también que esta información y registro es voluntario y por este medio pido que se me registre
para la admisión al refugio de necesidades especiales.
______________________________________________________
__________________________________
Firma del solicitante o Guardián
Fecha
TO BE COMPLETED BY HIGHLANDS
COUNTY HEALTH DEPARTMENT STAFF
Meets criteria for Special Needs Shelter
Nursing Home/Assisted Living Facility
Hospital
General Shelter
Signature___________________Date__________
*No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera
de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que
mantenerse por lo menos 72 horas. No Habra Congelador, Estufa u Horno de Microondas.
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Ultima Revisión Mayo 2015
IMPORTANTE INFORMACION Y NOTIFICACION DE ENTENDIMIENTO
***Favor de mantener esta hoja para futuras como referencia para necesidades futuras. No la devuelva con la
solicitud de registro para refugio de necesidades especiales.
Entiendo que:
• Refugio de emergencia incluye refugio para necesidades especiales, disponibles para proveer protección
durante peligro inminente y debe considerarse como última medida cuando no hay otras opciones
disponibles.
• Servicios médicos y/o enfermera para mí o la persona encargada de mi cuido, en estos refugios para
necesidades espéciale es limitado
• Debido a que esto servicios son limitados y condiciones en el refugio, el nivel de servicios no va a ser igual
al que recibo en mi casa y las condiciones en el refugio pueden ser estresantes y hasta inadecuadas para
mis necesidades.
• Voy a ser responsable de proveer mis propias necesidades básicas y/o especiales. Mientras este en el
refugio.
• Las personas en el refugio se le proveerá un catre. Se le proveerá acomodo razonable para dormir. Nota:
Colchones de aire y/o sillas plegadizas como las que lleva a la playa para tomar sol, no se permitirán,
debido a espacio limitado.
• Una persona debe acompañar al paciente y estar pendiente a su cuido. Desafortunadamente, los catre no
se le pueden proveer a la persona que acompaña, ya que esto limitaría la capacidad del refugio por
persona.
• Los clientes tienen que traer sus medicamentos, todo sus suministros necesarios al igual que el equipo
médico, (incluyendo oxigeno) y otros. (Los medicamentos tienen que venir en su envase original).
• No se proveerá comida ni agua. Alguna dieta especial usted tiene que traerla. Ningún artículo sea de
dieta o comida especial tiene que ser no perecedero (que no se dañe), no puede ser mas de 72 horas. No
habrá acceso a Refrigerador, Estufa y o Microondas.
• Los Clientes o los que están al cuidado de estos, deben traer artículos de higiene personal y cambio de
ropa para por lo menos 72 horas. Favor de mantener en mente que es espacio es limitado. Asegúrese
que su nombre esta en todos los artículos que usted trae al refugio. Clientes y/o personas al cuidado de
estos son responsable de sus propios artículos se a de aseo y/u otros.
• Una vez que usted este en el refugio se le proveerá una lista de reglas que hay que seguir. Esta incluye:
No se puede fumar en el refugio o en los alrededores. Entre otros.
• No se permitirán mascotas en el refugio, favor de hacer arreglos previos para el cuido de estos.
Animales entrenados y de servicio se admitirán en el refugio y tiene que traer con usted alimento seco
para estos, que le dure por lo menos 72 horas.
• Clientes con documentos que den instrucciones de no resucitar o algún otro documento que tenga
procedimiento a seguir debidamente notariados, favor de traer copias con usted.
• Información local de emergencia va a ser transmitida atreves de una emisora de radio local (99.1 WWOJ).
• Transportación será coordinada atreves del Manejo de Emergencias del Condado Highland. Se hará todo
lo más posible por notificar a tiempo por teléfono, el día, y hora que se espera se va a recoger al cliente
para transportarlo al refugio. Si por alguna razón decido no aceptar la transportación cuando llegue el
transporte, entiendo que es posible que no habrá otra oportunidad de pedir el servicio de recogida.
• Yo entiendo que soy responsable por cualquier costo asociado a hospitalización y/u otra facilidad
incluyendo cuido y transportación médica si esta fuese necesaria.
• Necesito hacer arreglos alternos en la eventualidad que no pueda regresar a mi casa después de la
tormenta o evento atmosférico.
• Le doy permiso a los encargados de proveer cuido, agencia de transporte y/u otros necesarios para
aprobar cuido y a divulgar cualquier información que sea necesaria que responda a mis necesidades.
• Entiendo que este registro el totalmente voluntario.
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