Valoración de la independencia funcional y grado de discapacidad

Valoración de la independencia funcional
y grado de discapacidad en lesionados
medulares
tras
el
tratamiento
rehabilitador.
Ángel León Valenzuela. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Verónica Ceballos Vázquez. Médico Interno Residente de Medicina Física y
Rehabilitación.
Almudena Sánchez Domínguez. Médico especialista en Medicina Física y
Rehabilitación.
María Alarcón Manoja. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Palabras clave: lesión medular, discapacidad, independencia funcional, escalas
valoración
Keywords: spinal cord injury, disability, functional independence, assessment
scales
Resumen:
Introducción
La lesión medular (LM) se puede definir como todo proceso patológico, de
cualquier etiología, que afecta a la médula espinal.
La lesión medular, y las complicaciones a corto y largo plazo, van a provocar un
grado de discapacidad y una merma de la independencia muy importante,
dependiente fundamentalmente del nivel lesional.
La escala "Functional Independence Measure" (FIM) sirve para medir la capacidad
de independencia del paciente para realizar las actividades de la vida diaria
(AVDs). La amplitud de esta escala varía de 18 a 126 puntos de manera que
cuanto más baja sea la puntuación, peor es el nivel funcional del paciente.
Objetivos:
- Conocer los datos epidemiológicos de los pacientes con lesión medular
ingresados en la Unidad de Lesionados Medulares del H.U. Puerta del Mar (Cádiz)
en el último año.
Cuantificar el grado de discapacidad en el lesionado medular en fase de secuelas,
tras la realización del programa de Rehabilitación, mediante la escala FIM.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes
diagnosticados de Lesión Medular e ingresados en la Unidad de Lesionados
Medulares del H.U. Puerta del Mar (Cádiz) en el último año. Se realizara la
valoración de la independencia funcional y grado de discapacidad mediante la
Escala "Functional Independence Measure" (FIM) en el momento del ingreso y al
final del tratamiento rehabilitador.
Resultados: Tras el periodo de Rehabilitación se observa una mejoría de la
independencia funcional (según la escala FIM) estadísticamente significativa, tanto
en la puntuación global como en cada una de las subescalas.
Conclusión: Las claras diferencias entre pacientes tetrapléjicos y parapléjicos en la
puntuación FIM global final era un resultado esperable. Encontramos un mejor
resultado en las actividades de autocuidado, alimentación, vestirse por encima de
la cintura y transferencias, al estar conservada la función de los miembros
superiores.
Los ítems motores de la FIM parecen reflejar con consistencia el nivel de lesión y
el estado neurológico e ilustran bien el estado funcional del individuo.
Consideremos, pues la FIM como un instrumento de medida adecuado y fiable del
estado funcional del paciente con lesión medular.
Abstract:
Introduction
Spinal Cord Injury (SCI) can be defined as any disease process, from any cause,
which affects the spinal cord.
Spinal Cord Injury, and complications in the short and long term, will generate a
degree of disability and a loss of independence very important, depending primarily
on the level of injury.
The Functional Independence Measure (FIM) scale serves to measure Capacity of
Independence of the patient to Perform Activities of Daily Living (ADLs). The width
of this scale ranges from 18 to 126 points so that lower scores correspond to worse
performance status.
Objectives:
- To Understand epidemiological data of patients with Spinal Cord Injury admitted
to the Spinal Cord Injury Unit of the University/Teaching Hospital Puerta del Mar
(Cádiz) in the last year.
- To quantify the degree of disability in the injured spinal cord in phase of sequels,
after carrying out the rehabilitation program, by the FIM scale.
Methods:
A retrospective research of patients diagnosed and admitted on Spinal Cord Injury
Unit of HU Puerta del Mar (Cádiz) in the last year. The assessment of functional
independence and degree of disability scale will be carried out by FIM at the
admission and the end of the rehabilitation treatment.
Results:
After the rehabilitation program, there is a statistically significant improvement in
patient’s functional independence (according to the FIM scale), both in overall
score and each subscale.
Conclusion:
The clear differences found between quadriplegic and paraplegic patients in the
final overall FIM score was an expected result. It was found a better result in selfcare activities, food, clothing above the waist and transfers as the fore limbs
functions remain.
The motor items of the FIM consistently reflect the level of injury and neurological
status and illustrate the functional status of the individual. Therefore, we consider
the FIM as an instrument of adequate and reliable measure of functional status of
patients with spinal cord injury.
INTRODUCCIÓN
La lesión medular (LM) se
cualquier etiología que afecta
la función motora, sensitiva
derivan de ella suponen, en
funcional del individuo.
puede definir como todo proceso patológico de
a la médula espinal y puede originar alteraciones de
y autónoma. Las secuelas y complicaciones que
gran medida, un menoscabo de la independencia
En este estudio intentamos valorar la independencia funcional del lesionado
medular tras completar el programa de Rehabilitación.
MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL.
La FIM (Functional Independence Measure) es una herramienta mundialmente
aceptada como medida de discapacidad que se ha convertido en el instrumento
más ampliamente utilizado para la evaluación del estado funcional de pacientes
afectados por trastornos neurológicos. Posee validez para monitorizar los avances
en el estado funcional de los pacientes sometidos a tratamiento de rehabilitación.
Fue desarrollada como medida estandarizada de la incapacidad para progresar en
el estado funcional desde la admisión de un paciente hasta el alta. Mide la
discapacidad en términos de <> principalmente funciones motoras y tareas de
autocuidado involucradas en las actividades de la vida diaria (AVDs) teniendo
menos en cuenta los déficits cognitivos del paciente.
La escala evalúa o se enfoca en áreas prioritarias como el aspecto motor y
cognitivo con el fin de planificar la rehabilitación, a su vez permite reconocer y
comparar la eficiencia y eficacia, de un tratamiento.
Valora 18 actividades que se agrupan en 2 dimensiones, 13 ítems motores y 5
ítems cognitivos. Estos 18 ítems se agrupan en 6 bloques que evalúan: cuidados
personales, control de esfínteres, transferencias, locomoción, comunicación y
conciencia del mundo exterior. Incluye 7 niveles que van desde la dependencia
completa hasta la independencia. La puntuación final puede oscilar entre 18
puntos (dependencia total) a 126 puntos (independencia completa).
Las áreas en las cuales se basa la FIM, permiten valorar el aspecto motor, visto
desde:
La parte motora como la alimentación, el cuidado personal, el baño, vitales para el
desarrollo funcional en las actividades diarias.
Tanto el vestido superior como el vestido inferior, indican las habilidades que
puedan tener las diferentes extremidades, y establecer el segmento en que se
enfocará el tratamiento.
El aseo perineal, valorará que tan minucioso o cuidadoso sea el paciente respecto
a su aseo. El control de esfínter tanto vesical como intestinal, refleja los cuidados
que debe tenerse con el paciente a la hora de realizar el tratamiento.
Las transferencias son importantes ya que en ocasiones es necesario o básico
encontrarse en algún lugar como el baño y satisfacer sus necesidades fisiológicas
inmediatas, o tan sencillo como la transferencia de la cama a la silla o tan
cotidiano como la transferencia del baño a la ducha.
La escala también evalúa la deambulación, que permite ver si el paciente tiene
alguna deficiencia al movilizarse en la actividad de la marcha o en el manejo de la
silla de ruedas, también al subir o bajar escaleras.
Debe tenerse en cuenta que estas actividades motoras también requieren el
aspecto cognitivo como base para su ejecución, como por ejemplo, la memoria.
Por otra parte, el "Functional Independence Measure" (FIM) cognitivo que evalúa
la comprensión, la expresión, la interacción social, la resolución de problemas y la
memoria, permite identificar los factores que el paciente tiene a su favor tanto para
una rehabilitación como para su desempeño autónomo en el hogar.
Tabla 1: Escala, subescalas, ítems y puntaje del FIM
Valoración de la puntuación:
INDEPENDENCIA: no precisa ayuda de otra persona.
7: Independencia completa, todas las habilidades requeridas, el paciente es capaz
de realizarlas, con seguridad, sin modificación en la conducta, sin ayuda técnica y
en un tiempo adecuado.
6: Independencia modificada, la actividad requiere una ayuda técnica, requiere
excesivo tiempo o existe algún peligro al realizarla.
DEPENDENCIA: el sujeto requiere a otra persona para supervisión o asistencia
para realizar la actividad. Requiere a una persona para el cuidado.
5: Supervisión para la realización o dando órdenes sin contacto físico, la ayuda da
o coloca las ayudas técnicas.
4: Ayuda con contacto físico mínimo, el sujeto realiza al menos el 75% del
esfuerzo.
3: Asistencia media, el sujeto realiza entre el 50 y el 75% del esfuerzo.
DEPENDENCIA COMPLETA: El sujeto realiza menos del 50% del esfuerzo,
máxima o completa ayuda es requerida o la actividad no sería realizada.
2: Máxima asistencia, el sujeto realiza entre el 25 y el 50% del esfuerzo.
1:
Ayuda
total,
realiza
menos
del
25%
del
Tabla 2: Niveles de independencia FIM
Tabla 3: Resultados funcionales esperados por nivel en paraplejía
esfuerzo.
Tabla 4: Resultados funcionales esperados por nivel en tetraplejía
OBJETIVOS:
El objetivo principal sería cuantificar el grado de discapacidad en el lesionado
medular en fase de secuelas, tras la realización del programa de Rehabilitación,
mediante la escala "Functional Independence Measure" (FIM).
Otro objetivo es conocer los datos epidemiológicos de los pacientes con lesión
medular que recibieron tratamiento rehabilitador en nuestro servicio.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo cuya muestra incluye 27 pacientes
diagnosticados de Lesión Medular aguda de cualquier etiología que requirieron
ingreso en nuestra unidad durante el año 2010. Se desestimaron los pacientes con
lesión medular en fase de secuelas, que reingresan para la realización de
controles anuales de vejiga neurógena o para otros procesos (intervención de
ulceras por presión, infecciones urinarias, etc.).
Las variables recogidas son: edad, sexo, etiología, tipo de lesión según escala
ASIA, nivel lesional al momento del alta y puntuación del estado funcional a través
de la escala "Functional Independence Measure" (FIM) (con sus distintas
subescalas) al ingreso y al alta del tratamiento rehabilitador.
Finalmente se analiza estadísticamente con el programa PASW Statistic 18.0.
RESULTADOS:
La muestra estaba constituida mayoritariamente por individuos de sexo masculino
(70,4%), con edades comprendidas entre 17 y 77 años (x= 41, DE= 18,06), siendo
los más afectados los individuos pertenecientes al grupo etario comprendido entre
los 25-50 años. Las causas más frecuentes fueron los traumatismos (66,7%),
seguidos de procesos de etiología médica (29,6%) y congénita (3,7%).
Respecto al carácter completo o incompleto de la lesión, así como el nivel lesional
determinados por la Clasificación ASIA resultaron discretamente más frecuentes
las lesiones incompletas (59,2%) en sus diferentes modalidades: 2 pacientes
presentaron LM tipo B (7,4%), 8 pacientes LM tipo C (29,6%) y 6 pacientes LM tipo
D (22,2%). En cuanto al nivel lesional, las lesiones medulares cervicales fueron las
más frecuentes (44,4%), seguidas en orden decreciente de las dorsales altas
(29,6%), dorsales bajas (14,8%), lumbares bajas-sacras (7,4%) y por último las
lumbares altas (3,7%).
En los resultados obtenidos tras el análisis estadístico observamos una mejoría en
el 100% de los pacientes, tanto en el resultado global como en cada una de las
subescalas, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (ver tabla en
ANEXO).
RESULTADOS EN LA PUNTUACIÓN GLOBAL:
En la valoración global se obtiene una media inicial de 56,07 puntos, pasando tras
el tratamiento rehabilitador a 90,06, siendo esta diferencia clínica y
estadísticamente significativa (p= 0,000).
Si desglosamos la puntuación global según el tipo de lesión medular (Completa o
Incompleta) se obtiene una mejoría estadísticamente significativa en ambos
grupos, siendo más patente en el de lesionados incompletos.
Si analizamos los resultados globales según el tipo y nivel lesional (cervical, dorsal
o lumbar) también se observa una mejoría estadísticamente significativa en todos
los niveles.
En pacientes tetrapléjicos se obtiene una puntuación "Functional Independence
Measure" (FIM) global final media de 83,08 puntos, mientras que en parapléjicos
se obtiene una puntuación de 103,5, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa.
Así mismo cabe destacar, como era de esperar, que los resultados globales son
mejores en los lesionados medulares de niveles dorsales y lumbares y en los que
tienen tipo C o D.
RESULTADOS EN LA PUNTUACIÓN DE LAS SUBESCALAS:
Si analizamos cada una de las subescalas de la "Functional Independence
Measure" (FIM) observamos una mejor puntuación en todas ellas, particularmente
en los ítems relativos a los autocuidados, transferencias, locomoción y control
esfinteriano. En el resto de los ítems (comunicación, psicosocial y cognitivo) no se
observa una mejoría tan significativa por no tener asociadas patologías de la
esfera cognitivo-conductual.
Hay que tener en cuenta que la comunicación puede verse afectada inicialmente
en paciente que requieren traqueostomía en la fase aguda, recuperándose tras la
retirada de la misma.
CONCLUSIONES:
La lesión medular ha sido considerada como una de las discapacidades más
trágicas que le puede suceder a una persona y conlleva una gran repercusión
médica, social y económica.
Del estudio presentado podemos extraer el biotipo del paciente que presenta una
lesión medular aguda, atendido en nuestra Unidad de lesionados medulares, que
sería un paciente varón de unos 41 años, que sufre una lesión medular de origen
traumático, incompleta y de nivel cervical.
Tras el periodo de Rehabilitación se observa una mejoría de la independencia
funcional (según la escala FIM) estadísticamente significativa, tanto en la
puntuación global como en cada una de las subescalas.
Las claras diferencias entre pacientes tetrapléjicos y parapléjicos en la puntuación
"Functional Independence Measure" (FIM) global final era un resultado esperable.
Encontramos un mejor resultado en las actividades de autocuidado, alimentación,
vestirse por encima de la cintura y transferencias, al estar conservada la función
de los miembros superiores.
Los ítems motores de la FIM parecen reflejar con consistencia el nivel de lesión y
el estado neurológico e ilustran bien el estado funcional del individuo.
Consideremos, pues la "Functional Independence Measure" (FIM) como un
instrumento de medida adecuado y fiable del estado funcional del paciente con
lesión medular.
ANEXOS:
Anexo 1: Tabla de FIM + FAM
Links de interés:
http://www.tbims.org/combi/FIM/index.html
http://www.asia-spinalinjury.org/
http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf
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