Consejos sanitarios para los niños que realizan viajes internacionales

Capítulo 168 Consejos sanitarios para los niños que realizan viajes internacionales & e168-1
PREPARACIÓN GENERAL DEL VIAJE
Los padres de los niños que van a viajar deben consultar con el
médico al menos 4-6 semanas antes de la partida para obtener una
valoración realista de los riesgos para la salud, un calendario de
vacunaciones y una lista de fármacos e instrucciones para tratar
una enfermedad durante el viaje.
Seguro sanitario
Hay que aconsejar a los padres que averigüen en sus compañías
aseguradoras si su plan de salud cubre la asistencia sanitaria internacional. En caso de ser así, los padres deben preguntar sobre la
necesidad de autorización previa para recibir tratamiento médico,
el nivel de copago exigido y si está cubierta la evacuación médica de
urgencia. Existe un seguro de viaje que cubre la evacuación médica
de urgencia y los costes de la asistencia sanitaria local ofertado por
varios proveedores a precios razonables, y los padres deben conocer
esta opción.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Enfermedad médica subyacente
Debe preguntarse a los padres del niño que va viajar si éste presenta
actualmente algún problema de salud o ha tenido alguno en el
pasado que haya precisado valoración médica o medicación. Los
padres de los niños con enfermedades deben llevar con ellos un
breve historial clínico y un suministro suficiente de los fármacos
prescritos para los niños, y han de asegurarse de que los botes están
claramente identificados. Para los niños que necesitan atención por
especialistas, puede consultarse un directorio internacional para esa
especialidad. Un directorio de los médicos del mundo que hablan
inglés y que reúnen determinados requisitos está disponible en
la International Association for Medical Assistance to Travelers
(www.iamat.org/index.cfm). Si se necesita atención médica urgentemente cuando se está en el extranjero, las fuentes de información
incluyen la embajada o el consulado norteamericano, los directores
de hotel, los agentes de viajes que ofrecen sus servicios a turistas
extranjeros y los hospitales de misioneros.
Los niños con enfermedades crónicas cardiopulmonares, diabetes, alergias y problemas gastrointestinales (GI), especialmente diarrea asociada a malabsorción o enfermedad inflamatoria intestinal,
tienen un riesgo especial de problemas sanitarios cuando viajan. Los
niños con alergias alimentarias graves deberían llevar un suministro
de epinefrina autoinyectable. Los pacientes con diabetes tipo 1 o
hemofilia deben llevar las reservas adecuadas de agujas estériles,
jeringas y algodones desinfectantes. Se deben hacer preparativos especiales en los pacientes con trastornos hemorrágicos, los sometidos a tratamiento anticoagulante y los que necesitan hemodiálisis.
Se deben evitar los productos biológicos, como los concentrados de
factores de coagulación o inmunoglobulinas, si son fabricados en el
extranjero. Es muy recomendable en todos los niños un botiquín de
viaje con fármacos de prescripción y de venta sin receta, como paracetamol, un antihistamínico, sobres de solución de rehidratación oral,
pomada antibiótica, vendas, repelente de insectos y bronceador con
filtro solar.
Seguridad
Las causas principales de incapacidad grave, hospitalización y fallecimiento durante los viajes son las lesiones y los accidentes de tráfico. Se debe insistir en el uso de los cinturones de seguridad por los
niños, que deben sentarse en los asientos traseros, así como en el
empleo de vehículos de mayor tamaño y en las diferencias en los patrones del tráfico. Siempre que sea posible, deben llevarse los asientos de seguridad para niños durante el viaje. A los viajeros que van a
zonas alejadas se les debe advertir de los riesgos de animales venenosos, porque las mordeduras de serpiente y escorpión pueden ser
mortales en los lactantes. Las quemaduras solares son también un
riesgo importante cuando se viaja y debe promoverse que se aplique
crema solar de modo vigilante a los niños. La mayor parte de las
enfermedades que aparecen en los niños que viajan se relaciona con
riesgos que pueden modificarse con consejos adecuados y la supervisión de los padres.
Precauciones sobre enfermedades infecciosas
Los riesgos de enfermedades infecciosas en los niños que viajan
pueden dividirse en cuatro categorías: los de transmisión alimentaria, los de transmisión por insectos, los de contacto con una persona
infectada, por agujas o por exposición a sangre, y los de contacto
con animales o ambientes infectados.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA La ingestión de alimentos o agua contaminados hace que la diarrea sea el problema
de salud más frecuente entre los viajeros internacionales. Entre las
infecciones bacterianas y protozoarias que pueden contraer los niños por agua contaminada figuran la shigelosis y la salmonelosis,
infecciones por Escherichia coli, cólera, giardiasis, amebiasis y criptosporidiasis. Las infecciones virales, especialmente por rotavirus,
también son una causa importante de diarrea asociada a viajes en
los niños. El agua hervida, las bebidas calientes hechas con agua
hervida y las bebidas carbonatadas en lata o en botella son generalmente las más seguras. Se debe evitar el hielo y es necesario tener
cuidado de no cepillarse los dientes con agua del grifo. La ebullición
del agua durante al menos 1 minuto (o 3 minutos en altitudes superiores a 2.000 metros) es el método más fiable para desinfectarla.
Una alternativa aceptable es la utilización de un filtro microporoso
con un sistema de liberación de yodo a demanda. La fruta sin pelar,
las verduras sin cocinar, la leche no pasteurizada u otros productos
lácteos como el queso y la carne o el pescado no cocinados pueden
estar contaminados y deben evitarse. El pescado, en especial los peces
de arrecife, el pargo rojo y la barracuda, son de especial interés porque
pueden contener toxinas. Se debe aconsejar la lactancia materna en
los niños pequeños, especialmente en los menores de 6 meses de edad.
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR INSECTOS Las infecciones transmitidas por insectos a las que están expuestos los niños que viajan
comprenden paludismo, fiebre amarilla, dengue, encefalitis japonesa, filariasis, tripanosomiasis y oncocercosis, dependiendo de la
zona del viaje. El paludismo, la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa y la filariasis son producidas por picaduras de mosquitos nocturnos, mientras que el dengue se debe generalmente a picaduras de
mosquitos diurnos.
La exposición a las picaduras de insectos se puede evitar restringiendo las actividades de alto riesgo, permaneciendo dentro de un
área vigilada y protegida desde el anochecer al amanecer, llevando
el atuendo adecuado y usando repelentes de insectos que contengan
permetrina o N,N-dietil-m-toluamida (DEET). Se han descrito casos
excepcionales de encefalopatía tóxica en niños pequeños expuestos a concentraciones altas de DEET, pero el empleo de repelentes
con menos del 40% de DEET y la advertencia de no realizar aplicaciones repetidas, así como evitar la aplicación en las membranas
mucosas, disminuyen el riesgo de esta complicación. Se recomienda
para los niños aplicar concentraciones del 25-35% de DEET cada
4-6 h según la necesidad, aunque se dispone de productos de DEET
con actuación más prolongada.
En los lactantes, el padre o la madre debe aplicar el repelente a sus
propias manos y luego transferirlo al lactante, evitando las manos y la
cara del niño. También se puede proteger a los lactantes pequeños
inmóviles por un microambiente: una red tratada químicamente colocada sobre los asientos del automóvil, cochecitos o portabultos. La
Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda evitar el empleo
de DEET en lactantes menores de 2 meses de edad, por la mayor
permeabilidad de la piel.
Rociar la ropa con permetrina, un piretroide sintético, es un
método seguro y eficaz de reducir las picaduras de insectos en niños.
Las ropas rociadas con permetrina permanecen efectivas durante al
menos dos semanas, incluso con lavados. Las mosquiteras de cama,
especialmente las impregnadas con permetrina, también disminuyen el
riesgo de picaduras de insectos y se recomienda enfáticamente su utilización.
INFECCIONES POR CONTACTO CON UNA PERSONA INFECTADA O POR
EXPOSICIÓN A AGUJAS Muchas de las infecciones que pueden contraer los niños por contacto con otros individuos al viajar por otros
países pueden evitarse con las vacunaciones sistemáticas de la infancia. Otras enfermedades transmitidas por contacto humano son
infecciones víricas respiratorias y digestivas, hepatitis viral, tuber-
e168-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
culosis (TB) y enfermedades de transmisión sexual, tales como
la infección por el VIH. Se debe recordar a los viajeros adolescentes que los encuentros sexuales y la exposición a agujas o sangre
(incluidos tatuajes y perforaciones) conllevan un riesgo importante de infección por el VIH y hepatitis. En muchos países en vías de
desarrollo todavía no es posible el cribado sistemático de las donaciones, por lo que no se puede garantizar la seguridad de los
servicios de transfusión en estos casos. Los viajeros podrían preferir tipificar su sangre antes de partir para determinar si los familiares o los compañeros de viaje tienen tipos de sangre compatibles y
pueden donar sangre para transfusión en una situación de urgencia.
INFECCIONES POR ANIMALES O AMBIENTES INFECTADOS Las infecciones potencialmente adquiribles por contacto con animales incluyen
la rabia en perros vagabundos y la peste en roedores. Nadar o bucear en agua contaminada puede resultar en lesiones graves y aumentar el riesgo de infecciones como esquistosomiasis, leptospirosis y
meningoencefalitis amebiana primaria. Debe subrayarse llevar un
calzado adecuado en todo momento, así como el empleo de una
barrera como una toalla sobre el suelo, porque algunas infecciones
parasitarias, como la uncinaria, se transmiten a partir del suelo directamente a través de la piel expuesta.
INMUNIZACIONES
Los padres deben dejar un margen de 4-6 semanas antes de la
partida para la administración óptima de las vacunas a sus hijos,
debido a que algunas inmunizaciones requieren dosis repetidas para
lograr una protección completa y algunas vacunas y fármacos necesitan dosis simultáneas o escalonadas para aportar una eficacia
óptima. Las vacunas de virus vivos atenuados deben administrarse
simultáneamente o al menos con 30 días de separación para disminuir la interferencia inmunológica. La inmunoglobulina (Ig) intramuscular interfiere en la respuesta inmunitaria de la vacuna del
sarampión y posiblemente en la de la varicela. Si un niño necesita
vacunarse contra el sarampión o la varicela, las vacunas deben
administrarse 2 semanas antes o 3 meses después de la aplicación
de Ig mayor tiempo con unas dosis más altas de Ig intravenosa). La
Ig no interfiere en la respuesta de las vacunas antitifoidea oral, de la
poliomielitis oral o de la fiebre amarilla.
Los productos vacunales preparados en huevos (fiebre amarilla,
gripe) pueden estar asociados con respuestas de hipersensibilidad,
incluida la anafilaxia, en las personas con sensibilidad grave conocida al huevo. La detección selectiva preguntando sobre los efectos
adversos al ingerir huevos es un método razonable para identificar a
los que tienen riesgo de anafilaxia al recibir las vacunas de la gripe o
la fiebre amarilla. Aunque las vacunas del sarampión y la parotiditis
se elaboran en cultivos celulares de embrión de pollo, los niños con
alergia al huevo tienen un riesgo muy bajo de anafilaxia con estas
vacunas. La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad de
las vacunas que contienen sarampión se ha atribuido a restos
de gelatina o neomicina.
En general, las vacunas de virus vivos (sarampión, varicela, viva
atenuada de la gripe) y bacterias vivas (bacilo de Calmette-Guérin
[BCG], antitifoidea oral) están contraindicadas en las personas inmunodeprimidas. Sin embargo, los niños infectados por el VIH que
no están gravemente inmunodeprimidos (v. tabla 165-6) deben
recibir las vacunas del sarampión y la varicela. Los niños infectados
por el VIH asintomáticos pueden vacunarse también contra la fiebre amarilla si el riesgo es importante, pero no deben recibirla si
están sintomáticos. Las vacunas inactivadas y los toxoides no están
contraindicados en los niños inmunodeprimidos, pero pueden asociarse a disminuciones de las respuestas inmunitarias.
Vacunaciones sistemáticas infantiles
Todos los niños que viajan deben ser inmunizados de acuerdo con
el calendario vacunal infantil con todas las vacunas apropiadas
para su edad (v. cap. 165). El calendario vacunal puede adelantarse para aumentar al máximo la protección en los niños que viajan,
especialmente en los no vacunados o en los vacunados de forma
incompleta (fig. 165-4).
DIFTERIA, TÉTANOS Y TOS FERINA La difteria es endémica en muchos países en vías de desarrollo. Después de la desintegración de la
Unión Soviética en 1991, la difteria reemergió en los nuevos estados
independientes, subrayando el potencial de nuevos brotes en circunstancias apropiadas. El tétanos es una causa importante de mortalidad neonatal en todo el mundo y es más prevalente en los países
tropicales. La tos ferina es frecuente en los países en vías de desarrollo y en algunas naciones desarrolladas donde la inmunización está
menos extendida que en Estados Unidos debido a las preocupaciones iniciales sobre los efectos secundarios de la vacuna de la tos
ferina. Su incidencia parece estar aumentando en Estados Unidos,
con preocupación por una disminución de la inmunidad en adolescentes y adultos. Los niños que realicen viajes internacionales deberían estar al día en la inmunización contra difteria, toxoides
tetánicos y tos ferina acelular (DTPa) con finalización de 5 dosis
en el 4-6 año de edad. Se recomienda una única dosis de preparado
de vacuna adolescente para toxoides tetánicos y diftéricos y tos ferina acelular a los 11-12 años para aquellos que han completado la
serie recomendada de difteria, toxoides tetánicos y tos ferina (DTP)/
DTPa y que no han recibido un recuerdo de tétanos-difteria (Td).
Los adolescentes de 13-18 años y adultos que han completado
la serie DTP/DTPa, nunca han recibido Tdap y en los cuales han
pasado cinco años o más desde la dosis de recuerdo Td, también
deben recibir una dosis única.
Los lactantes y los niños menores de 7 años de edad que no hayan
completado la serie pueden ser inmunizados con empleo de un calendario acelerado en preparación para el viaje internacional (v. fig.
165-4). Hay una cierta protección después de 2 dosis con 4 semanas
de separación, pero hay un escaso beneficio con sólo 1 dosis.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B H. influenzae tipo b continúa
siendo la causa principal de meningitis en niños de 6 meses a 3 años
de edad en muchos países en desarrollo. Antes de viajar, deben
vacunarse todos los niños no inmunizados menores de 60 meses y
todos aquéllos con enfermedades crónicas que presenten riesgo de
contraer infecciones por H. influenzae tipo b (v. cap. 165). Si un
niño menor de 15 meses de edad no está vacunado, debe
administrársele 2 dosis con 4 semanas de separación comenzando no antes de las 6 semanas de edad antes de viajar. Entre los 15 y
59 meses debe administrase 1 dosis. Los niños no vacunados mayores de 59 meses de edad no necesitan vacunación a menos que se
encuentren en riesgo debido a un trastorno inmunosupresor.
HEPATITIS B La hepatitis B es muy prevalente en el este y sureste de
Asia, África Subsahariana y la cuenca del Pacífico. En ciertas partes
del mundo, el 8-15% de la población puede estar infectada de forma
crónica. La enfermedad puede transmitirse por transfusiones de
sangre sin detección selectiva de antígeno de superficie de la hepatitis B, el contacto con agujas no esterilizadas, el contacto estrecho
con niños de la zona que tienen heridas abiertas en la piel y el
contacto sexual. La exposición a la hepatitis B es más probable en
los viajeros que residen mucho tiempo en zonas endémicas. Se
puede conseguir una protección parcial con una o dos dosis, pero
lo ideal es que antes de viajar se administren 3 dosis. Véase la figura
165-4 en relación con un calendario acelerado. En los adolescentes
no vacunados, las dos primeras dosis se administran con un intervalo de 4 semanas seguidas de una tercera dosis 4-6 meses después
de la segunda.
SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA El sarampión todavía es
endémico en muchos países en vías de desarrollo y en algunas
naciones industrializadas. La vacuna del sarampión, preferiblemente en combinación con las de la parotiditis y la rubéola (triple vírica,
TV o SPR), debe administrarse a todos los niños a los 12-15 meses y
a los 4-6 años, salvo que haya una contraindicación (v. cap. 165).
En los niños que viajan internacionalmente, la segunda vacunación
debe realizarse tan pronto como hayan transcurrido 4 semanas
desde la primera. En el calendario adelantado, la primera dosis de
SPR puede aplicarse a los niños ya a los 6 meses de edad, pero si la
vacuna se administra antes de los 12 meses, el niño debe considerarse no vacunado y deben aplicarse dos dosis adicionales separadas al menos por un período de 4 semanas tras los 12 meses
(v. fig. 165-4). Los lactantes menores de 6 meses están protegidos por
Capítulo 168 Consejos sanitarios para los niños que realizan viajes internacionales & e168-3
los anticuerpos de la madre. Los niños infectados por el VIH que viajan
al extranjero deben vacunarse, excepto cuando están gravemente inmunodeprimidos (v. cap. 268), dado que el sarampión en estos niños
puede ser una enfermedad devastadora.
NEUMOCOCO Streptococcus pneumoniae es la causa principal de
neumonía bacteriana y una de las más importantes de bacteriemia y
meningitis bacteriana en las naciones en vías de desarrollo e industrializadas. La inmunización contra S. pneumoniae con una vacuna
de proteína conjugada forma parte actualmente de la vacunación
sistemática infantil en Estados Unidos. Los niños no inmunizados
deben vacunarse si tienen un alto riesgo, como los que presentan
enfermedad de células falciformes, asplenia, infección por el VIH,
inmunodeficiencia congénita, síndrome nefrótico o enfermedad
cardíaca o pulmonar crónica y los que reciben medicación inmunodepresora (v. cap. 165). El Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) recomienda que estos niños reciban tanto la vacuna neumocócica conjugada como la polisacárida 23-valente al
menos 8 semanas después de la última dosis de la vacuna conjugada. El ACIP recomienda igualmente que se considere vacunar
con la vacuna neumocócica conjugada en niños entre 24 y 59 meses
de edad con 1 dosis; la vacunación con vacuna neumocócica conjugada en niños no inmunizados en este grupo de edad que vayan a
realizar viajes internacionales debería considerarse seriamente. Los
niños no vacunados entre 6 semanas y 12 meses de edad deben
recibir 2-3 dosis de vacuna neumocócica conjugada (dependiendo
de la edad al comienzo de la serie) con un intervalo de al menos 4
semanas y un refuerzo a los 12-15 meses. En los niños no vacunados
de 12 a 23 meses de edad deben administrarse 2 dosis con un intervalo de al menos 8 semanas.
POLIOMIELITIS La poliomielitis fue erradicada del hemisferio occidental en 1991, pero todavía permanece endémica en varios países
en desarrollo, y la epidemia en 2004 en Nigeria recalcó la importancia de la inmunización para prevenir esta enfermedad. El calendario de vacunación contra el virus de la poliomielitis en Estados
Unidos consta actualmente de cuatro dosis, todas con virus de la
poliomielitis inactivado (VPI) (v. cap. 165). La vacuna oral de la poliomielitis (VPO) ya no está disponible en Estados Unidos. Los adultos no vacunados con mayor riesgo de exposición al virus de la
poliomielitis y los que no completaron el régimen recomendado de
VPI (0, 1-2 y 6-12 meses) deben recibir 3 dosis de VPI con un intervalo de al menos 4 semanas. En relación con un calendario de dosificación acelerado en niños, véase la figura 165-4. Se desconoce la
duración de la inmunidad conferida por la inmunización de VPI; se
recomienda una dosis única de recuerdo en adultos con pauta vacunal completa que viajen a zonas endémicas. Se requiere la documentación de vacunación para entrar en Arabia Saudí para el Hajj.
ROTAVIRUS El rotavirus es la causa más común de diarrea en niños
en todo el mundo. La gastroenteritis por rotavirus causa aproximadamente 500.000 muertes por año en niños menores de 5 años
de edad en los países con unos ingresos bajos y medios. Están
aprobadas para su empleo en los lactantes en Estados Unidos dos
vacunas de rotavirus, RotaTeq (RV5) y Rotarix (RV1). La vacuna
RV5 se administra por vía oral a los 2, 4 y 6 meses de edad. La RV1
se administra por vía oral a los 2 y 4 meses de edad. La edad mínima
para la primera dosis de la vacuna de rotavirus es 6 semanas; la edad
máxima para la primera dosis es 14 semanas y 6 días. No debe
comenzarse la vacunación en lactantes de 15 semanas y 0 días de
edad o mayores porque no se dispone de datos suficientes sobre la
seguridad de comenzar la vacunación frente al rotavirus en los
lactantes de más de 15 semanas de edad. El intervalo mínimo entre las dosis de la vacuna del rotavirus es de 4 semanas. Todas las
dosis deben haberse administrado a los 8 meses y 0 días de edad.
VARICELA Todos los niños de al menos 12 meses de edad sin antecedente de vacunación contra la varicela o de haber pasado la
enfermedad deben ser vacunados, salvo que exista una contraindicación (v. cap. 165). Los lactantes menores de 6 meses generalmente están protegidos por los anticuerpos maternos. Todos los
niños requieren en la actualidad 2 dosis, la primera a los 12 meses de
Tabla 168-1 VACUNAS DEL VIAJERO INFANTILES
VACUNA
HEPATITIS A
Havrix
Vaqta
Inmunoglobulina
GRIPE
Inactivada
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Viva atenuada
SERIE PRIMARIA
EDAD DE VACUNACIÓN
RECUERDO/COMENTARIOS
0,5 ml i.m. 2 dosis 6 meses de separación
0,5 ml i.m. 2 dosis 6-8 meses de separación
Viaje <2 meses: 0,02 ml/kg i.m. dosis única
Viaje >2 meses: 0,06 ml/kg i.m. dosis única
>1 año
>1 año
Nacimiento
Sin recuerdo
Sin recuerdo
Véase el texto
6-35 meses: 0,25 ml i.m., 1 o 2 dosis
3-8 años: 0,5 ml i.m., 1 o 2 dosis
>9 años: 0,5 ml i.m. dosis única
0,25 ml en cada narina, 1 o 2 dosis
>6 meses
>6 años
Nueva vacuna anual
En niños <9 años se deben dar 2 dosis con 1 mes
de separación si no ha habido vacuna previa
Nueva vacuna anual
En niños <9 años se deben dar 2 dosis con 1 mes
de separación si no han recibido previamente vacuna
con virus inactivado o vivo
Sólo para niños sanos
<3 años: 0,5 ml s.c. en los días 0, 7 y 14 o 30
>3 años: 1,0 ml s.c. en los días 0, 7 y 14 o 30
>1 año
Cada 3 años
>2 años
>2 años
Desconocido; probablemente >8 años
<4 años de edad: cada 2 años
>4 años de edad: cada 3-5 años
1,0 ml i.m. en los días 0, 7 y 21
Nacimiento, aunque no hay
muchos datos
Véase el texto para vacunación de seguimiento en caso
de mordedura
0,5 ml i.m. dosis única
1 cápsula oral en días alternos, 4 dosis
2 años
6 años
Cada 3 años
Cada 5 años; véase el texto para administración
0,5 ml s.c. dosis única
>9 meses
Cada 10 años (v. texto)
ENCEFALITIS JAPONESA B
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
0,5 ml i.m. dosis única
ACYW135 conjugada
0,5 ml s.c. dosis única
ACYW135 polisacárida
RABIA
VHCD o VRA o PCEC
FIEBRE TIFOIDEA
Vi intramuscular
Ty21 oral
FIEBRE AMARILLA
ACYW135, vacuna meningocócica serogrupo A, C, Y y W135; Ig, inmunoglobulina; PCEC, célula de embrión de pollo purificada; VHCD, vacuna de células diploides humanas; VRA, vacuna adsorbida de la rabia.
e168-4 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
edad y la segunda a los 4-6 años de edad. La segunda dosis puede
administrarse tan pronto como 3 meses después de la primera dosis.
En los niños no vacunados de al menos 13 años de edad, la primera
y la segunda dosis pueden estar separadas por un intervalo de 4-8
semanas.
Vacunaciones especiales para viajes
Las dosis y restricciones de edad para vacunas administradas
específicamente a niños que realicen viajes internacionales están
resumidas en la tabla 168-1.
CÓLERA El cólera está presente en muchos países en vías de
desarrollo, pero el riesgo de los viajeros a esas naciones es muy bajo.
Sin embargo, ha habido un resurgimiento de la enfermedad, con un
aumento mundial del 79% en 2006, y África ha sido el continente más
afectado. Actualmente no hay ninguna vacuna del cólera disponible en
Estados Unidos. Ningún país o territorio exige la vacuna del cólera,
aunque rara vez una autoridad local exige documentación de la
vacunación. Una carta de exención por razones médicas de un médico puede ser suficiente. Tres nuevas vacunas vivas de cólera por vía
oral están autorizadas para su empleo en algunos países, incluida una
disponible en Canadá y muchos países europeos para su empleo en
niños de dos años de edad o mayores, la cual parece ser segura
y efectiva contra la mayoría de las cepas de cólera. Sin embargo, estas vacunas tienen escasa aplicación en viajeros a menos que se planifiquen viajes prolongados a zonas con malas condiciones sanitarias.
HEPATITIS A La hepatitis A es endémica en la mayor parte del
mundo y los viajeros están en situación de riesgo incluso cuando
su viaje está restringido a las rutas turísticas habituales. La hepatitis
A puede aparecer como resultado de la ingestión de marisco
capturado en aguas residuales contaminadas, de frutas y verduras
sin lavar o por comer alimentos preparados por un portador asintomático del virus de la hepatitis A. Los niños pequeños infectados
con hepatitis A suelen estar asintomáticos, pero pueden transmitir
la infección a niños mayores y adultos, que tienen más probabilidades de presentar una hepatitis clínica. Son pocas las zonas que
no comportan riesgo de esta infección y, por tanto, se recomienda la
inmunización o Ig.
La vacuna de hepatitis A se recomienda en Estados Unidos para
inmunización general de todos los niños de 12 meses de edad o
mayores administrada en forma de 2 dosis con un intervalo de
separación de 6 meses. La vacunación es especialmente importante
en los niños que viajan a países con endemicidad intermedia o alta
de hepatitis A (regiones fuera de Estados Unidos, Canadá, Australia,
Nueva Zelanda, Japón, Europa Occidental y Escandinavia). La
inmunidad protectora se desarrolla a las 2-4 semanas de recibir
la dosis inicial de la vacuna. Actualmente está disponible en Estados Unidos una vacuna combinada de tres dosis contra la hepatitis A y la hepatitis B, pero sólo está autorizada en adultos mayores
de 18 años.
Los niños menores de 1 año y los que van a viajar a una zona
endémica en menos de 2 semanas deben recibir Ig intramuscular.
Para la protección a corto plazo (1-2 meses) se administra 0,02 ml/
kg de Ig; para la protección a largo plazo (3-5 meses) se aplica
0,06 ml/kg de Ig intramuscular y se repite cada 5 meses mientras
dure la exposición a la hepatitis A. La inmunoglobulina puede
administrarse junto con la vacuna inactivada, aunque en un sitio
diferente y con una jeringa distinta. Si un niño necesita inmunización con SPR o varicela, estas vacunas víricas atenuadas deben administrarse 2 semanas antes o 3 meses después de la aplicación de Ig.
GRIPE Y GRIPE AVIAR El riesgo de exposición a la gripe durante un
viaje internacional varía en función de la época del año, el destino y
la mezcla de personas de diferentes partes del mundo en las que
puede estar circulando la gripe. En las áreas tropicales, la gripe puede aparecer a lo largo de todo el año, mientras que en las
regiones templadas del hemisferio sur la mayor actividad tiene
lugar entre abril y septiembre. En el hemisferio norte, la gripe generalmente sucede de noviembre a marzo. La vacuna antigripal está
recomendada enfáticamente en los niños de 6 meses a 5 años y en
todos los otros niños que se encuentren en situación de mayor riesgo
de complicaciones gripales, tales como los afectos de trastornos
médicos crónicos (cardiopatía, nefropatía y neumopatía crónicas,
tratamientos o enfermedades inmunodepresoras, infección por el VIH,
drepanocitosis y diabetes mellitus) (v. cap. 165). La AAP recomienda
en la actualidad la inmunización universal de todos los niños sanos de
6 meses a 18 años de edad. Puede administrarse la vacuna viva atenuada (administrada por vía nasal) a los niños sanos. Sin embargo, debe
revisarse cuidadosamente la lista de contraindicaciones médicas a esta
vacuna (cap. 165). Los niños con cualquiera de estos trastornos deben
recibir únicamente la vacuna inactiva.
Actualmente no hay disponible ninguna vacuna efectiva contra
la gripe aviar, el virus H5N1, que se ha convertido en una
preocupación creciente a nivel mundial. Sin embargo, hay precauciones para los que viajan a zonas endémicas, que incluyen partes de
Asia, África, Europa Oriental y Oriente Medio (v. la página web de
los CDC en relación con una lista detallada de países). Dado que la
gripe H5N1 se transmite por contacto con aves infectadas, estas
precauciones incluyen evitar el contacto directo con aves o superficies con excrementos de aves, evitar las granjas o mercados aviarios,
comer sólo carne o productos aviarios bien cocinados y lavarse las
manos frecuentemente. Se ha descrito la transmisión entre humanos
pero es muy rara y no ha implicado la transmisión a más de una
persona. El oseltamivir es el antiviral de elección para tratar la gripe
aviar porque el virus es resistente a la amantadina y la rimantadina.
Puede administrarse oseltamivir a los niños de 1 año de edad y mayores. Se ha descrito una cierta resistencia a este medicamento.
ENCEFALITIS JAPONESA La encefalitis japonesa es una enfermedad
transmitida por mosquitos en zonas rurales de Asia, en las que la
gente vive en estrecho contacto con el ganado. Los casos asintomáticos son más numerosos que los sintomáticos en una proporción
de 200 a 1. En la enfermedad sintomática, la mortalidad es del
10-70% y la incidencia de secuelas neurológicas en los supervivientes es del 50%. El riesgo de enfermedad para los viajeros es 1 caso/
millón de viajeros, pero es más elevado en los niños. La enfermedad se observa principalmente de junio a septiembre en las zonas
templadas y a lo largo de todo el año en las tropicales. Se recomienda la vacunación para los viajeros que piensan visitar durante
más de 1 mes zonas rurales de Asia donde la enfermedad es endémica, especialmente zonas de arroz o de granjas de cerdos. Se recomienda la vacunación en el caso de visitas más cortas a dichas zonas
si el viajero estará casi siempre al aire libre (p. ej., camping o excursiones a pie). Puede disminuirse mucho el riesgo de infección siguiendo las precauciones estándar para evitar las picaduras de mosquitos. Debe desaconsejarse a los padres de niños muy pequeños
que viajen con sus hijos a zonas de alto riesgo.
La vacuna inactivada contra la encefalitis japonesa tiene una
eficacia 95%, pero ocurren reacciones de hipersensibilidad en
más del 0,6% de los receptores; 1 de cada 1.000 vacunados tiene
reacciones de urticaria o angioedema facial u orofaríngeo que pueden aparecer en minutos o hasta 2 semanas tras la vacunación. La
serie debe completarse 2 semanas antes de viajar para que cualquier
reacción adversa a la vacuna pueda detectarse y tratarse. La serie
suele administrarse en el transcurso de 1 mes, pero puede darse un
ciclo acelerado en el transcurso de 14 días, aunque los títulos de
anticuerpos neutralizantes tienden a ser menores con el ciclo acelerado que con el normal.
MENINGOCOCO Neisseria meningitidis produce una enfermedad
epidémica y endémica a lo largo de todo el mundo (v. cap. 184).
La mayoría de los casos tiene lugar en el «cinturón de meningitis» del
África Subsahariana (v. el mapa en www.cdc.gov/travel/yellowbook/
2008/ch4/menin.aspx) entre diciembre y junio. También se han descrito
epidemias en India y Arabia Saudí, especialmente en peregrinos al Hajj.
Los casos entre norteamericanos que viajan a estas regiones son poco
frecuentes y la vacunación está indicada principalmente en los que viajan
a una zona con un brote activo y en los que podrían tener un contacto
prolongado con la población local en una zona endémica, especialmente
si es muy concurrida. Arabia Saudí exige a todos los peregrinos a la
Meca el certificado de vacunación antimeningocócica 10 o más días
antes y menos de 3 años antes de la llegada. El serogrupo A es la causa
más frecuente de epidemias fuera de Estados Unidos, aunque el C y, rara
vez, el B también se han asociado a epidemias.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 168 Consejos sanitarios para los niños que realizan viajes internacionales & e168-5
Actualmente hay dos formas de vacunas antimeningocócicas
disponibles en Estados Unidos: la vacuna polisacárida tetravalente
A/C/Y/W-135 y la vacuna tetravalente conjugada A/C/Y/W-135.
La inmunización con una vacuna tetravalente de proteínas conjugada forma parte en la actualidad de las recomendaciones vacunales habituales para los niños de 11 a 18 años de edad. Si no se dispone de una vacuna conjugada, se recomienda la vacuna polisacárida
tetravalente en niños de 2 años de edad que tengan riesgo de
enfermedad meningocócica provocada por un serogrupo de la
vacuna. También puede utilizarse en niños de 3 meses de edad o
mayores con riesgo de contraer la enfermedad por serogrupo A,
porque la vacuna proporciona cierta protección frente a este serotipo pero no frente a los otros 3 a esta edad. La vacuna no es eficaz
contra el serogrupo A en lactantes menores de 3 meses y puede tener
sólo una eficacia parcial en los niños de 3-11 meses. Los niños
menores de 2 años no están protegidos contra los otros serogrupos.
Los niños vacunados antes de los 4 años de edad deben volver a
vacunarse pasados 2-3 años si permanecen en una zona endémica.
RABIA La rabia es endémica en la mayor parte de países de África,
Asia y América Central y del Sur. Los niños tienen un riesgo especial, porque tienen una menor probabilidad de señalar que han
sido mordidos y porque las mordeduras en la cara son más habituales en ellos. Se debe considerar la profilaxis preexposición en
los niños que van a permanecer más de 1 mes en una zona endémica o que van a viajar a una región en la que no está disponible la
profilaxis postexposición rápida y eficaz. Una mordedura de animal
en una zona de rabia endémica es una urgencia médica. Se debe
buscar atención médica inmediata en un centro que pueda administrar la profilaxis antirrábica postexposición adecuada. Si es posible,
el animal en cuestión debe ser capturado y puesto en cuarentena
durante 10 días para observar la aparición de signos de rabia. La
profilaxis postexposición debe aplicarse incluso a las personas que
recibieron vacunación preexposición.
En Estados Unidos existen tres vacunas inactivadas contra
la rabia: la vacuna de células diploides humanas (VHCD), la
vacuna adsorbida de la rabia (VRA) y la vacuna purificada de
células de embrión de pollo (PCEC). La profilaxis preexposición
se administra bien por vía intramuscular (VHCD, VRA o PCEC)
en 3 dosis de 1 ml en los días 0, 7 y 21 o 28. La profilaxis
postexposición consiste en cuatro dosis de 1 ml de VHCD,
VRA o PCEC por vía intramuscular en los días 0, 3, 7 y 14 si
no está previamente vacunado y 2 dosis de 1 ml por vía intramuscular en los días 0 y 3 si está vacunado previamente. Las
personas sin vacunación previa deben recibir también la inmunoglobulina antirrábica (IGR) (20 UI/kg, infiltrando, si es posible, la mayor parte de la dosis alrededor de la herida) al mismo
tiempo que se inicia la profilaxis postexposición. Las personas
con vacunación previa no deben recibir IGR. Los niños que reciben mefloquina o cloroquina pueden tener reacciones inmunitarias limitadas a la vacuna intradérmica de la rabia y deben ser
vacunados por vía intramuscular. Las vacunas purificadas derivadas de cultivos celulares no siempre están disponibles en el extranjero; los viajeros deben estar advertidos de que las vacunas
de la rabia derivadas de tejido nervioso conllevan un mayor riesgo de reacciones adversas, a menudo con secuelas neurológicas.
Las preparaciones de IGR equina purificada o no purificada aún
se utilizan en algunos países en desarrollo y también se relacionan con un mayor riesgo de reacciones graves, tales como enfermedad del suero y anafilaxia. Si la profilaxis de la rabia se inicia
en el extranjero, al regreso deben comprobarse los títulos neutralizantes y completar la vacunación con una vacuna derivada de
cultivos celulares.
TUBERCULOSIS El riesgo de tuberculosis en el viajero típico es bajo.
En todos los niños que viajen durante largos períodos a zonas de
alto riesgo debe realizarse la prueba de la tuberculina antes y después del viaje. La inmunización con el bacilo de Calmette-Guérin
(BCG) es motivo de controversia. No se utiliza de forma frecuente
en Estados Unidos, pero algunas autoridades creen que debería
administrarse a los niños, especialmente a los lactantes, que van a
residir durante un período prolongado en una zona con alta
prevalencia de tuberculosis o con tuberculosis multirresistente, ya
que parece conferir una alta protección contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar en los niños.
FIEBRE TIFOIDEA La infección por Salmonella typhi, o fiebre tifoidea,
es frecuente en muchos países en vías de desarrollo de Asia, África y
Latinoamérica (v. cap. 190). La vacunación antitifoidea se recomienda en los niños que viajan al subcontinente indio, la zona de mayor
riesgo, así como en las personas que viajan a regiones endémicas con
un alto riesgo de infección: viajeros de larga duración (los que viajan
más de 4 semanas), excursionistas de mochila y viajeros que permanecen con amigos y familiares en países en desarrollo. La vacunación
debe considerarse firmemente en todos los niños que viajan a zonas
endémicas, especialmente si es probable la exposición a agua y alimentos contaminados.
En Estados Unidos se recomiendan para su utilización en niños dos
vacunas antitifoideas, la intramuscular de polisacárido Vi y la oral
viva atenuada con la cepa Ty21a. Ambas producen una respuesta
protectora en el 50-80% de los receptores. La vacuna intramuscular
de polisacárido Vi está autorizada para su uso en niños de 2 años o
más de edad. Puede administrarse en cualquier momento antes de
partir, pero idealmente debe administrarse 1 mes o más antes del viaje,
con un refuerzo requerido 2-3 años después. La vacuna oral Ty21a
sólo puede utilizarse en niños de 6 años o más. La vacuna oral se da en
cuatro dosis durante un período de 1 semana: una cápsula con recubrimiento entérico se traga entera con una bebida fría, al menos 1 hora
antes de la comida, en días alternos hasta completar las cuatro dosis.
La vacuna oral se asocia con una respuesta inmunitaria durante
5 años. Los antibióticos inhiben la respuesta inmunitaria a la vacuna
oral Ty21a. No debe administrarse la vacuna hasta 24 horas después
de la última dosis de antibiótico y se han de evitar los antibióticos hasta
7 días después de haber completado la serie vacunal. Los estudios realizados han demostrado que la mefloquina, la cloroquina y la atovacuona-proguanil pueden administrarse junto con la vacuna oral Ty21a
sin afectar la inmunogenicidad de la vacuna. La vacuna oral Ty21a no
debe administrarse a niños inmunodeprimidos, sino que deben recibir
la vacuna intramuscular de polisacárido Vi.
FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla (v. cap. 262) es una enfermedad vírica transmitida por mosquitos que se parece a otras fiebres
hemorrágicas (cap. 263) pero con mayor afectación hepática. Esta
enfermedad está presente en las áreas tropicales de Sudamérica y
África.
La vacuna contra la fiebre amarilla está indicada en los niños
mayores de 9 meses que viajan a una zona endémica. En muchos
países, esta vacuna es obligatoria legalmente para los viajeros que
proceden de zonas endémicas y algunos países africanos exigen el certificado de vacunación a todos los viajeros que entran en el país. Las
actuales recomendaciones a este respecto pueden conseguirse a través
de los servicios de salud locales o estatales o de la Division of VectorBorne Infectious Diseases de los CDC (teléfono: 404-332-4555; o en la
página web: www.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2yellowfever.aspx). La mayoría de los países acepta la exención médica de los
niños que son demasiado pequeños para ser vacunados (<4 meses de
edad) y de las personas con una contraindicación para la vacunación,
como inmunodeficiencia. Se puede vacunar a los niños con infección
por VIH asintomática si no puede evitarse la exposición al virus de la
fiebre amarilla.
La vacuna de la fiebre amarilla (0,5 ml por vía s.c.), una vacuna
viva atenuada (cepa 17D) desarrollada en embrión de pollo, es segura y muy eficaz en los niños mayores de 9 meses, pero en los lactantes pequeños se asocia a un riesgo alto de encefalitis (0,4%) y
otras reacciones graves. Nunca debe administrarse a lactantes menores de 6 meses; los de 6-8 meses únicamente deben vacunarse tras
consultar con los CDC. En los niños de más de 9 meses de edad son
infrecuentes los efectos adversos, aunque se han descrito enfermedad neurotrópica y viscerotrópica con la vacuna. El riesgo de estas
reacciones es mayor en los que tienen afección tímica y las personas
con más de 60 años de edad (y menos de 9 meses de edad como
arriba en relación con la enfermedad neutropénica).
Los niños con antecedentes de reacciones anafilácticas al huevo no
deben recibir la vacuna de la fiebre amarilla. Los niños con alergia
e168-6 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
al huevo a los que hay que administrar la vacuna deben recibir
tratamiento de desensibilización. Es posible que se desarrolle inmunidad persistente durante toda la vida con esta vacuna; sin embargo, los
certificados internacionales de viaje exigen que el tiempo transcurrido
desde la vacunación no sea superior a 10 años.
Diarrea del viajero
La diarrea del viajero, que se caracteriza por el aumento del doble o
más de la frecuencia de deposiciones no formadas, aparece hasta en
un 40% de los viajeros en ultramar (cap. 332.1). Los niños, especialmente los menores de 3 años, tienen una incidencia más alta de
diarrea, con síntomas más graves y más prolongados que los adultos, con una tasa de ataque descrita del 60% en los menores de
3 años en un estudio. La diarrea del viajero generalmente se adquiere
por la ingestión de agua y alimentos con contaminación fecal. Se han
relacionado diversos microorganismos (bacterias, virus y parásitos)
con la diarrea del viajero, pero E. coli enterotoxígeno todavía es la
causa más frecuente. Otras causas bacterianas incluyen Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophilia y Plesiomonas shigelloides. Las infecciones por protozoos como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporidium parvum e Isospora son más habituales en las personas que viajan durante largos períodos. Los rotavirus también se
han asociado a la diarrea del viajero.
El factor de riesgo más importante es el país de destino. Las
zonas de alto riesgo (tasas de ataque del 25-50%) son las naciones
en desarrollo de Latinoamérica, África, Oriente Medio y Asia. Existe un riesgo intermedio en el Mediterráneo, China e Israel. Las zonas de bajo riesgo son Norteamérica, el norte de Europa, Australia
y Nueva Zelanda. Los niños inmunodeprimidos, incluidos los afectados por el VIH, presentan más riesgo de complicaciones por las causas bacterianas de la diarrea del viajero, especialmente por Salmonella. La selección y preparación cuidadosa de los alimentos y el agua
pueden reducir significativamente el riesgo de diarrea del viajero. En
los niños no están recomendados los fármacos quimioprofilácticos
para la diarrea del viajero.
La deshidratación es la mayor amenaza de un proceso diarreico
en un niño pequeño. Es necesario advertir a los padres sobre los signos y síntomas de la deshidratación, y se les debe dar instrucciones
sobre el modo de administrar las soluciones de rehidratación. Las
bolsas de solución de rehidratación oral (SRO) preempaquetadas
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF, disponibles en los almacenes o en las farmacias de la mayoría de los
países en vías de desarrollo, deben ser parte del equipo de viaje del
niño. Las SRO deben mezclarse directamente con agua embotellada
o hervida y administrarse lentamente al niño según la tolerancia,
mientras persistan los síntomas.
En los niños pequeños se deben evitar los fármacos que reducen
la motilidad intestinal, como el difenoxilato y la loperamida, y la
AAP no recomienda su empleo de rutina en la gastroenteritis aguda;
el uso de loperamida (2 mg tres veces al día v.o.) puede ser útil en los
niños mayores de 8 años si no tienen fiebre o deposiciones sanguinolentas. Aunque la AAP no recomienda el empleo de rutina del
subsalicilato de bismuto para la gastroenteritis aguda por la posible
toxicidad y el síndrome de Reye, muchos médicos pediatras lo utilizan como antidiarreico, especialmente en los niños mayores. Se ha
demostrado que el subsalicilato de bismuto disminuye el número de
deposiciones y acorta la duración de la enfermedad en las personas
con diarrea del viajero. El régimen de dosis bajas recomendado es de
5 ml en los niños de 3-5 años de edad, 10 ml en los de 6-8 años de
edad, 15 ml en los de 9-11 años de edad y de 30 ml en los de 12 años
de edad y mayores, administrado con una frecuencia de 30-60 minutos durante 8 dosis, con no más de 8 dosis al día. Deben evitarse
dosis más altas de subsalicilato de bismuto debido a los problemas
de toxicidad por salicilatos y debe detenerse el tratamiento cuando
haya signos de fiebre o de sangre en las deposiciones. No debe utilizarse si el niño pudiera tener gripe o varicela o si está en una zona en
la que está apareciendo un brote de gripe, ya que hay un mayor riesgo de síndrome de Reye en los niños con gripe o con varicela que reciben tratamientos con salicilatos.
El autotratamiento de presunción se recomienda generalmente
en los adultos, y muchos expertos están de acuerdo en que también
debería darse a los niños el tratamiento presuntivo. En adultos de
18 años o más, el régimen recomendado es ciprofloxacino (500 mg),
norfloxacino (400 mg) u ofloxacino (300 mg) por vía oral dos veces
al día durante 3 días, con sustitución por azitromicina en regiones
con un elevado nivel de resistencia a fluoroquinolonas. En niños, el
fármaco de elección es la azitromicina (10 mg/kg/día, dosis máxima
de 500 mg, durante tres días). El ciprofloxacino (25-30 mg/kg/día,
divididos en dos dosis, dosis máxima de 500 mg dos veces al día, durante tres días) es una alternativa en regiones sin resistencia a fluoroquinolonas. El uso de azitromicina no está autorizado expresamente para el tratamiento de la diarrea, pero es muy eficaz contra la
mayoría de los patógenos que provocan la diarrea del viajero y puede recetarse en polvo, por lo que puede ser reconstituida con agua
cuando sea necesario. Además de su empleo en las infecciones urinarias complicadas resistentes, el ciprofloxacino no ha sido aprobado para su uso en niños, por la preocupación por el posible daño
sobre el cartílago que se observa en cachorros; sin embargo, se ha
utilizado ampliamente este agente sin datos significativos de problemas cartilaginosos o articulares. El tratamiento antibiótico y el de
la deshidratación para la diarrea del viajero en lactantes y niños pequeños deben administrarse consultando con el médico, sobre todo
si la enfermedad es grave, persiste durante más de 3 días o se asocia
a deposiciones sanguinolentas, fiebre superior a 38,8 C, escalofríos, vómitos o deshidratación moderada o grave.
Quimioprofilaxis del paludismo
El paludismo, una infección transmitida por un mosquito, es la primera causa parasitaria de muerte infantil en todo el mundo (cap. 280).
De las cuatro especies de Plasmodium que infectan al ser humano,
P. falciparum causa la mayor morbilidad y mortalidad. Cada año,
más de 8 millones de ciudadanos estadounidenses visitan zonas del
mundo en las que el paludismo es endémico (África Subsahariana,
América Central y del Sur, India, Sudeste Asiático, Oceanía). Los niños registraron el 15-20% de los casos de paludismo importado en un
estudio de la OMS en Europa. Debido al importante resurgimiento de
esta enfermedad y al aumento de los viajes en familias con niños pequeños, cada vez es más frecuente que se solicite a los médicos de los
países desarrollados consejo respecto a la prevención, el diagnóstico y
el tratamiento del paludismo. La mortalidad del paludismo importado sigue siendo inferior al 1% en niños de países no endémicos; sin
embargo, los factores de riesgo de paludismo grave y de muerte incluyen una observancia inadecuada de la quimioprofilaxis, retraso en
la búsqueda de atención médica, retraso en el diagnóstico y estado no
inmune. Los CDC mantienen información actualizada en www.cdc.
gov/travel/index.html, así como en la línea telefónica del paludismo
para los médicos (770-488-7788). Es importante comprobar esta información actualizada debido a que las recomendaciones de la profilaxis y el tratamiento se modifican frecuentemente como consecuencia de los cambios del riesgo de contraer paludismo en distintas partes
del mundo, al patrón cambiante de resistencia de Plasmodium y a la
disponibilidad de nuevos antipalúdicos.
La evitación de los mosquitos y las barreras de protección contra
ellos son una parte importante de la prevención del paludismo para
los que viajan a zonas endémicas. El mosquito Anopheles se alimenta desde el crepúsculo al amanecer. Los viajeros deben permanecer en zonas bien vigiladas, llevar ropa que cubra la mayor parte
del cuerpo, dormir bajo una mosquitera (mucho mejor una impregnada con permetrina) y utilizar repelentes de insectos con DEET
durante estas horas (v. Precauciones sobre enfermedades infecciosas). Se debe desaconsejar a los padres que lleven a un niño pequeño
a un viaje que suponga exposición al atardecer o durante la noche
en áreas endémicas de P. falciparum.
La quimioprofilaxis es la piedra angular de la prevención del paludismo en los niños y los adultos no inmunizados que viajan a zonas
endémicas, pero no reemplaza a otras medidas protectoras. A menudo, los viajeros no suelen tomar la profilaxis antipalúdica tal como se
ha prescrito o no la toman en absoluto. Es más probable que utilicen
antipalúdicos profilácticos cuando los médicos les proporcionan
Capítulo 168 Consejos sanitarios para los niños que realizan viajes internacionales & e168-7
recomendaciones y educación sanitaria adecuadas antes de partir. Sin
embargo, en una encuesta sólo el 14% de las personas que solicitaron
consejo médico obtuvo una información correcta sobre la prevención
y profilaxis del paludismo. Las familias con niños que visiten a amigos
y familiares tienen una probabilidad particularmente menor de tomar
profilaxis frente al paludismo o de buscar consejos médicos antes de
realizar el viaje.
La resistencia de P. falciparum al fármaco quimioprofiláctico
tradicional, la cloroquina, está aumentando rápidamente en todo el
mundo, y en muchas zonas deben utilizarse otros fármacos (tabla
168-2). Hay varios factores que deben tenerse en consideración a la
hora de elegir los fármacos apropiados para la quimioprofilaxis y
los calendarios de administración, tales como la edad del niño, el
itinerario del viaje (si el niño viajará a zonas de riesgo dentro de un
país determinado y si en el país existe P. falciparum resistente a
cloroquina), las vacunas que se han administrado, reacciones alérgicas o de otro tipo a los antipalúdicos y la disponibilidad de atención médica durante el viaje.
Los niños que viajen a zonas con P. falciparum resistente a cloroquina pueden recibir mefloquina, atovacuona-proguanil o doxiciclina como profilaxis. En los viajes inferiores a dos semanas, el
fármaco recomendado es atovacuona-proguanil, porque se administra por un corto período de tiempo antes y después del viaje. La
atovacuona-proguanil o la doxiciclina también se indican para los
viajes de cualquier duración a la zona oeste de Camboya y a las
fronteras de Tailandia con Camboya y Tailandia con Myanmar debido a la resistencia a la mefloquina en estas zonas. Para viajes superiores a dos semanas de duración a todas las zonas con P. falciparum
resistente a cloroquina, la mefloquina es el fármaco recomendado,
porque puede ser administrado semanalmente.
Tabla 168-2 QUIMIOPROFILAXIS DEL PALUDISMO EN LOS NIÑOS
FÁRMACO
DOSIS (ORAL)
ZONA RESISTENTE A CLOROQUINA
<10 kg: 4,6 mg de base (5 mg de sal)/kg/semana
Mefloquina*,y
10-19 kg: ¼ comprimido/semana
20-30 kg: ½ comprimido/semana
31-45 kg: ¾ comprimido/semana
>45 kg: 1 comprimido/semana (228 mg de base)
2 mg/kg/24 h (100 mg máximo)
Doxiciclinaz
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Atovacuona-proguanil§
Comprimidos pediátricos: 62,5 mg atovacuona/25 mg
proguanil
Comprimidos para adultos: 250 mg proguanil/100 mg
proguanil
5-8 kg: ½ comprimido pediátrico una vez al día
diariamente (extraoficial)
9-10 kg: ¾ comprimido pediátrico (extraoficial)
11-20 kg: 1 comprimido pediátrico una vez al día
diariamente
21-30 kg: 2 comprimidos pediátricos una vez al día
diariamente
31-40 kg: 3 comprimidos pediátricos una vez al día
diariamente
>40 kg: 1 comprimido para adulto una vez al día
diariamente
ZONA SENSIBLE A CLOROQUINA
Cloroquina fosfato
5 mg de base/kg/semana (300 mg de base máximo)
*La cloroquina y la mefloquina deben comenzarse 1 semana antes de la partida y continuarse
4 semanas después de la última exposición.
y
Existe resistencia a la mefloquina en el oeste de Camboya y a lo largo de la frontera de Tailandia con
Camboya y Tailandia con Myanmar. Los viajeros en estas zonas deberían tomar doxiciclina o
atovacuona-proguanil.
z
La doxiciclina debe iniciarse 1-2 días antes de la partida y continuarse durante 4 semanas después
de la última exposición. No se debe utilizar en niños menores de 8 años de edad o en mujeres
embarazadas.
§
La atovacuona-proguanil debe comenzarse 1-2 días antes de la partida y continuarse durante 7 días
después de la última exposición. No se recomienda en las mujeres embarazadas, niños de menos
de 5 kilogramos de peso y en las mujeres que alimenten a pecho a su hijo de menos de 5 kg.
La mefloquina está autorizada por la FDA sólo para los niños
que pesan más de 15 kg, pero los CDC recomiendan la profilaxis
con este fármaco en todos los niños sin tener en cuenta el peso, ya
que el riesgo de contraer un paludismo grave supera el riesgo de la
posible toxicidad de este fármaco. Los adultos que toman profilaxis
con mefloquina tienen una incidencia del 10-25% de trastornos del
sueño y disforia y, con menor frecuencia, síntomas neuropsiquiátricos más serios. Estos efectos secundarios parece que son menos frecuentes en los niños. Otros posibles efectos secundarios son náuseas
y vómitos. La ausencia de una formulación en suspensión o líquida
puede hacer difícil la administración de cloroquina y mefloquina.
En niños que no pueden ingerir comprimidos, los padres deben acudir a una farmacia que prepare fórmulas magistrales donde se pulverizarán estos comprimidos y se introducirán en cápsulas. Después
los padres pueden abrir estas cápsulas y espolvorear el contenido en
la comida. La medicación se tolera mejor por los niños si está
«disfrazada» ya que tiene sabor amargo. El sirope de chocolate es
un buen vehículo para este procedimiento. Las personas con depresión, epilepsia o trastornos neuropsiquiátricos no deben tomar mefloquina.
La atovacuona-proguanil (combinación fija) (Malarone, GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA) es una quimioprofilaxis sumamente
eficaz para los viajeros a zonas endémicas de paludismo resistente a
cloroquina, pero actualmente es bastante cara. Los efectos adversos
son infrecuentes, leves (dolor abdominal, vómitos y cefalea) y rara
vez provocan la suspensión de la medicación. La profilaxis con
atovacuona-proguanil debe tomarse cada día, por lo que es más
adecuada durante períodos cortos de exposición. Los datos recientes permiten disminuir la dosis a 5 kg de peso corporal, aunque el
uso de atovacuona-proguanil con un peso de 5-10 kg se considera
extraoficial.
El uso de doxiciclina a diario es un régimen quimioprofiláctico
alternativo para el paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina
que es considerablemente más barato que atovacuona-proguanil. La
doxiciclina se ha utilizado ampliamente y es muy eficaz, pero no puede
emplearse en niños menores de 8 años por el riesgo de tinción dental
permanente y los efectos secundarios (náuseas, vómitos, fotosensibilidad, candidiasis vaginal) son frecuentes. Las personas que reciben profilaxis con doxiciclina deben ser avisadas para que disminuyan la
exposición directa al sol con el fin de minimizar la posible fotosensibilidad. La primaquina también se ha utilizado con éxito como quimioprofilaxis, sobre todo en regiones con una elevada prevalencia de
P. vivax y de P. ovale, pero hay pocos datos sobre su uso en niños no
inmunizados. La profilaxis con primaquina en niños sólo deberá administrarse en consulta con los CDC o con un especialista en medicina
de viajes. La cloroquina, cloroquina-proguanil y azitromicina no proporcionan protección adecuada a los niños que viajan a una zona
endémica de paludismo resistente a cloroquina.
La cloroquina semanal es el fármaco de elección para la quimioprofilaxis del paludismo en las regiones del mundo donde P. falciparum permanece totalmente sensible a cloroquina (Haití, República Dominicana, la zona de América Central al norte del canal de
Panamá y algunos países de Oriente Medio). Existe información
actualizada sobre la sensibilidad a cloroquina y la profilaxis recomendada frente al paludismo en www.cdc.gov/travel/yellowbook/
2010/chapter-2/malaria.aspx.
Al abandonar una zona endémica de P. vivax y P. ovale después
de una visita prolongada (normalmente >3 meses), los viajeros podrían requeriruna «profilaxisde terminal» con primaquina (0,5 mg/kg
de primaquina base diariamente, hasta una dosis máxima de 30 mg
base o 52,6 mg de sal durante 14 días) para eliminar las formas extraeritrocíticas de P. vivax y P. ovale con objeto de evitar recaídas. Es
obligatorio realizar un análisis selectivo de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) antes de realizar el tratamiento con primaquina porque este agente puede producir una intensa hemólisis en las personas
con deficiencia en G6PD y, por tanto, está contraindicada en ellas.
En la leche de las mujeres que alimentan a sus hijos con lactancia
natural se excretan pequeñas cantidades de antipalúdicos. Las cantidades del fármaco transferido no se consideran perjudiciales ni
suficientes para proporcionar una profilaxis adecuada contra el
e168-8 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
paludismo. No es aconsejable la exposición prolongada del lactante
a la doxiciclina a través de la leche materna.
Sigue siendo controvertido el autotratamiento del paludismo presuntivo durante el viaje. Nunca debe ser un sustituto de la búsqueda de
una atención médica apropiada, pero puede considerarse en circunstancias especiales tales como viajar a regiones remotas, intolerancia a
la profilaxis o rechazo de la quimioprofilaxis por parte del viajero. Le
medicación del autotratamiento debe ser diferente de la prescrita para
la quimioprofilaxis. Se debe consultar a los CDC o a un especialista en
medicina de viajes si se considera la medicación de autotratamiento
para un viajero.
EL REGRESO DEL VIAJERO
Las evaluaciones posteriores al viaje forman parte de la asistencia
sanitaria del mismo y de la atención continuada. En los niños que
viajan al extranjero durante un período prolongado (>6 meses) se
debe realizar la prueba cutánea de la tuberculina antes y después del
viaje. Los médicos no familiarizados con estas enfermedades de los
países en desarrollo a menudo diagnostican mal la causa del trastorno en un niño que regresa de un viaje al extranjero.
Es escasa la literatura que de modo específico trata de las causas
de enfermedad en niños que regresan de un viaje. Entre todas las
personas que regresan (niños y adultos) se han observado cuatro
patrones de enfermedad principales (tabla 168-3). La etiología de
cada una de estas presentaciones de las enfermedades en parte
depende del país visitado. El dengue no es frecuente en aquellos
viajeros que vuelven del África Subsahariana, pero la fiebre maculosa transmitida por garrapatas es común en esa zona. El paludismo
es habitual en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Los
niños que regresan de un viaje internacional y tienen signos y síntomas específicos de enfermedad, como fiebre, erupción cutánea o
diarrea crónica, deben ser atendidos por un pediatra experto en
medicina de viajes o un especialista en enfermedades infecciosas.
La fiebre es particularmente un síntoma preocupante. El paludismo y la fiebre tifoidea son las dos causas más comunes de fiebre
en los niños que regresan de viaje procedentes de países en desarrollo, pero otras numerosas enfermedades contraídas en estos países
pueden causar fiebre (v. tabla 168-3). El paludismo ha de ser considerado en la evaluación de cualquier fiebre que se desarrolle en 1
año y sobre todo en los 2 primeros meses después de haber viajado a
regiones con paludismo endémico. Otros síntomas del paludismo
pueden ser inespecíficos e incluyen malestar, síntomas gastrointestinales, cefalea, mialgias, tos y síntomas neurológicos. Los niños tienen más probabilidad que los adultos de tener síntomas gastrointestinales, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia y anemia, así
como fiebres altas. La trombocitopenia (sin aumento de sangrado)
y la fiebre en un niño que ha regresado de una región endémica son
muy sugestivos de paludismo. Es preciso realizar pruebas de gota
gruesa y de extensiones finas de sangre para realizar el diagnóstico
si se sospecha paludismo clínicamente. Si los resultados son negativos inicialmente, se deberán realizar al menos 2 extensiones en las
12-24 horas posteriores de la extensión inicial. Debe comenzarse el
tratamiento inmediatamente después de haberse confirmado el diagnóstico o empíricamente si la forma de presentación es grave con
sospecha de paludismo. Dado el mayor riesgo de paludismo grave,
los niños deben ser hospitalizados inicialmente incluso en los casos
de paludismo no complicado. El tratamiento debe determinarse en
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas pediátricas
y los CDC, que han actualizado la información sobre los fármacos
de elección, que son similares a los de los adultos (v. cap. 280 para
más detalles sobre el paludismo).
La gripe aviar y otras enfermedades respiratorias emergentes deben
figurar en el diagnóstico diferencial de los niños que regresan de
regiones endémicas, especialmente porque el período de incubación
Tabla 168-3 PATRONES DE ENFERMEDAD EN LOS VIAJEROS
INTERNACIONALES QUE REGRESAN
ENFERMEDADES FEBRILES SISTÉMICAS
Paludismo
Fiebre tifoidea
Dengue
Infecciones por rickettsias (fiebre maculosa por garrapatas)
Virus Chikungunya (patógeno emergente)
Fiebre sin foco
DIARREA AGUDA
Giardiasis
Amebiasis
Campylobacter
Shigella
Salmonella
Escherichia coli
Presumiblemente viral
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
Picaduras de insectos
Larva migrans cutánea
Abscesos
Micosis superficial
Mordedura de animal
Leishmaniasis
Miasis
Sarna
Impétigo
Enfermedades por rickettsias
de muchos virus respiratorios significa que el niño acudirá cuando
regrese después de viajes cortos. Los síntomas de la gripe aviar pueden
ser similares a los de la gripe, pero con frecuencia son más intensos, y
pueden incluir progresión a neumonía, insuficiencia respiratoria,
síntomas gastrointestinales y neurológicos. Si un niño tiene factores
de riesgo epidemiológicos y síntomas similares, es importante una
atención médica urgente, ya sea mientras se sigue viajando o al regresar al hogar.
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