Completar las líneas de puntos con los datos

PLANILLA DE INSCRIPCION
Completar las líneas de puntos con los datos correspondientes en letra mayúscula.
Todos los campos son obligatorios.
Fecha: ______/______/______
DATOS PERSONALES:
Apellido y Nombres:…………………………………………………………………………………………………
DNI/PAS Nº: ………………………………………………………………………………………………….………..
Género:
M
F
Otro
Estado Civil: …………………………………………………………….
Tiene Hijos? Si
No
Cuántos: ………………..
DATOS DE NACIMIENTOI
Fecha de Nacimiento: ……../……../………..…
Localidad:………………………………………………….……………………………………..…………...……..
Provincia:……………………………………………………….……………………………………….………………
País:………………………………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad:…………………………………………....………………………….………...…………………..
DATOS DE SU DOMICILIO DE PROCEDENCIA
Calle:…………………………………………………………………….……Nº……………..
Piso: …..…… Dpto.: …..…… Localidad:…………………………………………………………………………
Código Postal:…………… Provincia:……………….………………País…………………………………………
DATOS DE SU DOMICILIO ACTUAL (No completar si coincide con el de procedencia)I
Calle:…………………………………………………………………….……Nº…………….
Piso: …..…… Dpto.: …..…… Localidad:……………………………………………………………………
Código Postal:……………… Provincia:…………………………………………………………………………
DATOS PARA COMUNICARNOS CON USTED
Tel:…(…………)……………………………………......................
Cel:…(…………)…………………………………………………………………
E-mail:……………………………………………………………………………
DATOS DE INTERES
¿Tiene alguna discapacidad?
SI
NO
¿Cuál?............................................................................................
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PLANILLA DE INSCRIPCION
DATOS DE LA CARRERA
Curso de Ingreso Sede:
Villa María
Córdoba
Villa del Rosario
EXIMICIÓN DEL CURSO DE INGRESO (todas las carreras excepto Medicina)
Solicite el formulario de eximición si responde afirmativamente a alguna de las siguientes
preguntas:
¿Aprobó alguna materia del Curso de ingreso (UNVM) ciclo lectivo 2015 y/o 2016?
SI
NO
¿Tiene Título universitario o terciario; cuatro (4) materias o más aprobadas de una carrera
universitaria o de nivel terciario; o curso de ingreso universitario aprobado (2015-2016)?
SI
NO
Marque con una X la carrera elegida
CARRERAS
Contador Público
Lic. en Administración
Lic. en Ambiente y Energías Renovables
Lic. Ciencia Política
Lic. en Composición Musical con orientación en Música Popular
Lic. en Comunicación Social
Lic. en Desarrollo Local-Regional
Lic. en Diseño y Producción Audiovisual
Lic. en Economía
Lic. en Lengua y Literatura
Lic. en Sociología
Lic. en Terapia Ocupacional
Lic. en Trabajo Social
Profesorado en Lengua Inglesa
Profesorado en Lengua y Literatura
Profesorado en Matemática
Medicina
Medicina Veterinaria
Tecnicatura Universitaria en Administración
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PLANILLA DE INSCRIPCION
ESTUDIOS SECUNDARIOSI
Año de Egreso: ……………
Título secundario obtenido: …...................................................................................
Institución donde cursó: ………….................................................................................
Ciclo Orientado: ...........................................................
Tipo de Colegio Secundario: Público
Privado
País: ........................................... Provincia: ........................................................
Localidad: ………………………………….….…………….…… Código Postal: ……………………
Adeuda Materias: SI
No
Si Adeuda, ¿Cuántas? ...................
Relación de la Orientación Secundaria con la Carrera Elegida: Total
Parcial
Ninguna
ESTUDIOS SUPERIORES (Responda sólo si realizó estudios)
Carrera: ..................................................................................................
Institución: ..............................................................................................
Facultad/Instituto: .....................................................................................
Año de Ingreso: ............. Año de Egreso: ............. Continúa? ............
Cantidad de Materias Aprobadas: ..............
Título Obtenido: …………………...........................................................................
Relación con carrera elegida: Total
Parcial
Ninguna
DATOS SOCIOECONOMICOS
Trabaja: Si
No
Responda sólo si trabaja
Cantidad de horas semanales que trabaja: …………….
Tiene más de una fuente de ingreso: Si
No
Brinde los datos de la actividad que origina mayores ingresos:
Rama de actividad económica: Nº:…………….
1. Agricul., Ganad. y Minería
2. Industria y Construcción
3. Comercio
4. Enseñanza
5. Entes civiles del Estado
Detalle de la tarea que realiza:
Categoría ocupacional: Nº: ……….
6. Fuerzas Armadas y de Seg.
7. Ejercicio Prof. Liberal
8. Servicios Pub. y Priv. Partic.
9. Inst. Deportivas y afines
10. Artes en gral. y act. afines
1.
2.
3.
4.
5.
Obrero
Artesano o técnico
Capataz o encargado
Empleado
Jefe
11. Medios de Comunicac.
12. Ocupaciones Varias
13. Rentista
6. Gerente, Director o Alto Jefe
7. Independiente. s/personal a cargo
8. Dueño con hasta 5 (cinco) empleados
9. Dueño con .......empleados
Relación de la Actividad laboral con la Carrera Elegida: Total
Parcial
Ninguna
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PLANILLA DE INSCRIPCION
DATOS FAMILIARES
¿Su padre vive? Si
No
No sé
¿Su madre vive? Si
No
No sé
Nivel Educacional alcanzado por: Padre: ....................... Madre: ………………..............
1. No hizo estudios
2. Escuela Prim. incompleta
3. Escuela Prim. completa
4. Secundario incompleto
5. Secundario completo
6. Superior No Univ. incompleto
7. Superior No Univ. completo
8. Universitario incompleto
9. Universitario completo
Condición laboral de los padres:
Padre Nº: ...........
1. Trabaja
2. No trabaja (desocupado)
3. Jubil./Pensionado y Trabaja
Madre Nº: ...........
4. Jubil./Pens. y no trabaja
5. Ama de Casa
6. Rentista
Rama de actividad económica desarrollada por los padres:
Padre Nº: ...........
1. Agricul., Ganad. y Minería
2. Industria y Construcción
3. Comercio
4. Enseñanza
5. Entes civiles del Estado
Madre Nº: ...........
6. Fuerzas Armadas y de Seg.
7. Ejercicio Prof. Liberal
8. Servicios Pub. y Priv. Partic.
9. Inst. Deportivas y afines
10. Artes en gral. y act. afines
11. Medios de Comunicac.
12. Ocupaciones Varias
13. Rentista
Detalle de la tarea que realiza:
Padre: ….............................................................................................................
Madre: ..............................................................................................................
Categoría ocupacional:
Padre Nº: ...........
1. Obrero
2. Artesano o técnico
3. Capataz o encargado
4. Empleado
5. Jefe
Madre Nº: ...........
6. Gerente, Director o Alto Jefe
7. Independiente. s/personal a cargo
8. Dueño con hasta 5 (cinco) empleados
9. Dueño con .......empleados
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