Caracterización clínica y evolución tras la intervención terapéutica

ORIGINAL
Caracterización clínica y evolución tras la intervención
terapéutica de trastornos de deglución en pacientes
pediátricos hospitalizados
Luis Salinas-Valdebenito, Alicia C. Núñez-Farias, Angeli Milagros, Raúl G. Escobar-Henríquez
Introducción. Los trastornos de la deglución son frecuentes en pacientes hospitalizados y determinan una dificultad adicional en el alta. Su adecuada caracterización a través de una evaluación neurológica y fonoaudiológica permite planificar
estrategias terapéuticas más certeramente.
Objetivo. Describir los trastornos de la deglución desde la evaluación fonoaudiológica de ingreso hasta el alta en pacientes pediátricos y su relación con la intervención terapéutica realizada.
Pacientes y métodos. Es un análisis retrospectivo con revisión de fichas de 38 pacientes pediátricos hospitalizados desde
mayo de 2007 a junio de 2008. El 100% tuvo evaluación clínica funcional, y en el 34% se hizo videodeglución. Se caracterizaron los trastornos de la deglución como leves, moderados y graves según la etapa alterada y el riesgo aspirativo a la
vía aérea. Se realizó intervención terapéutica por un fonoaudiólogo (logopeda) y entrenamiento a padres y cuidadores.
Resultados. Los trastornos de la deglución se asociaron preferentemente a prematuridad. Las técnicas terapéuticas más
utilizadas fueron: estimulación táctil, facilitación de patrones y entrenamiento a padres. En la evaluación fonoaudiológica
de ingreso, hubo un 37% de trastornos graves, un 21% de trastornos moderados y un 42% de trastornos leves. En la mayoría de los recién nacidos, la evolución fue favorable, evidenciada por cambio a deglución normal en el 48% y a leve en el
8%. De los 17 recién nacidos de pretérmino, hubo cambio a deglución normal en el 65% y a leve en el 12%.
Conclusión. Los trastornos de la deglución en este grupo de pacientes se asocian principalmente a prematuridad. La intervención terapéutica sistemática contribuiría a la recuperación de los trastornos de la deglución, especialmente en recién
nacidos prematuros.
Palabras clave. Disfagia. Evaluación logopédica. Neonatos. Prematuridad. Succión. Trastorno de deglución.
Introducción
Una alimentación exitosa y segura en recién nacidos
(RN) y lactantes requiere de una adecuada y bien
coordinada secuencia en los procesos de succión,
deglución y respiración [1]. Esta secuencia de succión-deglución-respiración requiere la integración
de múltiples vías, tanto aferentes como eferentes,
del sistema nervioso central. Una de las unidades
neuromusculares más compleja en el organismo es
el tracto digestivo superior, que actúa como un conducto para el pasaje de aire y alimento. La deglución
(la secuencia succión-deglución-respiración) es un
acto complejo e integrado que requiere la participación de varios nervios craneales (V, VII, IX, X,
XI y XII), además del tronco y la corteza cerebral,
y 26 músculos de la boca, faringe y esófago. Este
mecanismo permite que el RN y lactante succione
y degluta eficiente y rápidamente, minimizando al
máximo la duración de la pausa respiratoria y posibilitando, así, una alimentación adecuada [2].
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Existen algunos trastornos que pueden comprometer la deglución. El daño congénito o adquirido
del sistema nervioso central durante el período neonatal puede llevar a dificultades en la alimentación,
como succión débil o lenta. Este hallazgo puede ser
la primera señal de que el lactante tiene algún problema neurológico. Los trastornos de la deglución
(TD) son comunes en lactantes que evolucionarán
a parálisis cerebral o que presentan otros problemas
del desarrollo [3]. Lactantes con síndromes genéticos
frecuentemente tienen problemas de alimentación y
deglución como resultado de interacciones complejas entre factores anatómicos, médicos, fisiológicos y
de comportamiento; por ejemplo, alteraciones en la
coordinación neuromotora en el síndrome de Down
o Prader-Willi, debidas a hipotonía, pobre control
lingual y tendencia a apertura bucal permanente, que
interfieren en forma frecuente con la adquisición de
habilidades oromotoras efectivas, lo que lleva a dificultades en la alimentación [4]. Un grupo especial
son los RN de pretérmino o prematuros y los RN de
Laboratorio de
Neurorrehabilitación y
Enfermedades Neuromusculares
Pediátricas. Departamento de
Pediatría. Pontificia Universidad
Católica de Chile. Santiago, Chile.
Correspondencia:
Dr. Raúl G. Escobar
Henríquez. Laboratorio
de Neurorrehabilitación y
Enfermedades Neuromusculares
Pediátricas. Departamento de
Pediatría. Pontificia Universidad
Católica de Chile. Lira, 85, 5.º piso.
CP 6510273. Santiago, Chile.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
09.06.09.
Cómo citar este artículo:
Salinas-Valdebenito L, NúñezFarias AC, Milagros A, Escobar-H.
RG. Caracterización clínica y
evolución tras la intervención
terapéutica de trastornos de
deglución en pacientes pediátricos
hospitalizados. Rev Neurol 2010;
50: 139-44.
© 2010 Revista de Neurología
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Tabla I. Características clínicas y videofluoroscópicas de los distintos trastornos de la deglución.
Trastorno leve
Dificultad en el manejo o propulsión del bolo
Reflejos disminuidos o aumentados
Sin sospecha de riesgo espirativo
Trastorno moderado
Puede existir alteración en la etapa oral
Alteración en el examen clínico en la etapa faríngea
(tos, estridor, náuseas, desaturación)
Videofluoroscopia: residuo en valléculas y/o senos piriformes,
sin episodios de aspiración
Se asocia con penetración
Puede haber reflujo nasofaríngeo
Trastorno grave
Puede existir alteración en la etapa oral
Signos clínicos que permiten sospechar aspiración (tos asociada
a deglución nutritiva y no nutritiva, apneas, paso de tinción a
traqueostomía, neumonías previas, etc.)
Videofluoroscopia: se asocia en general con episodios de aspiración
bajo peso al nacer (menos de 2.250 g), que constituyen la mayoría de los RN que ingresan a unidades de
cuidado intensivo neonatal. Estos niños, a diferencia
de los RN de término, que en su mayoría se alimentan sin problema desde el nacimiento, presentan dificultades en la alimentación por la boca, por lo que
un gran porcentaje de ellos necesita alimentarse por
sonda, en mayor o menor grado, hasta que adquiere
las habilidades necesarias para alimentarse independientemente por vía oral [5]. Se considera que los
RN poseen habilidades necesarias para comenzar
la alimentación por la boca desde alrededor de las
34 semanas de edad gestacional, época en la que comienza el desarrollo de una adecuada coordinación
entre succión-deglución-respiración, lográndose un
mecanismo de deglución óptimo y, por ende, una
capacidad de alimentación exclusiva por la boca
después de las 37 semanas de edad gestacional [6].
Se ha sugerido que tanto el grado de prematuridad
al nacimiento como la morbilidad asociada pueden
afectar el desarrollo de estos hitos en la población
de RN prematuros. Estas alteraciones pueden llevar
a problemas secundarios con la respiración, crecimiento y nutrición de este grupo de pacientes, que
se encuentran en un mayor riesgo de neumonías
aspirativas, reingreso en unidades de cuidado intensivo neonatal, fatiga, aumento del consumo energético, hipoxia, bradicardia y apneas [7].
Por todo lo expuesto, es importante una caracterización de los TD presentes en estos pacientes,
140
tanto a través de una evaluación neurológica como
fonoaudiológica, que permita planificar estrategias
de intervención de forma más certera.
El objetivo principal de este trabajo es realizar
un análisis descriptivo de las características clínicas
y de la intervención terapéutica por fonoaudiología realizada a pacientes pediátricos que presentan
TD durante su estancia en el Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile. Como objetivo secundario está correlacionar la patología de
base de estos pacientes con su evolución al inicio y
al final de la intervención terapéutica.
Pacientes y métodos
Estudio descriptivo, llevado a cabo entre mayo de
2007 y junio de 2008 en los servicios de pediatría
y neonatología del Hospital Clínico de la Pontificia
Universidad Católica de Chile.
Se incluyó en el estudio a los pacientes evaluados
por el equipo de neurorrehabilitación pediátrica,
para los cuales se solicitó evaluación por problemas
de deglución, por parte del pediatra o neonatólogo
tratante. Todos los pacientes fueron evaluados por
un neurólogo pediatra, al menos en una ocasión, y
al menos recibieron dos evaluaciones y/o atenciones por un fonoaudiólogo. Para todos los pacientes
se estableció el diagnóstico médico y la evaluación
fonoaudiológica respectiva. De acuerdo con lo anterior, para cada paciente se planificó y realizó la intervención terapéutica para rehabilitación o habilitación de la deglución nutritiva. Posteriormente, en
forma retrospectiva, se realizó una revisión de epicrisis neonatal y ficha de atención fonoaudiológica.
Se analizaron características demográficas, morbilidad neonatal de base, grado de TD, tipo de terapia y su efectividad.
Los TD se clasificaron, de acuerdo con criterios
clínicos y/o radiológicos –videofluoroscopia (VDF)–,
en leves, moderados y graves, según la etapa de la
deglución afectada y el riesgo aspirativo presente
(Tabla I). La categorización de los TD se realizó
en dos ocasiones: la primera, en el momento de la
evaluación inicial; y la segunda, cuando el paciente dejó de recibir atención terapéutica (alta médica
de la unidad, ingesta del 100% de volumen indicado
por vía oral u otra).
Se realizó VDF en todo paciente en el cual se consideró necesaria, de acuerdo con la evaluación clínica inicial, como complemento diagnóstico, siempre
y cuando las condiciones clínicas del paciente lo
permitieran (enfermedad de base o intercurrente) y
no implicara riesgo de aspiración evidente.
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Intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados
La VDF se realizó en el servicio de radiología del
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, utilizando como medio de contraste bario en
dos consistencias, líquida (bario disuelto en agua)
y más espesa (bario disuelto en néctar de fruta), en
volúmenes progresivos de 3 a 5 mL cada vez, aportados por mamadera, jeringa o cuchara, hasta obtener imágenes de suficiente calidad para evaluar,
por ejemplo, el tránsito intraoral del bolo, el sello
labial, el sello faringonasal, la apertura del esfínter
esofágico superior y los mecanismos de protección
de la vía aérea.
No se realizó VDF en los casos en los cuales el
examen clínico previo concluía que existían signos
razonables de aspiración a vía área y la patología de
base (encefalopatía grave, enfermedad respiratoria,
cardiopatía) facilitaba la posibilidad de que el medio de contraste fuera aspirado, poniendo en riesgo
la condición de salud general del paciente.
La intervención terapéutica se realizó una vez
cada día, cuatro días continuos a la semana. Cada
intervención fue de 15 minutos para los pacientes
menores de 6 meses de edad posnatal y de 30 minutos para los mayores de 6 meses. Las técnicas
terapéuticas utilizadas fueron: posicionamiento
(hiperextensión o lateralización de cuello y cabeza);
estimulación táctil (fuerza, desensibilización y facilitación); estimulación con objeto (propiocepción
y desensibilización); manejo alimentario (ingesta
de volúmenes progresivos, variación de textura o
consistencia); uso de medios de alimentación (dependiendo de la tolerancia, mamadera, cuchara o
jeringa); y manejo conductual (en caso de conductas alimentarias aversivas o selectivas). De acuerdo
con la condición de cada paciente, se usó una o más
técnicas combinadas para optimizar las terapias.
Como complemento a la intervención fonoaudiológica, se entregaron indicaciones y pautas de
trabajo específicas para replicar por parte de los
padres y/o cuidadores, y eventualmente por el personal de enfermería de la unidad.
Durante el período analizado se solicitó evaluación a neurorrehabilitación para 51 pacientes. Se
excluyeron del análisis final 13 pacientes: tres por
datos insuficientes en la ficha fonoaudiológica y 10
por insuficiente número de sesiones terapéuticas
(alta de hospitalización, agravamiento de la enfermedad de base o intercurrencia). El grupo de estudio final correspondió a 38 pacientes.
La edad promedio en el momento del ingreso al
estudio fue de 8 meses, con un rango de 34 semanas
tras la concepción a 14 años. La edad gestacional
promedio fue de 35,4 semanas (rango: 24-40 semanas), con 17 niñas (40%) y 21 niños (60%).
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Tabla II. Morbilidad de base más frecuente en los trastornos de deglución.
n
%
Prematuridad (< 37 semanas)
16
42
Encefalopatía hipoxicoisquémica
4
10,5
Cardiopatías
4
10,5
Hernia diafragmática
3
8
Genopatías
3
8
Otras
8
21
Resultados
Del total de pacientes ingresados al estudio (n = 38),
un 100% tuvo evaluación clínica funcional y en un
36% (14 pacientes) se realizó VDF. La patología de
base más frecuente fue prematuridad, con un 42%,
seguida de encefalopatía hipoxicoisquémica y cardiopatía, con un 10,5% (Tabla II). En los 14 pacientes a los cuales se les realizó VDF, la edad promedio
fue de 6 meses y la patología de base fue variable,
siendo más frecuente la prematuridad, con un 29%
(n = 4), y la encefalopatía hipoxicoisquémica, con
un 29% (n = 4).
Las técnicas terapéuticas más utilizadas fueron
estimulación táctil, facilitación de patrones y entrenamiento a los padres (un 100%, estimulación táctil;
un 90%, posicionamiento; un 70%, manejo alimentario; un 90%, uso de medios alimentarios; un 20%,
estimulación con objeto; y un 10%, manejo conductual). Salvo en la técnica de manejo conductual, que
se utilizó sólo en RN de término (cuatro pacientes,
el 18%), no hubo diferencias significativas en las
técnicas terapéuticas utilizadas al comparar el grupo de RN de término con los de RN prematuros.
En la evaluación inicial se constató un 37% (n =
14) de pacientes con TD grave, un 21% (n = 8) con
TD moderado, y un 42% (n = 16) con TD leve. En la
mayoría de los RN, la evolución fue favorable, evidenciada por cambio a deglución normal en el 48%
(n = 18) y a TD leve en el 8% (n = 3).
De las 14 VDF realizadas, 5 (36%) fueron compatibles con TD grave, 5 (36%) con TD moderado
y en 4 pacientes (29%) mostraron TD leve; todas
coin­cidieron con la evaluación clínica.
En el grupo de los RN de pretérmino (n = 16),
después del período de intervención, un 65% tuvo
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Figura. Evolución de trastornos de la deglución en el grupo de recién nacidos de pretérmino.
Ingreso
Alta
Grave
Moderado
Leve
Deglución
normal
cambio a deglución normal y un 12% a TD leve (Figura). Por el contrario, en el grupo de RN de término o lactantes (n = 22), después de la intervención,
un 35% tuvo cambio a deglución normal y un 5%
tuvo cambio a TD leve.
El tiempo de estancia hospitalaria fue en promedio 67 días (rango: 5-213 días). El tiempo de intervención promedio por fonoaudiología fue de 7,7
días (rango: 2-32 días).
En el grupo de RN de pretérmino, un 63,2% se
fueron de alta con alimentación por vía oral y un
36,8% por vía alternativa (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal o gastrostomía). En los otros 22 pacientes, un 62,9% fue dado de alta con alimentación
por vía alternativa.
En ninguno de los pacientes intervenidos se detectaron complicaciones graves durante el período
de intervención (infecciones respiratorias bajas, apneas, etc.).
Discusión
Los resultados encontrados muestran que los TD
en la población pediátrica estudiada se asocian preferentemente a prematuridad. Esto coincide con lo
publicado en la bibliografía, donde se establece este
grupo de pacientes como uno de los más susceptibles
de presentar TD, debido a inmadurez o coordinación
inadecuada en la secuencia de succión-deglución y
respiración [8]. La habilidad en los prematuros para
hacer la transición de alimentación por sonda a vía
oral depende del estado de neurodesarrollo, de la
142
regulación cardiorrespiratoria y de la habilidad de
producir un patrón rítmico de succión-deglución
y respiración. En RN de pretérmino, se observa un
progresivo desarrollo del patrón succión-deglución,
entre las 32 y las 37 semanas de edad tras la concepción. Lo mismo sucede con la organización entre succión-deglución y respiración. Este desarrollo
se caracteriza por una progresiva estabilización en
ritmo, frecuencia y organización de los diferentes
componentes de succión-deglución, así como una
adecuada coordinación entre succión-deglución y
respiración, que es óptima desde la semana 36 de
edad tras la concepción. A las 37 semanas se alcanza un grado de estabilización y desarrollo similar al
de los RN de término [1]. A las 32 semanas de edad
tras la concepción ya hay un ritmo establecido en la
deglución, el cual se mantiene sin variación hasta las
40 semanas; en cambio, la succión experimenta un
cambio significativo entre las 32 y las 40 semanas. A
las 32 semanas, la succión es rápida y de baja amplitud, no relacionada con la deglución; a las 33 semanas, la succión es de mayor amplitud e irregular, con
un promedio de 2-3 succiones por segundo y sin relación con la deglución; desde la semana 34, y de
forma progresiva, se alcanza una relación de 1 a 1
entre succión y deglución, manteniéndose esta relación hasta cerca de las 40 semanas, para luego llegar
a una relación 2-3 a 1 [9,10]. La coordinación entre
succión-deglución y respiración evoluciona desde
un patrón pausa-deglución-pausa a las 32 semanas
a uno predominantemente inspiración-degluciónespiración a las 36 semanas [8].
Por esta variación progresiva en la maduración
del control neurológico de la deglución, dependiendo de la edad gestacional al nacer, los prematuros
presentarán varios grados de inmadurez en sus
sistemas de control neurológico, anatómico y fisiológico, los cuales tienen el potencial de afectar a la
fuerza, coordinación y eficiencia de las habilidades
necesarias para la alimentación oral [11,12].
Los prematuros pueden presentar dificultades
en la alimentación por la boca por razones que incluyen inmadurez neurológica, dificultad en regular
funciones autonómicas y dificultad en organizar su
comportamiento cuando se les presenta el estímulo
del biberón [13].
La presencia de una adecuada succión no nutritiva se usa comúnmente como un predictor para
que los lactantes se alimenten por mamadera de
forma exitosa, aunque pocos estudios han evaluado la relación entre las características de succión
no nutritiva y succión nutritiva. En la mayoría de
los casos, la succión no nutritiva se logra mediante
chupete de entretención. Distintos estudios han de-
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Intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados
mostrado los efectos positivos de estimular succión
no nutritiva por múltiples vías, acortando la transición de alimentación por sonda a oral y, por ende,
la estancia en el hospital [14,15]. Ésta fue una de las
técnicas más utilizadas en nuestros pacientes, junto
con posicionamiento y facilitación.
Otros tres grupos de pacientes que presentaron TD fueron aquéllos con cardiopatía, asfixia
neonatal y hernia diagfragmática. En el grupo con
cardiopatía, la explicación de la mayor presencia
de TD sería de origen multifactorial. En general,
estos pacientes son sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos durante sus primeros años de
vida, especialmente los pacientes con cardiopatías
complejas, y tienen más riesgo de sufrir afectación
neurológica secundaria a accidentes vasculares o
hipóxicos, lo que también repercute en la presencia
de TD, y mayor incidencia de afectación respiratoria asociada a insuficiencia cardíaca [16].
En los pacientes con encefalopatía hipoxicoisquémica grave (Sarnat III), la presencia de disfunción neurológica puede afectar en mayor o menor
grado a la acción muscular responsable del transporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral
hasta el esófago [17]. La dificultad en el control
motor oral es una alteración primaria en muchos
pacientes con encefalopatía hipoxicoisquémica, especialmente en la medida que se desarrollan, y más
aún si se asocian a retraso mental grave [18]. En los
pacientes con encefalopatía hipoxicoisquémica grave que evolucionan a parálisis cerebral espástica,
es común la presencia de disfunción motora oral.
Cuanto más grave es ésta, mayor es el tiempo empleado en deglutir, lo que, sumado al gasto energético elevado y a la baja cantidad de alimento, puede
contribuir a problemas de crecimiento y perjudicar
el desarrollo global de estos pacientes. Se estima
que hasta un 12% de los pacientes con disfagia orofaríngea tiene asociada una significativa morbilidad
y mortalidad [19,20].
En el grupo de pacientes con hernia diafragmática, la presencia de TD, al igual que en los pacientes
con cardiopatía, parece ser de origen multifactorial,
principalmente debido a la afectación respiratoria
asociada, con períodos de ventilación asistida prolongados y, en algunos casos, necesidad de membrana de circulación extracorpórea y cirugías múltiples, todo lo cual retrasa y dificulta el inicio de la
alimentación por la boca de forma adecuada.
En estos pacientes, a diferencia de los RN de
pretérmino, las intervenciones fonoaudiológicas, si
bien lograron mejorías, claramente fueron de menor cuantía, lo que puede deberse a que en estos casos se trata de pacientes que tienen un compromiso
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más grave de los mecanismos de succión-deglución,
debido a su patología de base, mientras que en la
mayoría de los RN de pretérmino la presencia de TD
se debió a inmadurez. Esto se corrobora también en
las vías de alimentación al alta, en las que el grupo
de RN de pretérmino se alimentó en la mayoría de
los casos por la boca, mientras que los otros grupos
lo hicieron en gran porcentaje por vía alternativa.
Si bien en nuestro trabajo la realización de VDF
no fue de rutina en todos los pacientes analizados,
ésta ha demostrado ser una herramienta de gran
utilidad a la hora de categorizar la gravedad de los
trastornos de deglución [21].
Una limitación del estudio, especialmente al analizar el grupo de RN prematuros, es la falta de un
grupo control que permita comparar grupos con y
sin terapia, para confirmar si la evolución positiva
que se observa responde a la estimulación y no a
la maduración natural que ocurre en este grupo de
pacientes.
De acuerdo con las publicaciones existentes y
con las diferencias descritas en nuestro estudio entre la evaluación de inicio y de alta, se podría mantener la hipótesis de que la respuesta a la terapia
implementada sería de utilidad, en especial en el
caso de los pacientes que presentan TD leves, que
en su mayoría avanzan a deglución normal. Además, la implementación de la terapia podría estar
relacionada con el cambio de método de alimentación, retirando la sonda nasogástrica para pasar a
alimentación oral.
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Clinical characterisation and course following therapeutic intervention for swallowing disorders
in hospitalised paediatric patients
Introduction. Swallowing disorders are common in hospitalised patients and are an added difficulty when it comes to
discharging them from hospital. Suitable characterisation performed by means of assessments conducted by a neurologist
and a speech and language therapist allows for more accurate therapeutic decision-making.
Aim. To describe swallowing disorders from the speech and language therapy evaluation performed on admission until
discharge in paediatric patients and their relation with the therapeutic intervention that was implemented.
Patients and methods. We performed a retrospective analysis consisting in the examination of the medical records of
38 paediatric patients hospitalised between May 2007 and June 2008. Functional clinical evaluation was carried out
in 100% of patients, and a video swallow study was conducted in 34%. Swallowing disorders were characterised as
mild, moderate and severe, according to the stage that was altered and aspiratory risk to the airway. A speech therapist
provided therapeutic intervention, and parents and caregivers were given special training.
Results. Swallowing disorders were chiefly associated to prematurity. The most frequently used therapeutic techniques
were: tactile stimulation, providing patterns and training of parents. In the speech and language therapy evaluation
performed on admission, 37% of disorders were severe, 21% were moderate and 42% were mild disorders. In most of the
newborn infants, progress was favourable, as shown by a shift to normal swallowing in 48% and to mild in 8%. In the 17
preterm newborn infants, there was a change to normal swallowing in 65% and to mild in 12%.
Conclusions. Swallowing disorders in this group of patients is mainly associated to prematurity. Systematic therapeutic
intervention would help in the recovery from swallowing disorders, especially in preterm newborn infants.
Key words. Dysphagia. Newborn infants. Prematurity. Speech therapy evaluation. Sucking. Swallowing disorder.
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