El aspecto psicológico de la dismenorrea

Ginecol Obstet Mex 2013;81:494-497
Hace 55 años
El aspecto psicológico de la dismenorrea
Hubert Ph. De Kanter
L
a íntima relación que existe entre los problemas
ginecológicos y los desequilibrios psicológicos
hace que el ginecoobstetra tenga que afrontar
la resolución de problemas psicosomáticos con relativa
frecuencia. Aunque en casi todos los problemas ginecológicos encontramos fases psicológicas, en la dismenorrea es
donde es más obvio y donde esta relación es más íntima.
Las enfermas buscan el consejo, más bien del ginecólogo
o del médico en general que el del psiquiatra y, aún más,
son renuentes a aceptar que este último sea el que se
avoque al problema.
Trataré de limitarme al aspecto psicológico de la dismenorrea y únicamente a lo que como ginecólogos o médicos
generales podemos afrontar. No niego que en muchos casos
nos será útil la ayuda del psiquiatra, pero en la mayoría
de los casos nos atenemos a nuestros recursos y logramos
por medio de ellos un porcentaje considerable de curas.
La dismenorrea es más bien un síntoma que una entidad patológica, y en su etiología podemos encontrar los
más diversos factores. La dismenorrea se define como la
“menstruación difícil o dolorosa”; es decir, se comprende
toda la amplitud del problema.
Desde la época de Wirchow, en que todo padecimiento
se atribuía a alguna patología celular, hasta la fecha, en
que la opinión es que siempre hay un factor psicológico,
ha pasado por toda la gama de teorías etiológicas.
Reproducido de: Kanter H. El aspecto de la dismenorrea. Ginecol
Obstet Mex 1958;XIII:140-145.
www.femecog.org.mx
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Dividimos la dismenorrea en: primaria (idiopática, intrínseca o esencial en la que los síntomas no son debidos
a algún padecimiento somático) y secundaria (adquirida
o extrínseca si hay un factor orgánico que la cause). Muchas veces es difícil definir si estamos ante una u otra, y
aunque algunos autores opinan que el dolor es más sordo y
permanente en las secundarias y más agudo y breve en las
primarias, en la práctica es difícil ser específico y definir
ante cuál nos encontramos. Llama la atención cómo los
médicos que no piensan en términos de Medicina Psicosomática le dan una explicación somática a todo, y en ellos
la dismenorrea secundaria predomina en su clientela sobre
la primaria. Igual se puede decir de aquellos de nosotros
que estamos convencidos del papel que juega la mente en
los problemas ginecológicos; nosotros vemos en nuestra
clientela muchos más casos de dismenorrea primaria que
de secundaria. Algunas veces el dolor menstrual se debe a
una lesión somática franca, tal como: congestión pélvica,
obstrucción del canal cervical, hipoplasia uterina, edema,
congestión, vasoconstricción, fragilidad tisular, fibrinólisis
e hipersensibilidad e hiperirritabilidad de la musculatura
uterina. También hay muchas mujeres que no padecen de
dismenorrea, aún cuando tienen las lesiones somáticas que
en otras producen este síndrome. En general, las mujeres
que padecen dismenorreas son normales, gozan de buena
salud, y en su ciclo menstrual ovulan y tienen un equilibrio
hormonal adecuado.
Entre las estadísticas que mencionan los distintos
autores, la dismenorrea se presenta en 10 a 64% de las
pacientes de la consulta ginecológica. No creo que las
cifras extremas sean las correctas, pero es muy difícil
especificar cuáles sí lo son. Golub, en un estudio de 6,000
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El aspecto psicológico de la dismenorrea
alumnas de High School en Estados Unidos, encontró
que 40% de ellas padecían dismenorrea. Después de un
año, al volver a tomar la estadística, era sensiblemente
semejante, pero 20% de las que se quejaban de dismenorrea ya no la tenían, y aproximadamente el mismo
número de alumnas que al principio no se quejaban de
dolores menstruales, al fin del año sí los tenían. Lo que
nos viene a demostrar lo variable que puede ser el síntoma. Algunos autores opinan que es más frecuente hoy
que antes, atribuyéndolo a que mayor número de actividades domésticas se hacen por medio de instrumentos
mecanizados y las mujeres tienen más tiempo para las
consideraciones introspectivas. Mi parecer es contrario.
La mujer moderna tiende a competir con el hombre, y
la dismenorrea sería una desventaja en esta lucha. La
mujer que sufre y se queja ya no obtiene la simpatía del
elemento masculino como antes, y al contrario, pierde
en popularidad. Como es un síntoma francamente subjetivo, hay una variedad enorme en la intensidad con que
se manifiesta. Haman es de la opinión que las mujeres
que padecen de dismenorrea tienen un umbral bajo de
tolerancia al dolor. Es posible que todas las mujeres tengan síntomas menstruales, pero únicamente aquellas que
tienen un umbral bajo, se quejan de él. Hay mujeres que
toleran espasmos uterinos muy intensos sin pedir ayuda
médica y otras que consideran que deben recluirse en la
cama ante molestias aparentemente pequeñas. Como se
comprende, es muy difícil especificar el porcentaje de
pacientes que sufren este síntoma.
Sobre la etiología de la dismenorrea primaria, diremos
que rara vez logramos llegar hasta las profundidades del
psicoanálisis, pero hay ciertas características psicológicas
que tienen estas enfermas en común. La mayoría de las
pacientes son hijas de mujeres que también han padecido
dismenorrea, de la clase acomodada, consentidas, con
pocas defensas, y más o menos emotivas. Se empieza a
presentar cuando la joven adquiere conciencia de su sexo, y
aumenta gradualmente hasta llegar a mayor auge, de los 18
a los 20 años. Varía con el estado emocional, aumentando
durante los conflictos y disminuyendo cuando se le halaga. Frustraciones y dificultades familiares, sobre todo las
que le acentúan su inseguridad y sentido de inferioridad,
tienden a hacer el dolor más intenso. Frecuentemente hay
historia de enfermedades psicosomáticas en sus familiares, tales como colitis espasmódica, hipertensión, úlcera
gástrica, etc.
ISSN-0300-9041 Volumen 81, núm. 8, agosto 2013
De Kanter H
Miller asevera que toda mujer que se queja de dolor,
debe aceptar que lo tiene, la dificultad estriba principalmente en juzgar la intensidad de éste. El diagnóstico de
dismenorrea es sencillo, pero es difícil definir si nos encontramos ante un caso funcional o uno orgánico. Es de
importancia primordial llegar al diagnóstico de dismenorrea primaria, por deducciones y conclusiones específicas
y no por eliminación, ya que este último sistema, además
de ser muy laborioso deja en la enferma la impresión de
que dudamos en nuestras aseveraciones. Las características
mencionadas y, sobre todo, si en el interrogatorio hay datos de choques psicológicos entre la madre y la paciente,
o entre ésta y el padre o algún otro familiar, o historia de
divorcio, suicidio o muerte accidental de algún familiar íntimo, o en fin, problemas psicológicos enfocables al sexo,
nos deben hacer concluir que se trata de una dismenorrea
funcional. La menarquia, con su gama de problemas, y la
falta de educación sexual, también son frecuentes en la
historia y nos sirven para el diagnóstico.
El tratamiento debería ser realizado por psicoterapeutas,
con psicoanálisis. Pero por diversas razones la psicoterapia
profunda sería completamente imposible. En primer lugar,
no habría suficientes psicoanalistas, aunque el número de
ellos se multiplicara gradualmente. En segundo, el costo
de un tratamiento de éstos sería tan extremadamente caro
que pocas enfermas podrían costearlo. Finalmente, el
tiempo que se consumiría para lograr el alivio haría que la
mayoría de las pacientes se desesperara antes de lograrlo.
Creo que dentro de la psicoterapia debería haber métodos
más agresivos, donde hubiera esperanza de solucionar los
problemas en menor tiempo.
El problema lo deben afrontar los médicos generales
y los ginecólogos, utilizando los distintos métodos de
psicoterapia menor que están al alcance de ellos y dejar
únicamente ciertos casos para el psicoanalista. Hago un
llamado formal a los ginecólogos para que no sólo estudien los métodos de psicoterapia menor, sino para que
también dediquen su atención a la psicoterapia profunda,
aunque sólo fuere para saber sus limitaciones y no intentar
métodos de tratamiento que están fuera de nuestro alcance. La psicoterapia menor tiene la ventaja que es menos
prolongada, complicada y, en muchos casos, aunque no
lleguemos a la base del problema lograremos curaciones
suficientemente satisfactorias para que la paciente pueda
llevar una vida normal, controlando sus molestias con
analgésicos y antiespasmódicos ligeros.
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Vol. XII
Ginecología y Obstetricia de méxico
El interrogatorio de la paciente con dismenorrea es
de importancia máxima para el tratamiento. Por medio
de él, llegamos muchas veces a reconocer las causas que
producen tensiones en las enfermas. Basta muchas veces
insinuar problemas, para que la enferma, de motu proprio,
confiese que le molesta, y quizá sea el origen psicológico
de su mal. El médico general y el ginecólogo tienen la gran
ventaja sobre el psiquiatra que la enferma opone menores
resistencias, porque no teme que su actitud sea utilizada,
catalogada y analizada en problemas psíquicos, sino como
posible orientación para la corrección de un padecimiento
orgánico. Aprovechando los indicios que nos pueda dar,
podemos muchas veces llegar a obtener datos que nos
sirvan como base para fundar en ellos nuestro tratamiento.
Hay muchas enfermas que descubren cuál es su espina
irritable y, por medio de la solución de ese problema,
desaparece o cuando menos disminuye la dismenorrea. No
obstante, habría una recidiva si se vuelve a presentar una
situación tensional semejante. Conviene que se investigue
con la paciente cuál es su sentir sobre la menstruación, si
simplemente representa una molestia, si la considera un
problema verdadero, o si llega a ser una enfermedad que le
preocupa, aún durante las épocas de su ciclo que no están
en relación con ella. La menstruación puede darle a las
pacientes un complejo de inferioridad semejante al que
tiene una mujer con algún defecto físico, sobre todo si le
causa trastornos en su vida normal. Hay algunas pacientes
que durante el interrogatorio dejarán vislumbrar su deseo de
no ser mujer, o cuando menos su oposición a la maternidad.
Aquellas mujeres que escucharon de sus madres las quejas
sobre la menstruación también las tendrán más difíciles y
dolorosas. Muchas veces se pueden disminuir los síntomas
de estas pacientes con una discusión sana y abierta sobre
la fisiología sexual femenina. Vale la pena dedicar cierto
tiempo para escuchar la opinión de las pacientes acerca de
la etiología que ellas le dan a su problema, y muchas veces
nos encontramos que ellas ya se han hecho el diagnóstico
correcto y que la confesión traerá la descarga emotiva
necesaria para lograr una cura más o menos aceptable.
Un examen minucioso de la paciente es otro método
de psicoterapia menor que nos da excelentes resultados
en la dismenorrea. Una conclusión basada en los datos
recabados llevará más fuerza y el tratamiento que sobre
él se funde, tendrá mejores posibilidades de éxito. En
ocasiones, nos encontramos con factores somáticos donde
sólo esperábamos un problema psicológico. Es indiscutible
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Marzo-Abril, 1957
que la eliminación de éstos, en muchos casos produce
el alivio de los síntomas, y aun cuando los síntomas no
son debidos a la lesión somática, el tratamiento corregirá
muchas veces la dismenorrea. Muchos de los dolores
del bajo vientre y de la región sacra se eliminan con el
tratamiento de una cervicitis. Durante el examen también
podemos recabar datos que nos hagan remitir a la paciente
con el psicoterapeuta; la enferma aceptará el psicoanálisis
con mejor voluntad si el examen la ha convencido que no
hemos encontrado factor patológico somático.
Sobre cuál tratamiento debemos de seguir, también
hay varios factores que son importantes a considerar.
No debemos acentuar la atención de la paciente acerca
de sus órganos genitales, cuando los síntomas se deben
exactamente a una sobreconcentración por parte de ella
a su problema sexual, ni debemos tratar su caso superficialmente si se debe a un complejo de inferioridad. El
tratamiento quirúrgico muchas veces, por el mismo impacto psicológico que produce sobre la paciente, puede
dar resultados sorprendentes.
La intervención quirúrgica al cortar, no sólo cortaría
en el sentido somático, sino también en el psíquico de la
paciente, ya que la extirpación de un fibroma, dentro de
la mente de la paciente fácilmente equivale a la eliminación del problema psíquico que traería la dismenorrea.
Tenemos que recordar que la intervención quirúrgica no
siempre resuelve el problema, ya que la paciente que tiene
problemas psíquicos, al eliminársele el dolor de la matriz
puede externar su problema en distinta forma.
Si las depresiones emotivas son debidas a baja en el
nivel hormonal, podemos por medio de este método sustitutivo mejorar las actitudes de la paciente. Además, el
tratamiento hormonal, por vía parenteral nos da mayores
oportunidades para poder interrogarla y hacer observaciones que nos pudieran orientar acerca de la etiología
emotiva. También es importante, desde el punto de vista
psicológico, elevar el nivel nutritivo de las enfermas.
Las mujeres dismenorreicas pertenecen, generalmente, a
la clase acomodada, y aunque económicamente pueden
alimentarse de manera adecuada, por razones diversas,
como las dietas para adelgazar, gustos alimenticios, etc.,
nos encontramos con gran frecuencia que carecen de una
dieta equilibrada. El tratamiento mismo, en ocasiones, hace
que la enferma canalice, compense o digiera sus problemas
psíquicos y sin que lo realicemos, también solucionamos
el problema psíquico.
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El aspecto psicológico de la dismenorrea
Es un factor muy importante en el tratamiento de la
paciente, la confianza que ella tenga en su médico, ya sea
que esta confianza sea directa por experiencia anterior,
o indirecta por la recomendación que la ha llevado a la
consulta. Se puede aprovechar este método de psicoterapia menor para alentar a la paciente, para eliminar en ella
falsos conceptos y, muchas veces, para establecer nuevas
ideas sobre problemas que pueden tener influencia en la
dismenorrea. El asegurarle que no necesariamente debe
tener dolor durante la menstruación porque su madre lo
tuvo, o que la vida más higiénica de la actualidad hace
que sea menos probable la dismenorrea, sobre todo si ésta
va respaldada por la confianza de la paciente al médico,
puede tener resultados excelentes.
El médico debe hacer un esfuerzo por comprender a la
enferma y no criticarla cuando mencione haber cometido
una falta. En las confesiones de las pacientes se encuentran
datos importantísimos de sentimientos de culpa, algunos
de ellos con justificación, pero también muchos que no
tienen importancia, más que para ella. El hecho de que
conserve remordimientos porque en alguna ocasión se
haya masturbado, puede ser la causa de su dismenorrea,
y es posible que cuando le hayamos informado sobre lo
común de este incidente y no la castigamos por ello, sino
que lo consideramos como algo muy natural, es probable
que sus espasmos uterinos desaparezcan.
No debemos olvidar que una de las razones por las
cuales sobrevienen los síntomas psicológicos es porque la
paciente se siente menospreciada, y que si le damos nuestra
atención completa, sentirá que su importancia aumenta y
se neutraliza su problema.
En ocasiones deberemos conquistar su confianza utilizando métodos paliativos para poder demostrarle que
hay resultados, aunque nuestros tratamientos definitivos
no logren curarla hasta mucho más tarde.
Hay varios peligros en este método de psicoterapia
menor: en primer lugar, no es fácil convencer a la paciente de algo que ella considera como ya establecido, y es
más fácil que caiga la reputación del médico, a que ella
acepte cambiar de manera de pensar. En segundo lugar,
no nos podemos salir mucho de la verdad absoluta. No
es conveniente asegurarle que con tres inyecciones de x
substancia se va a curar, si sabemos que las probabilidades
son otras. Esto llevaría no sólo al fracaso psicológico de
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este tratamiento sino al médico también, y en algunos
casos la paciente perdería la confianza que pudiera tener
a la medicina en general. El engaño a la enferma, aunque
de momento no pudiera dar resultados alentadores, es
demasiado peligroso como para poder recomendarse.
Si la enferma descubre el truco, será mucho más difícil
de manejar posteriormente, y en la mayoría de los casos
reaparecerían los síntomas, y en algunas ocasiones éstos
estarían acentuados.
Creo que vale la pena mencionar, como otro método
de psicoterapia menor, el cambio de medio ambiente. Sabemos que la dismenorrea primaria es debida a conflictos
psicológicos. No cabe duda que el cambio del medio
ambiente eliminaría muchas de las espinas irritativas que
contribuyen al problema. Antiguamente, las curas de reposo eran más populares que hoy en día y quizá debamos
volver a aceptar este método en nuestro armentarium terapéutico. Estar alejada de los conflictos que se manifiestan
por el espasmo uterino, puede contribuir a un ajuste por
parte de la paciente con el resultado benéfico. Antes se
recomendaba “que se casaran” o que “tuvieran un hijo”
como uno de los métodos más efectivos para combatir la
dismenorrea. No cabe duda que con el matrimonio o con
el embarazo habría cambios en el medio ambiente, y el
hecho que daba resultado en cierto número de casos viene
a confirmar nuestra suposición. Orientando a la enferma
hacia nuevos intereses, sugiriéndole algún trabajo social,
o algún “hobby” en el que pueda interesarse, mejorarían
también sus posibilidades de alivio. Los ejercicios, en
general, mejoran no sólo las condiciones somáticas, sino
el ánimo de las pacientes y, en muchas, la dismenorrea
pierde su importancia.
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