“Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO
CENTRO DE ESTUDIOS INTERDISCIPLINARIOS
INSTITUTO DE LA SALUD “JUAN LAZARTE”
MAESTRIA EN GESTION DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD
“Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo
y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud
Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos”
Maestrando: María Nazarena Guaita
Tutor: Ariel Torres Morales
Director: Ernesto Báscolo
Marzo de 2013
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
INDICE DE CONTENIDO
RESUMEN…………………………………………………………………………………………
5
CAPÍTULO I: Introducción……………………………………………………………………..
6
CAPÍTULO II: Problema de Investigación……………………………………....................
8
2.1. Identificación y delimitación de la situación problemática……………………………….
8
2.2. Construcción del problema de investigación……………………..……………………….
9
2.3. Objetivos de la investigación: General y Específicos……………………………………
11
CAPÍTULO III: Marco Teórico………………………………………………………………….
13
CAPÍTULO IV: Diseño Metodológico…………………………………………………………
14
CAPÍTULO V: Presentación y Análisis de la Información……………………………..…
15
5.1. Estadío Descriptivo: Las prestaciones catastróficas y el Sistema de Atención de la
Salud (SAS) del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos…………………...........
15
5.1.1. Definición de prestaciones catastróficas: de alto costo y baja incidencia…………..
15
5.1.2. Características del Sistema de Atención de la Salud (SAS)…………………………
16
5.1.3. Incidencia de las prestaciones de alto costo y baja incidencia en el gasto total
del Sistema de Atención de la Salud (SAS)…………………………………………………....
19
5.1.4. Las prestaciones catastróficas dentro del Sistema de Atención de la Salud por
grupos etarios…………………………………………………………………………................
22
5.1.5. Modelo actual de Financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
en el Sistema de Atención de la Salud (SAS)………………………………………………….
24
5.1.6. Fallas de mercado del aseguramiento en el Sistema de Atención de la Salud
(SAS)….............................................................................................................................
2
25
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.2. Estadío Comparativo: La situación Internacional, Nacional y sistemas de salud de
otros Colegios Profesionales en Ciencias Económicas………………………………………
5.2.1.
Alternativas de financiamiento para enfermedades catastróficas a nivel
internacional………………………………………………………………………………….…….
5.2.2.
El modelo de financiamiento argentino………………………………………………..
5.2.2.1.
La Argentina fragmentada y la cobertura de enfermedades catastróficas………..
5.2.2.2.
La Administradora de Programas Especiales (APE) bajo la órbita de la
27
27
28
28
Superintendencia de Servicios de Salud………………………………………………..…………..
33
5.2.2.3.
35
5.2.3.
Hacia el Seguro Nacional de enfermedades catastróficas………………………….
Alternativas de financiamiento de enfermedades catastróficas en Sistemas de
Salud de características similares al sistema bajo estudio…………………………...........
37
5.3. Estadío Evaluativo….…………………………..……………...……………………........…
39
5.3.1. Alternativa de Financiamiento: Seguro de salud……………………………………....
39
5.3.2. Prestaciones a ser consideradas dentro de la cobertura del seguro. Costo
promedio de las mismas en instituciones de alta complejidad…………………….…….….
40
5.3.3. Desarrollo del costo de implementar las distintas alternativas de reaseguro………………….
42
5.3.3.1. Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo
y
baja
incidencia……………………………………………………………………………………….……….
42
5.3.3.2. Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con
una empresa privada………………............................................................................................
43
5.3.3.3. Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de
Salud de otros Consejos Profesionales…………………………..................................................
46
5.3.3.4 Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a
través
de
una
empresa
privada
de
prestaciones
de
alto
costo
y
baja
incidencia………………………………………………………………………………………..………
5.4. Análisis comparativo de las alternativas desarrolladas……………………………….
CAPÍTULO VI: Conclusiones…………………………………………………………………..
CAPÍTULO VII: Referencias Bibliográficas…………………………………………………
3
48
50
56
59
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Composición etaria SAS al 31/12/2011………………………………………………..
18
Tabla 2: Prestaciones alto costo SAS período 2005-2011…………………………………….
20
Tabla 3: Prevalencia de enfermedades catastróficas por grupo etario SAS 2005-2011…...
22
Tabla 4: Valores de prestaciones de alto costo (marzo 2012)………………………………...
41
Tabla 5: Costo real prestaciones SAS periodo 2005-2011…………………………………….
42
Tabla 6: Suma asegurada por prestación……………………………………………………….
44
Tabla 7: Costo del seguro por banda etaria……………………………………………………..
44
Tabla 8: Gasto anual prestaciones de alto costo Consejos E. Ríos, I, II, III…………………
46
Tabla 9: Gasto per cápita mensual de los Sistemas de Salud……………………………….
47
Tabla 10: Gasto mensual por Consejo…………………………………………………………..
48
Tabla 11: Suma asegurada por prestación y asegurado………………………………………
48
Tabla 12: Gasto per cápita de las alternativas de financiamiento…………………………….
51
Tabla 13: Cuadro comparativo viabilidad alternativas de reaseguro…………………………
54
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Modelo de Financiamiento……………………………………………………………
9
Gráfico 2: Posicionamiento del Sistema de Atención de la Salud como financiador………
17
Gráfico 3: Composición etaria SAS al 31/12/2011……………………………………………..
18
Gráfico 4: Relación prestaciones alto costo/gasto total SAS…………………………………
20
Gráfico 5: Composición gasto prestacional de alto costo……………………………………..
21
Gráfico 6: Enfermedades catastróficas por grupo etario SAS………………………………...
23
Gráfico 7: Modelo de asignación de recursos SAS…………………………………………….
25
Gráfico 8: Modelo fragmento de cobertura social………………………………………………
29
Gráfico 9: Efecto cascada…………………………………………………………………………
31
Gráfico 10: Funcionamiento de las primas de seguro………………………………………….
43
Gráfico 11: Gasto anual de prestaciones de alto costo Consejo de E. R., I, II, III……….…
46
4
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
RESUMEN
El Sistema de Atención de Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos es un
ente asegurador que recibe aportes de los afiliados y contrata servicios a los prestadores de salud.
Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en
sistemas de salud parciales y fragmentados, como el modelo de salud de nuestro país, por lo que a
través de este trabajo se pretenden analizar alternativas de financiamiento para estas prestaciones,
teniendo en cuenta el importante gasto que generan
especialmente en financiadores de escasa
población adherida.
Inicialmente se realiza un estudio descriptivo identificando las enfermedades de alto costo del Sistema
de Atención de Salud, durante el periodo 2005-2011. Luego se presenta un estudio exploratorio en los
temas relacionados con las enfermedades catastróficas y la cobertura de las mismas a nivel nacional e
internacional. En la siguiente fase de la investigación se aplica un enfoque cuantitativo desarrollando el
estadio evaluativo, a través del análisis de cuatro alternativas de financiamiento de prestaciones de alto
costo, que van desde un autoseguro a un reaseguro mancomunado tendiente a la universalización de la
cobertura de las enfermedades catastróficas.
Palabras claves: prestaciones de alto costo y baja incidencia, enfermedades catastróficas, reaseguro de
enfermedades catastróficas, seguro de salud, cobertura de salud universal.
5
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO I: Introducción.
Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en
sistemas de salud parciales y fragmentados, como el modelo instaurado en nuestro país. Enfermedades
cuyos tratamientos son altamente costosos, ya sea porque requieren de una intervención de muy alto
costo o que requieren tratamientos de manera repetitiva y prolongada en el tiempo, presentan un doble
problema a resolver. Por un lado son tratamientos extremadamente onerosos que no pueden librase al
gasto de bolsillo de un hogar y por otro lado son contingencias complicadas de cubrir con seguros
privados debido a la certidumbre de que una vez ocurrida la enfermedad el paciente comenzará a
demandar recursos por encima del promedio. A diferencia de otros países, en Argentina, las
enfermedades catastróficas no han sido tratadas con ningún mecanismo especial y se parte de una
declaración básica que establece que la salud es un derecho fundamental y que el Estado debe velar por
su provisión integral. Bajo esta premisa, tanto los seguros sociales como los privados, se ven obligados a
cubrir todo tipo de intervención que no esté en fase experimental. De esta forma el ordenamiento legal
exige que se cubran las enfermedades catastróficas sin que haya mecanismos financieros apropiados
que permitan viabilizar dicho mandato. El envejecimiento de la población, el cambio epidemiológico y la
dinámica tecnológica en salud, generan constantes presiones que agudizan el desvío de recursos hacia
este tipo de prestaciones (3).
El desarrollo de las sociedades y la tendencia de la vida moderna, generan mayores niveles de estrés.
Estos factores, crean las condiciones para el incremento de patologías catastróficas o enfermedades
crónicas:
cáncer,
VIH/SIDA,
cardiopatías,
enfermedades
pulmonares,
insuficiencias
renales,
discapacidades, diabetes, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales,
entre otras. La literatura reporta la minusvalía asociada a la vejez como catastrófica, por su cuidado
asociado al largo plazo. Las enfermedades catastróficas causan mucho sufrimiento, con riesgos
inminentes de muertes, implican altos costos para los hogares promedios y un problema para la
cobertura de los seguros. Los gastos en tratamientos son altos, repetitivos, por períodos prolongados, y
a veces para toda la vida. En la medida en que el desarrollo por un lado y la pobreza por el otro avanzan,
estas enfermedades se incrementan impactando las políticas sanitarias y el financiamiento (21).
A través de este trabajo de investigación se pretende analizar las posibles alternativas de financiamiento
para las prestaciones de alto impacto económico y baja incidencia dentro del Sistema de Atención de la
Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos, y su relevancia dentro de su
Modelo de Financiamiento.
El Sistema de Atención de la Salud es un ente asegurador que recibe aportes de los afiliados y contrata
servicios a los distintos prestadores de salud. Es una organización administrativa interna creada por
Asamblea de Matriculados en noviembre del año 2001, por lo que no se encuentra bajo el marco
regulatorio de las Leyes 23.660 Obras Sociales y 23.661 Sistema Nacional del Seguro de Salud.
6
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Aún con la promulgación de la Ley de Prepagas y su posterior reglamentación los sistemas de salud de
afiliación obligatoria, como el sistema bajo análisis, quedaron fuera del marco de regulación de la
Superintendencia de Servicios de Salud, y continúan rigiéndose por sus propias normativas, aprobadas
por Asamblea de Matriculados.
Las particulares características de este Sistema de Salud, principalmente la condición de ser un sistema
cerrado para los matriculados en ciencias económicas de la provincia de Entre Ríos, agravan aún más la
situación del sistema frente al gasto de prestaciones catastróficas, debido a la imposibilidad
de
diversificar el riesgo inherente a estas prestaciones entre la masa de afiliados.
La necesidad de definir un Modelo de Financiamiento, que contemple alternativas de costeo de las
prestaciones precitadas, adquiere relevancia si tenemos en cuenta el elevado gasto que generan y los
efectos que producen dentro de los sistemas de salud, lo que se vuelve un desafío mayor para los
sistemas pequeños y cerrados como el descripto.
7
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO II: Problema de Investigación.
2.1. Identificación y delimitación de la situación problemática.
Las enfermedades catastróficas, un grupo de patologías que deben su nombre a las consecuencias
económicas que acarrean a quien las padece, requieren un abordaje diferente al resto de las
enfermedades, sobre todo en relación a la financiación de las mismas (14).
Teniendo en cuenta el área de análisis se pretende identificar alternativas de financiamiento de las
prestaciones catastróficas, de alto costo y baja incidencia, evaluando las características de cada una de
ellas, sus ventajas, desventajas y viabilidad financiera y económica.
Se analiza particularmente el flujo de gasto del Sistema de Atención de la Salud para el periodo 20052011, y la incidencia de las prestaciones de alto costo y baja incidencia en el gasto total.
Al respecto se puede destacar que el 69% del gasto, para el periodo precitado, fue generado por las
prestaciones de baja y mediana complejidad, el 18% por prestaciones de alto costo y baja incidencia, y
el 13% por gastos de funcionamiento.
El gasto en prestaciones de alto costo sufrió un marcado incremento en los dos últimos años debido a la
limitación de cobertura de un Fondo Solidario de Alta Complejidad, a través del cual, el Sistema de
Salud obtenía el reaseguro de estas prestaciones. Paralelamente al no ser Obra Social, el Sistema de
Atención de la Salud no aporta y, por consiguiente, no accede a los fondos de la Administradora de
Programas Especiales (APE).
Actualmente las prestaciones de baja y mediana complejidad y los gastos de funcionamiento se financian
con los recursos ordinarios (cuotas de afiliación), las prestaciones de alto costo y baja incidencia son
financiadas con los fondos de inversiones y su rentabilidad. Sin embargo, estos recursos (fondo de
inversiones) son finitos y existe una demanda continua de prestaciones de alto costo motivada, en gran
medida, por la falta de criterios de regulación de tecnologías que existe en nuestro país y una
interpretación sin límites del derecho a la salud, lo que impacta progresivamente en el gasto sanitario.
Los pequeños Sistemas de Salud como el sistema bajo análisis, que solo obtienen financiamiento de los
recursos propios, cuotas de afiliación de una masa poblacional muy crítica, se encuentran ante una
variedad de casos de diversa dificultad y elevado costo que no alcanzan a cubrir con estos recursos.
Independientemente de los programas de seguimiento de los pacientes más riesgosos que se han
implementado a través de nuevos modelos de gestión, estos sistemas de salud no han logrado controlar
ni reducir el impacto de enfermedades catastróficas o de baja incidencia que se ven beneficiadas por los
desarrollo de la biotecnología y la medicina genómica (19).
8
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Resulta indispensable, para garantizar la sustentabilidad del Sistema de Atención de la Salud, avanzar
en la definición íntegra del Modelo de Financiamiento; ya que por los motivos destacados
precedentemente existe actualmente un déficit en su composición.
Todos estos aspectos deben vincularse también con las particularidades del Sistema de Salud,
relacionado directamente con la Misión, en la que se propende al uso solidario y eficiente de los
recursos. Se plantea como un desafío la combinación de “uso solidario y eficiente de los recursos”, es
decir, la definición de un Modelo de Financiamiento que permita cubrir el riesgo que implican las
prestaciones catastróficas, garantizando la sustentabilidad del Sistema y manteniendo el principio de
solidaridad.
A continuación se representan gráficamente los componentes de un sistema de salud, destacando al
Modelo de Financiamiento de prestaciones de alto costo del Sistema de Atención de la Salud (S.A.S.),
como área de análisis para el problema planteado.
Gráfico 1: Modelo de Financiamiento
MODELO DE
ATENCIÓN
MODELO DE GESTIÓN
MODELO DE FINANCIAMIENTO
Prestaciones ambulatorias
de 1er y 2do nivel
(Bajo costo)
Prestaciones
Prestaciones internación de
2do y 3er nivel
Catastróficas
(Medianamente costosas)
Fuente: Propia
2.2. Construcción del problema de investigación.
Esta problemática se encuentra en permanente estado de análisis en los distintos sistemas de salud a
nivel mundial. En el Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
se ha creado una Comisión Especial destinada al análisis del financiamiento de estas prestaciones y
sistemas de cobertura similar, de otros Consejo de Profesionales, avanzan en igual dirección, con el fin
de distribuir el riesgo inherente a las prestaciones bajo estudio.
Un ejemplo concreto es el de la Obras Sociales Universitarias (OSU). La ley de OSU
regula el
financiamiento y patrimonio de las mismas, determinando el aporte de los trabajadores y la contribución
patronal. A diferencia del sistema general de la Seguridad Social, no existen los aportes al Fondo
9
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Solidario de Redistribución, por lo tanto no reciben financiación para las prácticas de alto costo ni ningún
tipo de compensación. Por este motivo el Consejo de Obras Sociales de Universidades Nacionales
conformó el Sistema Universitario Médico Asistencial Solidario – SUMAS- Asociación Civil, sin fines de
lucro, con autonomía jurídica, financiera y administrativa que desarrolla un sistema solidario. Se
conforma como un sistema de seguro de prácticas de alto costo y baja frecuencia y que intenta hacer
frente al desfinanciamiento que provocaría una situación de reiteradas prácticas de alto costo (11).
A continuación se resumen las principales características del Sistema de Atención de la Salud (SAS),
que acentúan el riesgo de las prestaciones catastróficas dentro de su modelo de financiamiento.
•
Sistema cerrado, brinda prestaciones exclusivamente a los profesionales en ciencias
económicas matriculados en el Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos, lo que
incide en la imposibilidad de ampliar la masa poblacional y distribuir el riesgo asociado a
estas prestaciones.
•
Sistema que brinda cobertura a 3.900 afiliados, poniendo aún más en riesgo la
posibilidad de financiamiento adecuado de prestaciones catastróficas.
•
Se encuentra fuera del sistema de la Seguridad Social, por lo que no aporta y no
accede al reaseguro a través de la Administradora de Programas Especiales.
•
Gradual envejecimiento de la población.
Se desarrollan a continuación las preguntas de investigación planteadas:
Pregunta general
a.
¿Qué alternativas y/o estrategias pueden resultar viables para lograr el financiamiento de las
prestaciones de alto costo y baja incidencia del Sistema de Atención de la Salud del Consejo Profesional
de Ciencias Económicas de Entre Ríos, teniendo en cuenta las características descriptas
precedentemente?
Preguntas Específicas
a- ¿Qué prestaciones son consideradas de alto costo y baja incidencia dentro de un sistema de
salud?
b- ¿Qué impacto tienen las prestaciones precitadas dentro del gasto prestacional de los sistemas de
salud en general y dentro del gasto prestacional del Sistema de Atención de la Salud en particular?
10
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
c- ¿Qué incidencia posee la cantidad de afiliados en la distribución del riesgo de las prestaciones
catastróficas?
Teniendo en cuenta las preguntas de investigación, se define el problema de la siguiente manera:
¿Poseen las alternativas de financiamiento de las prestaciones de alto costo y baja incidencia
diferentes impactos en la viabilidad económica y sustentabilidad del Sistema de Atención de la
Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos?
Se pretende a través de esta investigación evaluar
instrumentos de aseguramiento que permitan
gestionar el riesgo sanitario en forma sustentable, analizando la viabilidad económica de
tres
alternativas:
-
Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia (autoseguro).
-
Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una empresa
privada.
-
Creación de un fondo de reaseguro
de prestaciones de alto costo
y baja incidencia con
Sistemas de Salud de otros Consejos Profesionales.
-
Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través de una
empresa privada de prestaciones de alto costo y baja incidencia.
La cobertura que brinda el Sistema de Atención de la Salud engloba riesgos demasiado grandes para
ser asumidos individualmente, los reaseguros pueden mancomunar riesgos difíciles de asumir por
sistemas de cobertura con escasa cantidad de afiliados (5).
Los sistemas de reaseguro son los medios que poseen las entidades aseguradoras de asumir riesgos
más elevados, como los que se van a ir presentando cada vez con mayor frecuencia considerando los
desarrollos científicos tecnológicos en el área de la medicina, en particular el avance de la biotecnológica
y la informática aplicada a resolver problemas de salud muy complejos ( 19).
2.3. Objetivos de Investigación.
Objetivo General.
Analizar alternativas y/o estrategias que permitan lograr el financiamiento de las
prestaciones de alto costo y baja incidencia dentro del Sistema de Atención de la Salud del
Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos, garantizando la viabilidad
económica y sustentabilidad del mismo.
11
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Objetivos Específicos.
a. Determinar el porcentaje del gasto de las prestaciones de alto costo y su incidencia dentro
del gasto total del Sistema de Atención de la Salud.
b. Describir el modelo de financiamiento vigente en el Sistema de Atención de la Salud para
estas prestaciones.
c.
Considerar la incidencia de la cantidad de afiliados al Sistema de Atención de la Salud en la
definición de las alternativas de financiamiento de las prestaciones catastróficas.
d. Evaluar el impacto del envejecimiento de la población del Sistema de Atención de la Salud
en la evolución del gasto de las prestaciones de alto costo y baja incidencia.
e. Identificar posibles alternativas de reaseguro de las prestaciones
incidencia del Sistema de Atención de la Salud.
12
de alto costo y baja
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO III: Marco Teórico.
Las enfermedades de alto costo y baja incidencia son aquellas que causan un severo daño en el cuerpo
humano y acarrean para la persona enferma una demanda de recursos sistemáticamente alta respecto
del promedio de personas por el resto de la vida asociadas, en la mayoría de los casos, al riesgo
inminente de muerte (3).
El financiamiento de prestaciones catastróficas se encuentra en permanente análisis dentro de los
sistemas de salud y es un tema central que preocupa cada vez más, considerándose uno de los
principales problemas sanitarios del futuro (3).
En general los distintos autores consideran que la fragmentación política e institucional del país ha
conducido a una situación de mercado, donde cada asegurador intenta resolver las necesidades de su
población en forma individual, sin contar con mecanismos solidarios e institucionales.
Sin seguro de salud, una enfermedad de alto costo puede traducirse, por ejemplo en un grave
endeudamiento, que puede conducir a la pérdida de la vivienda familiar especialmente si además del
enorme incremento en el gasto, dicha enfermedad significa la pérdida de ingresos, por afectar la
capacidad de trabajar de alguno de los miembros (6).
Los desarrollos académicos consideran que la alternativa más viable, para solventar las prestaciones
catastróficas, es avanzar sobre un seguro de cobertura universal. El aseguramiento en salud está ligado
al concepto de riesgo financiero, en especial al efecto económico de asumir una pérdida ante un evento
catastrófico. Por lo que el aseguramiento (pooling) es la asignación y administración de los recursos de
tal forma de garantizar que el riesgo financiero asociado a las prestaciones de salud sea asumido por
todos los miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente (10). Consiste en un esquema de
protección a las personas ante una contingencia de enfermedad diluyendo en riesgos grupales el riesgo
individual de enfermedad, y tiende a establecer una lógica solidaria en su financiamiento (8).
La alternativa ideal sería que los sistemas de salud en general estuvieran combinados en un fondo
mancomunado, en vez de que intenten subsistir en fondos independientes. Al reducir la fragmentación,
hay mayor probabilidad de otorgar protección financiera (9).
El sistema de salud argentino es extremadamente fragmentado. La ausencia de un fondo universal,
consecuencia de la descentralización (a nivel geográfico) y de la segmentación (entre grupos sociales)acota la posibilidad de brindar una cobertura homogénea a la población asociada con equidad horizontal
en la asignación de recursos de salud (8).
Bajo esta línea de pensamiento se desarrollarán las alternativas de financiamiento que se proponen
como posibles soluciones al problema de investigación. En la búsqueda de la universalización de la
cobertura de las prestaciones catastróficas se presentará un análisis que partirá de un autoseguro del
Sistema de Atención de la Salud a un fondo mancomunado con otros sistemas de salud similares.
13
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO IV: Diseño metodológico.
Se utiliza como abordaje metodológico el método
cuantitativo, empleando fuentes de información
primaria, que son las existentes en el Sistema de Atención de la Salud (bases de datos, estadísticas) y
fuentes de información secundaria (documentos estadísticos, datos epidemiológicos y publicaciones).
Inicialmente se realiza un estudio descriptivo identificando las enfermedades de alto costo del Sistema
de Atención de la Salud, durante el periodo 2005-2011, las características de la población afiliada y su
modelo de financiamiento.
Seguidamente se realiza un estudio exploratorio en los temas relacionados con las enfermedades
catastróficas
y la cobertura de las mismas a nivel nacional e internacional, con el fin de recopilar
información necesaria para establecer y proyectar un enfoque claro y acertado.
En la siguiente fase de la
investigación se aplica un enfoque cuantitativo desarrollando el estadio
evaluativo, a través del análisis de distintas alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y
baja incidencia.
A continuación se desarrollan, con mayor precisión, los tres estadios de investigación:
Estadio descriptivo: se realiza
una conceptualización de las prestaciones de alto costo y baja
incidencia y caracterización del Sistema de Atención de la Salud (SAS) y su actual Modelo de
Financiamiento
para las
prestaciones precitadas, detectando problemas inherentes. Se analiza la
composición etaria de la población, la curva de envejecimiento y la incidencia de estas variables en el
gasto del Sistema de Salud.
Estadio comparativo: se realiza una descripción de los modelos de financiamiento de las prestaciones
bajo análisis a nivel nacional, internacional y evaluación de sistemas de cobertura similar y alternativas
de aseguramiento que utilizan.
Estadio evaluativo: se evalúan y comparan distintas alternativas de aseguramiento de prestaciones de
alto costo, determinando las ventajas y desventajas de cada una de ellas.
-
Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia (autoseguro).
-
Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una empresa
privada.
-
Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo
con Sistemas de Salud de
otros Consejos Profesionales.
-
Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través de una
empresa privada de prestaciones de alto costo y baja incidencia.
14
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO V: Presentación y Análisis de la Información.
Se desarrollan los estadios de investigación propuestos:
5.1. Estadío Descriptivo: Las prestaciones catastróficas y el Sistema de Atención de la
Salud (SAS) del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos.
5.1.1. Definición de prestaciones catastróficas: de alto costo y baja incidencia.
Si bien no existe una definición taxativa de
estas prestaciones, desde el punto de vista médico y
financiero se entiende que son aquellas prestaciones que:
1.
Poseen bajo impacto sobre la carga de la enfermedad (incidencia baja y con tratamientos
generalmente paliativos, dado que no existe alternativa de curación) (19).
2.
Poseen alto costo de los tratamientos por requerir intervenciones costosas en algunos
casos y en otros tratamientos repetitivos y prolongados en el tiempo (ej. patologías oncológicas,
cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, discapacidades, entre otras) (19).
3.
Presentan una curva de gastos diferente. La evolución habitual en el gasto generado por
una persona con una patología determinada presenta el fenómeno de regresión a la media, esto
es que quien gasta más al comienzo, lo hará en menor proporción en períodos subsiguientes. En
las enfermedades catastróficas la evolución se realiza en forma extremadamente lenta,
denominándose este comportamiento “reversión lenta a la media” (18).
4.
No son eventos predecibles en su temporalidad ni en su magnitud: efecto de
incertidumbre. (3).
5.
Generan severos daños en la salud y la economía familiar de quien las padece. Se
considera que su tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40% del ingreso del
hogar donde hay un paciente afectado (19).
6.
Una parte importante de los gastos están destinados al consumo de medicamentos
(19). Si bien algunas de estas enfermedades requieren procedimientos de alta complejidad para
su diagnóstico y/o tratamiento, son los medicamentos un elemento crucial, tanto por su elevado
costo individual en algunos casos como por la cronicidad de su requerimiento en muchos otros.
En términos generales tres cuartas partes de los gastos catastróficos corresponden a
medicamentos de alto costo. El elevado ritmo de innovación que da preferencia al desarrollo de
respuestas para enfermedades crónicas, introducen nuevos y mayores desafíos para los
financiadores. No sólo porque el gasto prestacional crece y, dentro de él, el gasto en
medicamento lo hace a un ritmo más acelerado; sino porque este gasto se concentra en pocos
beneficiarios. Esto introduce desafíos a la sostenibilidad de la financiación y de equidad en la
asignación de los recursos (14).
15
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Existe un universo de enfermedades de alto costo muy heterogéneo, sin embargo para el estudio bajo
análisis se considerarán dos grupos (3):
a) Enfermedades catastróficas de alto costo por única vez, son las que demandan transplantes
o cirugías muy complejas, como las cardiovasculares o cerebrales, convirtiéndose luego en un
demandante intensivo de recursos para mantener controlada la enfermedad o ante
complicaciones (reintervenciones, consumo de medicamentos).
b) Enfermedades de alto costo debido a su permanencia en el tiempo, como las enfermedades
crónicas (cáncer, sida, discapacidades generadas por accidentes cerebrovasculares, entre
otras). Este tipo de enfermedades se van acrecentando con el envejecimiento de la población y
el avance científico.
5.1.2. Características del Sistema de Atención de la Salud (SAS).
Caracterización general del Sistema
El Sistema de Atención de la Salud es un ente asegurador que recibe aportes de los afiliados y contrata
servicios a los distintos prestadores de salud. Fue creado en marzo del año 2001 por Asamblea de
Matriculados, por lo que no se encuentra bajo el marco regulatorio de las Leyes 23.660 Obras Sociales
y 23.661 Sistema Nacional del Seguro de Salud, lo que a su vez implica que no realiza aportes y, por
consiguiente, no accede a los fondos de la Administradora de Programas Especiales (APE).
Otra particularidad es la de ser de afiliación obligatoria y cerrada, brindando servicios solamente a los
profesionales en ciencias económicas de la provincia de Entre Ríos. Es decir, respecto de la población
beneficiaria la mayor limitación es administrar un fondo cerrado que no puede compensar riesgos dado
que no hay ingresos de afiliados nuevos en cantidad suficiente. Se considera que la sostenibilidad del
seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se
consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Cuanto más grande el pool de riesgo más sostenible, es
decir más “seguro” resulta el seguro. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor costo de las
prestaciones involucradas, mejor resultará el funcionamiento de los seguros de salud como mecanismos
de protección social frente a la adversidad económica que generan los eventos de enfermedad.
Paralelamente por esta característica ha quedado excluido de la Ley de Prepagas (Ley 26682), teniendo
en cuenta que el marco regulatorio define que se encuentra incluida “toda persona física o jurídica
cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar
prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a
16
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en
efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto sea por contratación
individual o corporativa”.
Gráfico 2: Posicionamiento del Sistema de Atención de la Salud como financiador
Contratación
Prestadores
Servicios
de Servicios
de salud
Financiamiento
Sistema de
Atención de la
Salud
Afiliados
Aportes
Fuente: propia
Composición de la población
Los destinatarios del Sistema de Atención de la Salud son los matriculados al Consejo Profesional de
Ciencias Económicas de Entre Ríos y su grupo familiar directo, conformando una población de 3.921
afiliados, al 31 de diciembre de 2011.
La adhesión de los matriculados es de carácter obligatoria, siendo la adhesión de su grupo familiar
voluntaria. También pueden afiliarse voluntariamente los profesionales en ciencias económicas que han
accedido a la jubilación del Estado Nacional, Provincial y del Sistema de Previsión Social del Consejo.
La composición etaria de la población presenta una media de 38 años, con una pirámide poblacional
ensanchada en la base y disminuida en la cúspide. El 48% de la población pertenece al sexo femenino y
el 52% al sexo masculino.
17
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Gráfico 3: Composición etaria SAS al 31/12/2011
más de 65
60 a 65
54 a 59
Rango de edades
48 a 53
42 a 47
Hombres
Mujeres
36 a 41
30 a 35
24 a 29
18 a 23
12 a 17
6 a 11
0a5
Fuente: SAS-CPCEER
Tabla 1: Composición etaria SAS al 31/12/2011
Rango de edades
0a5
6 a 11
12 a 17
18 a 23
24 a 29
30 a 35
36 a 41
42 a 47
48 a 53
54 a 59
60 a 65
66 a 69
70 a 75
más de 75
Total
Hombres
163
118
99
112
102
274
268
191
240
211
157
47
43
17
2042
Mujeres
137
99
99
104
124
346
267
193
210
159
88
21
19
13
1879
Total
300
217
198
216
226
620
535
384
450
370
245
68
62
30
3921
Fuente:: SAS-CPCEER
SAS
La población cubierta es fundamental
mental a fin de entender si el Sistema de Atención de la Salud posee
una masa crítica que permite en el tiempo continuar proveyendo servicios, sin atravesar instancias de
18
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
desfinanciamiento que pondrían en riesgo al fondo (5). Si bien es un sistema que no se caracteriza por la
afiliación de personas de edad, sino que el envejecimiento de la población se produce naturalmente por
el cumpleaños de los nuevos afiliados, la reducida cantidad de afiliados es la variable de mayor riesgo.
Para alcanzar economía de escala un seguro de salud requiere de al menos 100.000 beneficiarios,
aunque esta cifra es también función de la dispersión geográfica de los mismos (12).
Con una población de 4.000 afiliados es poco probable que un sistema de salud pueda hacer frente al
impacto que generan las prestaciones catástrofe.
La agrupación de los riesgos (risk pooling) en un número mayor de afiliados, puede reducir el riesgo,
porque aunque no se puede predecir una circunstancia para sólo un individuo, se puede predecir la
cantidad de circunstancias que ocurrirán en un grupo numeroso de individuos (aunque se desconozca
cuales individuos del grupo la experimentarán). Entre más grande sea el grupo más predecible serán los
resultados, esto es una aplicación de la ley de los grandes números al mercado de aseguramiento en
salud. Si un asegurador tiene muy pocos afiliados, un par de casos catastróficos (de alto costo de
prestaciones) podrían llevarlo a la quiebra (24).
5.1.3. Incidencia de las prestaciones de alto costo y baja incidencia en el gasto total del Sistema
de Atención de la Salud (SAS).
A continuación se presenta información sobre el gasto generado por las prestaciones catastróficas, en
el Sistema de Salud bajo análisis, durante el periodo 2005-2011 y la incidencia del mismo sobre el gasto
total para igual período.
El gasto total del Sistema de Atención de la Salud, para el periodo considerado, es de $25.515.488,
siendo el gasto de prestaciones y medicamentos de alto costo, para el mismo periodo, de $4.641.310, lo
que representa el 18% sobre gasto total.
Bajo esta línea de análisis se puede destacar que el gasto generado por las prestaciones médicas y la
cobertura de prótesis constituye el 54% del gasto total de prestaciones de alto costo, representando el
consumo de medicamentos el 46%.
19
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Tabla 2:: Prestaciones
Prestacio
alto costo SAS periodo 2005-2011
2011
Prestaciones Médicas
Cirugía Cardiovascular
Neurocirugía central
Transplantes
Internación post Transplantes
Neonatología – UTIN
Cirugías oncológicas
Oncología- Radioterapia Intensidad Modulada (IMRT)- Acelarador Lineal
Bomba de infusión de insulina
Cirugía de la Obesidad
Internación prolongada - post cirugía de estenosis de esófago
Cirugía Oftalmológica de alta complejidad
Cirugía para corrección de pie plano
Cirugía de reemplazo de cadera
Cirugía láser de próstata
Cirugía e internación post traumatismo
Cirugía de dismorfia de maxilar
Cirugía de tumor benigno RN
Cantidad
10
11
3
2
8
25
2
1
2
1
1
1
2
2
1
1
1
Costo unitario
29.897
25.978
40.183
14.678
24.338
29.567
18.600
16.655
11.594
51.085
13.317
14.104
41.268
15.684
253.273
32.640
69.454
8
26.621
Subtotal
Prótesis
Prótesis – cardiovasculares, neurológicas, traumatológicas
Subtotal
Medicamentos
Medicación de alto costo y baja incidencia
Inmunosupresores
Mestinón (Miastenia Gravis)
Medicamentos HIV
Medicamentos oncológicos
BERINERT P 500 (ANGIOEDEMA HEREDITARIO)
Medicamento Esclerosis Múltiple
Cantidad
Costo unitario
3
1
1
44
1
1
27.500
35.196
57.983
31.208
543.513
42.633
Subtotal
TOTAL
Costo total Porcentaje
298.974
285.756
120.549
29.356
194.707
739.182
37.200
16.655
23.187
51.085
13.317
14.104
82.537
31.367
253.273
32.640
69.454
$ 2.293.343,66
49%
212.969
$ 212.969,01
Costo total
82.500
35.196
57.983
1.373.172
543.513
42.633
$ 2.134.997,10
$ 4.641.309,77
Fuente: SAS-CPCEER
Gráfico 4: Relación prestaciones alto costo/ gasto total SAS (periodo 2005-2011)
2005
$ 4.641.309,77
Gasto Total
Prestaciones de alto
costo
$ 25.515.488,00
Fuente: SAS-CPCEER
CPCEER
20
4,59%
46,00%
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Medicamentos de alto costo (MAC).
Un párrafo aparte merecen los Medicamentos de Alto costo comúnmente conocidos como MAC,
teniendo en cuenta el altísimo porcentaje del gasto que representan dentro del Sistema de Atención de la
Salud,, 46% del gasto total de prestaciones catastróficas, y de los sistemas de salud en general.
Gráfico 5:: Composición prestaciones de alto costo (periodo 2005-2011)
2005
46%
Medicamentos
54%
Prest. médicas+
Prótesis
Fuente: SAS-CPCEER
CPCEER
La mayoría de los países desarrollados
ollados y varios de la región, entre los que se destacan Brasil y Uruguay,
se han ocupado de regular ese segmento. Argentina está bastante atrasada en esa tarea pese a que
esos medicamentoss ya representan alrededor del diez por ciento del total del gasto
gast en salud por su costo
elevado. El principal factor que explica los precios elevados de los MAC es que son productos
monopólicos, que tienen un único oferente y mediante la barrera de las patentes impiden el ingreso de
competidores al mercado. Tampoco son vendidos
vendidos en farmacias minoristas ni figuran en las listas de
precios, por eso se los define como “medicamentos ocultos”.
ocultos”. Estos registran los mayores precios y muy
baja sustitución, lo que origina que la demanda permanezca cautiva y la elasticidad del precio sea
virtualmente nula. See destaca que la mayoría son productos biotecnológicos y su facturación aumenta
en todo el mundo a una escala que duplica el crecimiento anual del mercado farmacéutico en su
conjunto (23).
El gasto de los MAC crece en todo el mundo,
mund pero en Argentina a un ritmo mayor, se duplicó entre 2003
y el 2007 por tres motivos (23):
1-
Los productos se venden en Argentina a precios muy superiores a los internacionales.
2-
No hay competencia. Son medicamentos con un solo fabricante y no se venden en
farmacias sino a través de unas pocas droguerías.
21
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
3-
Se usan en enfermedades crónico-degenerativas de creciente prevalencia en la
población.
Como alternativa de solución, se recomienda implantar un seguro universal “que garantice a todos los
argentinos los cuidados adecuados frente a las enfermedades catastróficas, incluyendo la provisión
gratuita de medicamentos”. Para ello se propone que debería haber un solo comprador (el Estado) “muy
bien vigilado, que obtendría precios de hasta un 80 por ciento más baratos a través de licitaciones
internacionales”. Se considera que las enfermedades deberían ser tratadas según protocolos a los
cuales médicos e instituciones de la salud (prepagas, obras sociales sindicales, PAMI, hospitales
públicos) deberían ajustarse (23).
5.1.4. Las prestaciones catastróficas dentro del Sistema de Atención de la Salud por grupos
etarios.
La mayoría de los sistemas de salud enfrentan hoy problemas de aumentos de costos, los que se
asocian tanto con el proceso de envejecimiento de la población, como con la presión de costos vinculada
al desarrollo de nuevas tecnologías médicas para tratar enfermedades de difícil manejo o incurables. Los
problemas de salud del adulto mayor y las enfermedades catastróficas, están íntimamente relacionados,
por lo que a medida que la población envejece se agudiza el impacto del gasto de las prestaciones de
alto costo (22).
La Tabla 2 presenta la prevalencia de las enfermedades consideradas como catastróficas, que han
generado un gasto importante dentro del Sistema de Atención de la Salud durante el periodo 2005-20011
dividida en grupos etarios.
Tabla 3: Prevalencia de enfermedades catastróficas por grupo etario SAS
(Periodo 2005-2011)
3.1. Cantidad de afiliados afectados
0-14
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Oncológica
1
Medicación Antirretroviral
15-54
22
Total
4
4
10
14
19
10
44
44
1
1
3
1
Fuente: SAS-CPCEER
más de 65
2
Trasplantes e Implantes
Total
55-64
17
26
26
3
14
58
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
3.2. Gasto por grupo etario
0-14
15-54
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Oncológica
$50.339
55-64
$125.956
$131.250
$298.974
$225.822
$1.282.502
$590.889
$2.149.552$
$57.983
$57.983
Trasplantes e Implantes
$50.339
Total
$41.768
Medicación Antirretroviral
Total
más de 65
$325.573
$232.405
$232.405
$1.640.863
$1.640.863
$722.139
$2.738.914
Fuente: SAS-CPCEER
Gráfico 6: Enfermedades catastróficas por grupo etario SAS (periodo 2005-2011)
Trasplantes e Implantes
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Oncológica
Medicación Antirretroviral
$ 1.282.502
$ 590.889
$ 225.822
$ 50.339
0-14
$ 41.768
15-54
$ 232.405
$ 125.956
$ 57.983
55-64
$ 131.250
más de 65
Fuente: SAS-CPCEER
De la información presentada en la Tabla 2 se observa que la franja etaria de 55 a 64 años es la que
presenta la mayor cantidad de casos de afiliados con patologías de alto costo y que por consiguiente
generan el mayor gasto, 60% de los egresos por dicha causa.
Paralelamente la enfermedad oncológica es la que demanda la mayor cantidad de recursos, afectando
al 76% de los afiliados con enfermedad catastrófica.
Del total de prestaciones de alto costo que han afectado sensiblemente el gasto del Sistema de Atención
de la Salud durante el periodo 2005-2011 presentadas en la Tabla 2, se considerarán para el desarrollo
23
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
de las propuestas de financiamiento las enfermedades catastróficas con mayor tasa de incidencia y
costo dentro del Sistema de Atención de la Salud (Tabla 3).
Las enfermedades neoplásicas son afecciones de gran impacto social. Presentan alta letalidad en
general y cada vez se van haciendo más frecuentes. El hecho de que las personas vivan cada vez más
años y lleguen a edades más avanzadas, las hacen más susceptibles a enfermedades degenerativas
como el cáncer. Representan la segunda causa de muerte en Argentina. La mayoría de las neoplasias
tiene relación muy estrecha con los estilos de vida y por ello las medidas para modificarlos tienen efectos
beneficiosos para el control de estas enfermedades. Las enfermedades cardiovasculares y
neoplásicas se consideran las causas más frecuentes de muerte en los adultos en Argentina (2).
Paralelamente la medicación antirretroviral y los trasplantes si bien poseen una baja tasa de
ocurrencia poseen un altísimo costo, el que genera importantes desvíos en la media de consumo de los
afiliados afectados. La infección por el VIH es actualmente una de las más importantes enfermedades
infecciosas de distribución mundial y sin duda es la más importante en Argentina (2).
Bajo estas consideraciones se avanzará en el análisis de alternativas de financiamiento de estas cuatro
prestaciones consideradas catastróficas y con importante impacto económico en el Sistema de Atención
de la Salud.
5.1.5. Modelo actual de Financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia en el
Sistema de Atención de la Salud (SAS).
La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones tales como (15):
i)
¿Cuánto debe gastar el sistema en salud?
ii)
¿De dónde deben provenir los recursos?
iii)
¿Cómo asignar los recursos?
En cuanto al gasto, el Sistema de Atención de la Salud tiene definido su menú prestacional y las
prestaciones bajo análisis poseen una importante cobertura, que se basa no solo en las disposiciones
legales, sino también en el componente solidario del sistema.
Si bien el origen de los fondos está relacionado con los aportes que realizan los afiliados, es necesario
definir cómo asignar estos recursos
en las distintas prestaciones, es decir, establecer alternativas
sustentables de financiamiento de las mismas.
La asignación de recursos en los sistemas de salud abarca cuestiones relacionadas a la modalidad de
pagos de servicios, pero también a la forma en que internamente el sistema de salud administra los
fondos, definiendo cómo se cubrirán las distintas prestaciones.
24
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Actualmente las prestaciones de baja y mediana complejidad y los gastos de funcionamiento se financian
con las cuotas de afiliación definidas en asamblea de matriculados, las prestaciones de alto costo y baja
incidencia son financiadas con los fondos provenientes de inversiones y su rentabilidad, el que se
conformó originalmente con el aporte de los afiliados.
Sin embargo el Modelo de Financiamiento del Sistema de Atención de la Salud determina que los
fondos de inversiones deben afectarse a la incorporación de nuevas prestaciones y mejora continua de
servicios, por lo que se requiere avanzar en la estructuración de alternativas que garanticen la cobertura
económica de las prestaciones catastróficas.
Desde el punto de vista técnico resulta de una importancia estratégica la definición correcta del modelo
de financiamiento y su relación con el programa de prestaciones que brinda el sistema de salud.
Gráfico 7: Modelo de asignación de recursos Sistema de Atención de la Salud
Modelo de asignación
de recursos
Prestaciones de baja y
mediana complejidad y
gastos de
funcionamiento
Financiamiento: recursos ordinarios
(cuotas de afiliación)
S.A.S.
Prestaciones de
alto costo y baja
incidencia
Incorporación de nuevas
prestaciones, mejora
continua de servicios
Financiamiento: fondos inversiones +
rentabilidad de inversiones
¿financiamiento?
Fuente: Propia
5.1.6. Fallas de mercado del aseguramiento en el Sistema de Atención de la Salud (SAS).
Para ser eficientes y sustentables, todos los planes de seguros deben hacerse cargo eficazmente de
cuatro fuentes de fallas del mercado (24):
(i)
las economías de escala,
(ii)
el riesgo moral,
(iii)
la selección adversa y
(iv)
la selección de riesgo.
A continuación se describen las fallas de mercado y se analiza la incidencia de las mimas dentro del
Sistema de Atención de la Salud.
25
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Las economías de escala se refieren al fenómeno de la disminución de los costos promedio de una
organización a medida que aumenta la producción. En este caso el seguro se constituye en el único
comprador de un conjunto de prestaciones de servicios (24). El Sistema de Atención de la Salud (SAS),
con una población de 3.900 afiliados, difícilmente logre hacerse cargo eficazmente del gasto asociado a
las prestaciones de alto costo. Como alternativa se plantea la adquisición o negociación de prestaciones
en forma mancomunada, adhiriéndose a otros sistemas de salud, incrementando
la cantidad de
beneficiarios sobre los que se distribuye el riesgo descripto precedentemente.
La cobertura de seguros puede cambiar la conducta individual en formas que conducen a una falla del
mercado, cuando ello ocurre se habla de riesgo moral. En primer lugar, al saber que sus pérdidas
financieras están cubiertas, puede que los individuos asegurados tomen menos precauciones para
prevenir una pérdida que está asegurada. Los que tienen un seguro de atención de salud puede que
tengan menos cuidado para evitar lesiones o enfermedades. En segundo lugar, y más importante en el
sector salud, como un individuo asegurado no paga por el costo total del tratamiento, una vez que se
produce una circunstancia que atañe al seguro puede incurrir en pérdidas mayores que si no estuviera
asegurado (24). Este aspecto no escapa a la realidad del Sistema de Atención de la Salud, sin embargo,
se ha trabajado fuertemente en la concientización del cuidado de la salud a través de programas de
prevención sin cargo para el afiliado. Es el Sistema de Atención de la Salud quien a través de incentivos
económicos (bonificación de cuota de afiliación)
persuade
al afiliado para que realice controles
preventivos. Es decir, por un lado se le otorgan prestaciones de control anual sin cargo y se le bonifica
una cuota de afiliación a aquellos que completan el tratamiento.
La selección adversa está relacionada con que las personas no pueden predecir con exactitud su
estado de salud futuro, aun cuando tengan cierto conocimiento respecto a él con base en antecedentes
genéticos (por ejemplo, historia de diabetes en la familia) o históricos (condición prexistente, como
hipertensión). La decisión de una persona de afiliarse a un seguro está directa y positivamente
correlacionada con su percepción de la probabilidad de necesitar atención médica en el futuro. Es decir,
mientras más elevada sea la percepción de enfermedad futura, más propensa será una persona a
obtener cobertura médica con un asegurador (24). Este aspecto no es considerado por el Sistema de
Atención de la Salud ya que se funda sobre bases solidarias por lo que el estado de salud actual de la
persona que ingresa al sistema y la patologías prexistentes no son elementos que se consideren a la
hora de afiliar a una persona. Aunque financieramente no es viable se otorga cobertura a las
enfermedades prexistentes sin carencias, sin restricciones.
La selección de riesgo, también denominada descreme, es el resultado de acciones tomadas por las
compañías de seguros que son capaces de diferenciar a los individuos de alto y bajo riesgo mejor que
los individuos mismos. Al descremar, la compañía selecciona determinadamente a los individuos de bajo
riesgo para su cobertura, cuyas pérdidas esperadas se encuentran por debajo de la prima cobrada, lo
que lleva a un mayor beneficio. Las compañías de seguros pueden descremar de varias maneras, que
incluyen el requerimiento de una evaluación médica ex ante la afiliación, la estructuración de los
paquetes con el fin de atraerlos individuos más sanos, la introducción de copagos y deducibles altos para
26
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
ciertos servicios. Todos ellos son políticas que inducen a los individuos a autoseleccionarse en diferentes
categorías de riesgo (24). Este aspecto tampoco es considerado por el Sistema de Atención de la Salud,
teniendo en cuenta lo descripto en el párrafo anterior.
En conclusión el Sistema de Atención de la Salud se encuentra desarrollando alternativas que le
permitan ser eficaz al nivel de las economías de escala y el riesgo moral. Sin embargo no podrá lograr
ser financieramente exitoso en cuanto a la selección adversa y selección del riesgo por ser un sistema
solidario y que no pretende realizar un “descreme” de sus afiliados, sino por el contrario intenta
acompañar a sus beneficiarios otorgándole la cobertura necesaria frente a una situación de enfermedad.
5.2. Estadio Comparativo: La situación Internacional, Nacional y sistemas de salud de
otros Colegios Profesionales en Ciencias Económicas.
5.2.1 Alternativas de financiamiento para enfermedades catastróficas a nivel internacional.
Los países brindan diferentes tipos de respuestas al desafío de disminuir la brecha existente entre
los que acceden y los que no al tratamiento oportuno en enfermedades catastróficas. Pero aún no
se ha establecido un modelo que pueda definirse como altamente satisfactorio. En general, los
instrumentos utilizados por los distintos países
para dar solución al financiamiento de prestaciones
catastróficas, están condicionados a la forma de organización de su sistema sanitario. En este sentido
podemos distinguir tres sistemas de financiamiento (3):
1- Financiamiento estatal. Es el caso de países como Gran Bretaña o Canadá
universal y financiamiento estatal, la cobertura
con cobertura
de prestaciones catastróficas se realiza con
mecanismos similares a los aplicados para enfermedades agudas. Uno de los principales
problemas es la restricción a la accesibilidad asociada a una demanda de recursos para la salud
creciente.
2- Financiamiento a través de seguros sociales: Es el caso de países como Holanda y
Alemania, los que establecen seguros sociales de cobertura universal, financiados con
impuestos sobre el salario y aportes estatales especializados en la gestión y financiamiento de
algunas enfermedades catástrofe. La mayor debilidad se ve reflejada en la carga fiscal que
significa para el sector productivo y la cobertura parcial que se brinda a la población.
3- Financiamiento a través de seguros privados: Es el caso de Estados Unidos que se financia
con seguros privados, teniendo como ventaja la consistencia financiera y como punto más débil
27
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
los problemas asociados a coberturas limitadas, recayendo una importante fracción del gasto
sobre los afiliados.
4-
Sistemas Mixtos: Adicionalmente en casi todos los países desarrollados han ido surgiendo
seguros privados de carácter voluntario, destinados a brindar coberturas faltantes o
complementarias, demostrando las fallas que todos estos sistemas poseen.
En general se enuncian tres motivos por los cuales el Estado debería intervenir en la cobertura de
enfermedades catastróficas (14):
1- Con el fin de garantizar el acceso a servicios esenciales a toda la población, especialmente a
medicamentos de alto costo.
2- Conformar un pool de riesgos, ya que las respuestas colectivas son más eficientes que las
individuales.
3- Garantizar una respuesta segura en términos de calidad de los servicios.
5.2.2.
El modelo de financiamiento argentino.
5.2.2.1. La Argentina fragmentada y la cobertura de enfermedades catastróficas.
Uno de los rasgos más destacados del modelo argentino es la profunda segmentación que existe
derivada de la organización institucional, división de competencias entre nación y provincias, y a su vez
en cada jurisdicción se presenta otra segmentación dada por la situación ocupacional de las personas
(3).
La fragmentación es la coexistencia de muchos subsistemas pequeños no integrados lo que dificulta la
garantía de acceso y prestación de servicios en condiciones similares entre los afiliados a cada uno de
esos subsistemas (10).
Básicamente existen dos modelos de sistemas de salud: centralizados y segmentados. En los
centralizados, la responsabilidad de la organización, financiación y prestación descansa en el sector
público. Con este modelo se logra una mayor diversificación del riesgo al interior del sistema. Por su
parte, los segmentados marcan una clara división en la población objetivo entre subsistemas (público,
privado y seguridad social). El sistema de salud argentino es el más segmentado de la región, lo cual
repercute directamente en los resultados sanitarios alcanzados. No sólo es ineficiente en cuanto al
gasto, sino que también posee una débil capacidad de dar cobertura equitativa a su población. Un
sistema fragmentado limita la capacidad de respuesta ante la eventualidad de un episodio catastrófico
(7).
La Constitución Nacional Argentina establece que las provincias son responsables y autónomas en la
administración de todos aquellos aspectos de gobierno que no son expresamente delegados por las
28
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
provincias al poder central. En el ámbito de la salud, las Constituciones provinciales establecen
expresamente que la regulación, financiamiento y control de servicios de salud son facultades de los
gobiernos provinciales (3).
•
El gobierno nacional se limita a la organización de la seguridad social para asalariados,
trabajadores independientes y jubilados que hayan trabajado en el sector privado y en el sector
público del gobierno central (3).
•
Por su parte las provincias tienen la responsabilidad de organizar la seguridad social de los
empleados activos y retirados del sector público provincial (3).
•
Existe un importante grupo que son los trabajadores de la economía no registrada o informal,
personas desocupadas, y autónomos sin cobertura previsional, quienes son asistidos por el
gobierno provincial a través de los hospitales públicos (3).
•
Un cuarto grupo de esta segmentación está conformado por las personas sin cobertura pero de
nivel medio y alto, quienes tienen la posibilidad de afiliarse a un sistema de cobertura prepago
(3).
•
Superpuesta a esta segmentación se encuentran quienes acceden a un seguro privado a través
de planes corporativos de empresas y por intermedio de una obra social nacional (3).
•
Finalmente para completar este esquema segmentado se suman los sistemas de
cobertura solidaria, obligatoria y que a su vez son exclusivos de un grupo de
profesionales, como el sistema bajo análisis. Esos sistemas han surgido en respuesta a
las coberturas parciales y limitadas que existen en nuestro país y con la finalidad de
garantizar el acceso principalmente a las prestaciones de alto costo, las que son
imposible de cubrir por cada persona individualmente.
Gráfico 8: Modelo fragmentado de cobertura social
Obras Sociales
Nacionales
Seguros Privados
voluntarios
Obras Sociales
Provinciales
Seguros
Privados a
través de OOSS
Hospitales
Públicos
Sistemas
solidarios y
obligatorios de
grupos de
profesionales
Fuente: Propia
29
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Este esquema fragmentado de salud contribuye a aumentar la falta de equidad y el gasto del sistema de
salud, teniendo en cuenta que (1):
•
Se genera una reducción de la distribución del riesgo poblacional mediante la conformación de
grupos restringidos de asegurados.
•
El menor grado de solidaridad del sistema. En las comunidades de ingresos más altos la
cobertura será mayor que en las más pobres.
•
El aumento del costo de los servicios, al desarrollarse múltiples unidades de gestión de
convenios prestacionales.
Sin embargo, ante un escenario de fragmentación social, los seguros no han logrado alcanzar una
escala de cobertura universal, surgiendo círculos de solidaridad conformados por entidades
profesionales como el Sistema de Atención de la Salud (SAS). Estos círculos buscan garantizar a sus
afiliados la cobertura de aquellas prestaciones a las que no acceden a través de la seguridad social
nacional, provincial o por los sistemas prepagos con elevadas cuotas sociales.
Más allá de lo expresado en el párrafo anterior, que justifica la creación de sistemas solidarios de
determinados grupos sociales,
es necesario destacar que la meta de eficiencia y calidad que se
persigue en el campo de los servicios de salud no se limita a la solidaridad que puede generar un club de
socios que comparten la misma posición económica, sino que se extiende a la sociedad en su conjunto.
Los esfuerzos deben encaminarse a la creación de un sistema de salud donde el sano subsidia al
enfermo, pero sobre todo donde el rico subsidia al pobre (1).
Por último se destaca que la cobertura imperfecta del modelo fragmentado argentino posee tres grandes
problemas (3):
1- La inconsistencia financiera y actuarial del sistema, generado por un menú infinito de
prestaciones sin una clara definición del modelo de financiamiento especialmente de las
prestaciones catastróficas.
2- La segmentación institucional del sistema de salud basado en la naturaleza socio laboral de la
población. Una población atomizada en
varios esquemas de cobertura que funcionan
institucionalmente separados impidiendo la conformación de grandes escalas.
3- El efecto cascada que se produce cuando un sistema de cobertura privado no otorga al afiliado
cobertura efectiva, por consiguiente éste puede acceder a la cobertura de su obra social (si
posee) o recurrir al gasto de bolsillo. De no contar con medios económicos accede finalmente al
hospital público.
30
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Gráfico 9:
9 Efecto Cascada
Seguro Privado
Obra Social
Hospital Público
Fuente: Propia
A continuación se realiza una breve descripción
ón del funcionamiento de los distintos actores que
conforman el modelo fragmentado argentino.
A- Las Obras Sociales Nacionales.
Poseen un esquema de cobertura
cobertur regulado
por las Leyes 23.660 y 23.661 y un ente rector con
facultades legales de regulación, control y sanción, la Superintendencia de Servicios de Salud. Para
realizar un análisis de la cobertura de enfermedades catastróficas se debe considerar el plan
pla de
prestaciones médicas definido a través del Programa Médico Obligatorio (PMO) el que constituye un
listado muy extenso de prestaciones, abarcando toda las intervenciones médicas aceptadas
científicamente, con excepción de aquellas que se encuentran en fase de experimentación y estética.
estética
Las prestaciones en internación y alta complejidad ambulatorias, que resultan ser las prestaciones más
má
costosas en la atención de enfermedades catastróficas, están incluidas sin límites ni restricciones (3).
Además de definir las prestaciones a brindar, el
e esquema cuenta con un mecanismo de financiamiento
especial para gastos catastróficos, denominado Administradora de Programas Especiales (APE), que se
financia con aportes y contribuciones salariales que se destinan a las obras sociales para financiar parte
del costo de tratamientoss de estas prestaciones. Se caracteriza por ser un esquema de reconocimiento
de gastos, no un reaseguro, siendo la responsabilidad por la cobertura de la obra social.
social Se puede decir
que actúa como un paliativo a las obligaciones de las obras sociales, ante el problema que implica el
financiamiento de las enfermedades
medades catastróficas (3).
(
31
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
B- Las Obras Sociales Provinciales.
Para completar el modelo segmentado de seguridad social, cada provincia cuenta con su propia obra
social que, a su vez, no interactúa con ningún otro tipo de seguro social provincial ni nacional (3).
Desde el punto de vista del tratamiento de las enfermedades catastróficas, en las obras sociales
provinciales se aplican criterios similares a los vigentes en la órbita nacional. Los afiliados están
cubiertos por los gastos catastróficos, pero sin mecanismos de financiamientos definidos para garantizar
sustentabilidad. Es habitual que, ante la necesidad de atender una prestación catastrófica, se delegue el
problema al ministerio de finanzas provincial (3).
C-
Los trabajadores de la economía no registrada.
La Constitución Nacional establece que las responsabilidades en materia de cobertura de salud deben
entenderse a cargo de las jurisdicciones provinciales. Bajo esta definición toda persona que no tiene
cobertura de un seguro social tiene derecho a ser asistido por el gobierno provincial a través de los
hospitales públicos (3).
En cuanto a las enfermedades catastróficas, los hospitales públicos están obligados, en teoría, a dar
todo tipo de servicio que le demanden, desde la consulta ambulatoria hasta los tratamientos más
complejos.
Sucede que en algunas provincias no existen centros de atención pública de alta complejidad y los
pacientes se trasladan hacia provincias más grandes buscando mayor infraestructura y tecnología, para
recibir la atención necesaria (3).
D- Los seguros privados.
Existe un grupo de personas con ingresos medios y altos que acceden a la cobertura de seguros
privados a través de empresas de medicina prepaga, independientemente si están en la seguridad social
o reciben atención en hospitales públicos. Los afiliados a las obras sociales nacionales pueden derivar
su aporte salarial hacia los sistemas prepagos mediante mecanismos de “triangulación”, convenios entre
empresas de medicina prepaga y obras sociales (3).
También muchos afiliados a seguros sociales nacionales y provinciales optan por tener una cobertura
superpuesta mediante pagos de bolsillo (seguro social más seguro privado).
Uno de los rasgos característicos de los sistemas prepagos, antes de la sanción de la Ley de Prepagas,
era que sus planes estaban bien definidos con límites y exclusiones actuarialmente calculados,
resultando financieramente sustentables. Si bien pretendían cubrir todas las prestaciones definidas en el
Programa Médico Obligatorio, muchas prestaciones de alto costo recibían cobertura limitada. Esta
situación se regulariza a partir de la promulgación de la Ley de Medicina Prepaga Nº26.682.
32
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Dentro de las modificaciones impuestas por la precitada Ley, se destaca que se obliga a las empresas
de medicina prepaga a cubrir planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio
(PMO) y el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad, además de prohibir el
rechazo de afiliaciones por enfermedades prexistentes y por edad.
Las empresas de medicina prepaga se ven obligadas a rever los cálculos actuariales y la ecuación
financiera que regía hasta la promulgación de la Ley Nº26.682.
Otra limitante que establece la Ley de Prepagas en su artículo 23 es que para los planes de adhesión
voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los
Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se
recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.
E- Los sistemas solidarios y obligatorios de grupos de profesionales.
Las Cajas y Colegios de profesionales han avanzado en la creación de sistemas de cobertura solidaria,
en muchos casos, como complemento de las prestaciones brindadas por las Obras Sociales y sistemas
de cobertura prepaga.
Paralelamente a través de las Federaciones que agrupan a estas Cajas y Colegios de profesionales se
han creado fondos solidarios de alta complejidad con el fin de distribuir entre un mayor número de
afiliados el riesgo asociados a estas prestaciones.
Sin dudas, ante la evidente segmentación de cobertura de salud, la Administradora de Programas
Especiales debería poder convertirse en un Seguro Nacional de alta complejidad (alto costo y baja
incidencia) con el aporte de todos los seguros de salud, prepagos, mutuales, obras sociales nacionales
y provinciales y el Estado para las personas sin cobertura formal,
con el fin de cubrir solidaria y
universalmente a todos los habitantes del país. De esta forma todos los financiadores podrían liberarse
de esta carga, dirigiendo el modelo fragmentado de salud hacia un modelo de cobertura universal para
las prestaciones catastróficas.
5.2.2.2. La Administradora de Programas Especiales
(APE) bajo la órbita de la Superintendencia de
Servicios de Salud (17).
La Administración de Programas Especiales (APE), hasta el dictado de los
Decretos 366/12 y
1198/2012, funcionaba como un organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en
jurisdicción del Ministerio de Salud, con personería jurídica propia y un régimen de autarquía
administrativa, económica y financiera.
33
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Con el dictado de los precitados Decretos se produjo paulatinamente la absorción de la APE dentro de
la estructura organizativa de la Superintendencia de Servicios de Salud, con el fin de consolidar el
proceso de reordenamiento que permitiría concretar las metas de racionalización y eficiencia en la
gestión pública.
El principal objetivo de la APE es la implementación y administración de los recursos del Fondo Solidario
de Redistribución afectados presupuestariamente a programas especiales de salud, para la cobertura de
patologías de baja incidencia y alto impacto económico, así como otras de largo tratamiento y alto costo,
destinado a los beneficiarios dl Sistema Nacional del Seguro de Salud, Ley Nº 23.661.
La Misión de la Administradora de programas Especiales consiste en asegurar a todos los beneficiarios
del Seguro Nacional de Salud el acceso a prestaciones de alto impacto económico, administrando en
forma equitativa y justa los fondos provenientes del aporte Solidario de las Obras Sociales, otorgando
cobertura a través del sistema de reintegro.
A continuación se detallan los rubros de prestaciones de alto costo – baja incidencia que, entre otras
prestaciones, brinda el precitado Fondo:
a- Prestaciones de Alta Complejidad: dentro de esta nomenclatura se incluyen la variedad de
prótesis
traumatológicas
y
cardiovasculares,
embolización
selectiva
de
vasos,
radioneurocirugía cerebral, sistemas de derivación ventrículoperitoneal, implantes cocleares,
esfínteres urinarios externos, respiradores externos de presión positiva – negativa.
b- Prestaciones para afiliados discapacitados: se establece un sistema de atención integral
para personas discapacitadas, tendientes a asegurarles su atención médica, educación y
seguridad social.
c- Drogadependencia: asistencia para personas que padecen problemas de consumo de
sustancias psicoactivas.
d- HIV-Sida: tratamiento antirretroviral.
e- Medicación:
34
•
Drogas inmunosupresoras
•
Enfermedad fibroquística del páncreas.
•
Hormona del crecimiento
•
Enfermedad de Gaucher
•
Tratamiento de la Fenilcetonuria
•
Tratamiento de esclerosis múltiple.
•
Tratamiento para las infecciones de estafilococos meticilinos resistentes
•
Tratamientos con factores estimulantes de colonias granulocíticas.
•
Tratamiento de esclerosis lateral amiotrófica
•
Tratamiento para tumores productores de somatostatina y síndrome carcinoide
•
Reemplazo enzimático de la enfermedad de Fabry
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
•
f-
Tratamiento de la Psoriasis.
Transplantes: renal, cardíaco, hepático, pulmonar, renopancreático, cardiopulmonar, de
islotes pancreáticos y de médula ósea. Comprende módulo pre-transplante, transplante
y
medicación inmunosupresora de por vida.
5.2.2.3.
Hacia el Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas.
En Argentina no hay un sistema especial de cobertura para estas enfermedades. Se apela
rudimentariamente a forzar con medidas legales y judiciales a las obras sociales y medicina prepaga a
financiarlos. En esta línea se inscriben los innumerables proyectos de ley incrementado las prestaciones
del PMO, los amparos judiciales y, más recientemente, la regulación de las prepagas. Pero como los
seguros
convencionales
no
son
actuarialmente
aptos
para
soportar
financieramente
estas
enfermedades, el abuso de medidas legales, sin soporte financiero, va a terminar haciendo colapsar la
seguridad social y el sistema privado. Ante este panorama, no avanzar hacia un sistema especial va a
implicar, tarde o temprano, el desamparo de muchas personas con estas enfermedades. Por eso, es
importante pensar un sistema especial de enfermedades catastróficas (4).
A través del Decreto 446/00 se afirma que se contratará un seguro para patologías de alto costo y baja
incidencia, el que remplazaría a la Administración de Programas Especiales (APE). No se trata de una
reforma menor ya que al retirar los riesgos que involucra cubrir las enfermedades más costosas se
eliminarían barreras de ingreso. De hecho cuanto menor resultara el programa médico a ser cubierto
mayores serían las posibilidades de las entidades menores para competir y subsistir. En otros términos,
el nivel de integralidad de la cobertura es la variable que determina los niveles de concentración de la
oferta. Sin embargo, el Decreto 446/00 no llegó a definir si se tratará de un seguro nacional o regional,
un reaseguro, o la alternativa del autoseguro. Tampoco se establecían qué patologías serán incluidas
dentro de dicho seguro (14).
En este sentido existen propuestas de avanzar en el desarrollo de un
Seguro Nacional de
Enfermedades Catastrófica, un sistema solidario cuya misión será consolidar el derecho universal de los
cuidados frente a éstas afecciones, garantizando el acceso equitativo y de calidad homogénea en el
tratamiento de estas patologías. Los argentinos que padezcan estas enfermedades recibirán la asistencia
y tratamiento acordes al estadio de la misma, de forma independiente a su nivel de ingreso y lugar de
residencia. Para alcanzar su misión el seguro dispone de autonomía, de fondos estables y administra
riesgos. El Estado es quien debe garantizar que los tratamientos sean seguros y efectivos. El gasto en
salud aumenta de forma sostenida en Argentina y el mundo. Dentro de esa expansión un décimo
responde a la incorporación de más personas (cobertura horizontal) y nueve décimos a la incorporación
de nuevas prestaciones (cobertura vertical). En general esta última no resulta de una decisión sanitaria
del Estado sino que es definida por dictámenes judiciales. Este fenómeno, denominado “judicialización
de la cobertura”, no solo amenaza la sostenibilidad financiera de todos los sistemas de salud (público, de
obras sociales y de prepagas) sino que también amenaza la salud de los propios pacientes porque no se
apoya en evidencias científicas que garanticen la efectividad y seguridad de los tratamientos. En
35
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
conclusión, es fundamental que el Estado asuma mayor protagonismo en la evaluación y selección de
tecnologías médicas a ser cubiertas, en especial en las de alto costo (14).
El financiamiento de este Seguro Nacional se realizará a través de un fondo fiduciario integrado por
aportes sobre una base capitada homogénea proveniente de diferentes fuentes: a) Tesoro Nacional,
para sustentar la cobertura de los beneficiarios cautivos del subsector público, b) Obras Sociales
Nacionales (incluyendo el INSJJP), que será debitada del Fondo de Redistribución y del actual
presupuesto de la APE, c) aportes de los tesoros provinciales para brindar cobertura a los beneficiarios
de las OSP, d) aportes de las empresas de medicina prepaga, sobre la base de su nómina de
beneficiarios. Esto permitirá generar un padrón único de beneficiarios de salud que identificará quién es
el financiador de cada persona (14).
La propuesta contempla la cobertura gradual de las siguientes patologías (14):
Primera etapa:
1. Fibrosis Quística,
2. Enfermedad de Gaucher,
3. Enfermedad de Fabry,
4. Enfermedad de Pompe,
5. Enfermedad de Crohn,
6. Tratamiento con Hormona de Crecimiento,
7. Insuficiencia Renal Crónica,
8. Transplante y tratamiento Inmunosupresor post trasplante
Segunda Etapa:
9. HIV/SIDA
10. Hemofilia
Tercera Etapa:
11. Esclerosis Múltiple
12. Mieloma Múltiple
13. Tumores del Sistema Nervioso Central
14. Hepatitis C
15. Leucemias y GIST
16. Cáncer de mama
17. Cáncer de Riñón
18. Cáncer Colo-Rectal
Una característica importante del seguro es que está basado en el principio de solidaridad, es decir, que
cada uno aporta en función de sus posibilidades y solamente hacen uso aquellos que lo necesitan. Cada
financiador aportará una cápita por las personas bajo su cuidado y utilizarán el Seguro, todas aquellas
que sufran alguna de las enfermedades catastróficas incluidas en el seguro, independientemente del
36
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
sector al que pertenezcan originariamente. Se logrará racionalizar el gasto y al mismo tiempo resolver el
problema de la equidad en el acceso y de la heterogeneidad en la calidad de los cuidados (14).
Finalmente esta alternativa involucra eximir a los seguros de salud de cubrir los riesgos vinculados a las
enfermedades catastróficas. Es decir, estas patologías serían excluidas del plan de beneficios o paquete
de prestaciones cubiertas puesto que pasan a ser cubiertas de forma universal por un seguro público
(14).
En esta modalidad, el Estado concentra todos los recursos y se erige en un único comprador de
medicamentos y servicios médicos especializados. La ventaja es el enorme poder de compra que se
deposita en un ente estatal, lo que le permitiría conseguir importantes descuentos (4).
Articulación del Estado con el Sector privado.
Alternativamente, existe la posibilidad de que el Estado detente su rol indelegable de normatización y
control, pero delegue en entidades privadas especializadas en gestión de riesgos catastróficos la
administración de los recursos y la provisión de las prestaciones médicas. Los grandes financiadores
existentes (grandes obras sociales y empresas de medicina prepaga de mayor envergadura), asociados
con compañías de seguro de coberturas catastróficas, son las que podrían erigirse en reaseguradores
del conjunto de las carteras más chicas (obras sociales medianas y pequeñas, empresas de medicina
prepaga pequeñas, mutuales, cooperativas, etc) para atender financiera y prestacionalmente a los
pacientes con enfermedades catastróficas. El sistema ganaría en sustentabilidad porque al formarse
grandes carteras se generan los beneficios de la economía de escala (4).
Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar el Seguro Nacional, se encuentra estrechamente
relacionado con la forma en que actualmente se manejan los fondos de la Administradora de Programas
Especiales. El mecanismo existe en el sistema de obras sociales, pero la Superintendencia de Servicios
de Salud les debe millones de pesos por tratamientos de alto costo. El manejo irregular de este
organismo retrasa e impide en cierta forma que se avance en la cobertura universal. El sistema de salud
Argentino continúa siendo fragmentado a pesar de los proyectos que se han elaborado tendientes a la
universalización de la cobertura.
5.2.3.
Alternativas de financiamiento de enfermedades catastróficas en
Sistemas de Salud
características similares al sistema bajo estudio.
Los sistemas de salud de los Consejos Profesionales de Ciencias Económicas se crean con el objeto de
brindar prestaciones médicas y asistenciales a los profesionales en Ciencias Económicas y sus
familiares. Con distintos años de creación, fueron gestándose con una modesta cobertura médica para
transformarse en
Sistemas de Salud
con un amplio menú prestacional de baja, mediana y alta
complejidad. A lo largo del tiempo se fueron incorporando modernas coberturas médicas y servicios.
37
de
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Actualmente los Consejos Profesionales que poseen Sistema de Salud son Córdoba, Santa Fe Cámara
I y Cámara II, Salta y Entre Ríos. Si bien todos ellos poseen distintas características en cuanto a
prestaciones médicas reconocidas, porcentajes de cobertura, números de afiliados, cuotas de afiliación,
etc., en lo que se refiere a la cobertura de prestaciones de alto costo-baja incidencia aportan en su
conjunto a un Fondo Solidario de
alta complejidad, creado a través de la Federación Argentina de
Consejos Profesionales en Ciencias Económicas.
Al igual que el Sistema de Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos, estos sistemas
están fuera del marco regulatorio de la ley de Obras Sociales, por lo que no reciben financiación para
prestaciones de alto costo a través de la Administradora de Programas Especiales.
Dentro de los Modelos de Financiamiento definidos por estos sistemas de salud, el Fondo Solidario
cumplía hasta hace unos años un rol fundamental, garantizando la cobertura de un porcentaje importante
de prestaciones catastróficas, actuando como un sistema de reaseguro.
Sin embargo, en el año 2010 se produjo una importante transformación en el precitado Fondo Solidario,
dejando sin cobertura a prestaciones de alto costo como medicación oncológica, medicación
inmunosupresora, medicación para HIV, cirugías cardiovasculares y oftalmológicas de alta complejidad y
limitación a la cobertura de trasplantes.
El nuevo Reglamento del Fondo Solidario contempla la cobertura parcial de prestaciones no incluidas en
el Programa Médico Obligatorio (PMO), brindando actualmente la siguiente cobertura:
IMRT (Radioterapia Intensiva Modulada) para cáncer de próstata/cuello de útero/otros.
Cobertura de Avastin para el tratamiento de la maculopatía degenerativa.
Genética: marcadores de enfermedad oncológicas.
Medicamentos biológicos (monoclonales y otros) cuando son prescriptos con criterio
médico discutible en enfermedades oncológicas.
Tratamiento oncológico alternativo.
Valvuloplastía percutánea o Reemplazo Valvular Percutáneo.
Sólo se mantiene la cobertura parcial de una prestación incluida en el Programa Médico Obligatorio:
Trasplantes de corazón, riñón, hígado, médula ósea, córnea, cardiopulmonar,
páncreas, reno-pancreático, intestino y huesos e implante coclear y de piel autóloga.
A partir de esta modificación los Consejos han avanzado en la búsqueda de alternativas de
financiamiento que permitan redistribuir eficientemente el gasto de estas prestaciones.
38
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.3. Estadío Evaluativo.
Con el fin de comenzar a evaluar las alternativas de financiamiento se definen los objetivos que se
pretenden alcanzar al implementar un sistema de reaseguro, que permita solventar eficientemente el
gasto producido por las enfermedades catastróficas. Estos objetivos se verán alcanzados en distinto
grado por las diferentes alternativas, y serán los puntos a considerar en la recomendación de la mejor
opción de financiamiento (20):
-
Reducción de gastos asociados a la redistribución del riesgo entre un mayor número de
afiliados (economías de escala).
-
Normatización y protocolización de las prácticas.
-
Delimitación de las áreas de responsabilidad del Sistema de Salud frente a estas
prestaciones.
-
Mayor equidad en el acceso a la cobertura.
-
Mejores resultados de los tratamientos brindados a los afiliados.
-
Equilibrio presupuestario y planificación.
Estos objetivos
de gestión poseen una gran
importancia estratégica cuando los costos de las
enfermedades catastróficas resultan inconsistentes con los recursos.
5.3.1.
Alternativa de Financiamiento: Seguro de salud.
Los gastos de salud están aumentando más rápido que la inflación en todas partes del mundo, los
financiadores luchan para balancear sus finanzas, mientras los consumidores demandan mejor calidad
en salud y un servicio más rápido.
Un seguro es un mecanismo que permite reducir incertidumbres transfiriendo el riesgo de ocurrencia de
un hecho fortuito (siniestro) a un tercero que por ello recibe un pago adelantado. La sostenibilidad del
seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se
consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Cuanto más grande el pool de riesgo más sostenible, es
decir más “seguro” resulta el seguro. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor costo de las
prestaciones involucradas, mejor resultará el funcionamiento de los seguros de salud como mecanismos
de protección social frente a la adversidad económica que generan los eventos de enfermedad. El
financiamiento de las prestaciones catastróficas a través de un seguro permite alcanzar dos objetivos
fundamentales (14):
1) Generar Economías de escala: El seguro se constituye en el único comprador de un conjunto de
prestaciones de servicios, pero fundamentalmente de bienes tecnológicos. Las tres cuartas partes de los
gastos catastróficos son en medicamentos (en su mayoría biotecnológicos).
39
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
2) Protocolizar tratamientos. Entre los mayores desafíos actuales para los sistemas de salud se
destaca el control de la variabilidad en la práctica clínica. Esta involucra la posibilidad de que se brinden
diferentes tratamientos para un mismo problema de salud y se asocia potencialmente a dos riesgos: la
subprestación y la sobreprestación. Ambas pueden generar complicaciones y encarecen el tratamiento.
El
seguro permite estandarizar el manejo de estas enfermedades, normatizando su diagnóstico y
tratamiento.
La propuesta consiste en el desarrollo de alternativas de financiamiento que permitan, a partir de la
conformación de una masa crítica de “aportantes”, la dilución del impacto individual de una enfermedad
catastrófica (14).
Existe una tendencia que lleva a los sistemas de salud a asegurar principalmente individuos enfermos.
La fijación de las primas de acuerdo al riesgo particular de cada individuo es una manera de solucionar
este problema. A pesar de que este método se realiza, es un proceso muy costoso e impreciso, pues la
información necesaria para definir el riesgo de una persona generalmente no está disponible en su
totalidad (13).
Tal como se ha desarrollado en apartados anteriores
la creación del Seguro Nacional de
Prestaciones Catastróficas es considerada la alternativa más viable, sin embrago, y hasta tanto
se generen avances en este sentido los sistemas pequeños de cobertura de salud deben avanzar
en el desarrollo de alternativas que le permitan soportar el gasto asociado a estas enfermedades
y lograr sustentabilidad financiera.
5.3.2.
Prestaciones a ser consideradas dentro de la cobertura del seguro. Costo de las mismas
en institución de alta complejidad.
Se definen las prestaciones que se consideran para el análisis, con el fin de lograr una homogenización
que permita el análisis comparativo de las alternativas que serán desarrolladas.
Las prestaciones que se incluyen dentro de la cobertura de los fondos son las que han generado el
mayor costo dentro del Sistema de Atención de la Salud (S.A.S.) en los últimos años y que, por su
naturaleza, requieren de apoyo tecnológico sofisticado, profesionales altamente especializados;
derivando en un elevado costo de tratamiento.
Enfermedad Cardiovascular.
Tratamiento de enfermedades del corazón y de las arterias coronarias, comprendiendo las siguientes
prestaciones:
Cineangiocoronariografia
Angioplastia transluminal coronaria
Cirugías cardiovasculares
Hemodinamia vascular periférica
40
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Cirugía vascular periférica
Oncología.
Cobertura
de
cirugías,
tratamientos
hormonoterapia), terapias biológicas,
oncológicos
y
drogas
antineoplásicas
(quimioterapia
y
antieméticos, factores estimulantes de la hemopoyesis y
citoprotectores,
Medicación Antirretroviral.
Cobertura de medicación utilizada para el tratamiento del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
(SIDA).
Trasplantes e Implantes.
Cobertura de trasplantes de corazón, riñón, hígado, médula ósea, córnea, cardiopulmonar, páncreas,
reno-pancreático, intestino y huesos e implante coclear y de piel autóloga.
A continuación se hace referencia el costo de algunas de las prestaciones descriptas en un hospital de
alta complejidad, considerando valores a marzo 2012.
Tabla 4: Valores de Prestaciones de alto costo (marzo 2012)
Prestación
Costo Promedio
TRASPLANTES
Trasplante Renal
$70.000
Trasplante Cardíaco
$156.000
Trasplante de Pulmón
$227.000
Trasplante Hepático
$234.000
Trasplante alogénico de Médula Ósea
$335.000
CIRUGIAS CARDIOVASCULARES
Angioplastia Coronaria
$18.000
Cirugía Vascular periférica alto riesgo
$35.000
Cirugía Cardiovascular alto riesgo
$73.000
MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL
Medicación por mes de tratamiento
$10.000
ONCOLOGÍA
Mastectomía con reconstrucción
$55.000
Nefrectomía
$25.000
Radioterapia esterotáxica
$43.000
Tratamiento monoclonal por mes SUTENT
$12.000
Tratamiento monoclonal por mes AVASTIN
$30.000
Tratamiento monoclonal por mes MABTHERA
$16.000
Fuente: Aranceles Hospital Italiano de Buenos Aires 03/12 - Droguería Medifarm 03/12
41
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.3.3. Desarrollo del costo de implementar las distintas alternativas de reaseguro.
5.3.3.1. Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia.
Para analizar la conformación de un fondo de alta complejidad en soledad es necesario partir del gasto
total generado por las prestaciones bajo análisis y su impacto en la economía del Sistema de Atención
de la Salud.
Tabla 5: Costo real prestaciones SAS periodo 2005-2011
Cantidad de
casos
10
3
25
Costo unitario
$ 29.897
$ 49.968
$ 31.055
Costo total
$ 298.974
$ 149.905
$ 776.382
$ 1.225.261
Costo anual
$ 42.710
$ 21.415
$ 110.912
$ 175.037
Cantidad de
casos
3
1
44
Costo unitario
$ 27.500
$ 57.983
$ 31.208
Subtotal
Costo total
$ 82.500
$ 57.983
$ 1.373.172
$ 1.513.655
Costo anual
$ 11.786
$ 8.283
$196.167
$ 216.236
Costo Total
$ 2.738.916
$ 391.273
Prestaciones Médicas
Cirugía Cardiovascular
Transplantes Renales
Oncología
Subtotal
Fuente: SAS-CPCEER
Medicamentos
Med. Inmunosupresora
Medicación HIV
Medicación oncológica
Fuente: SAS-CPCEER
Considerando una población de $3.921 afiliados el gasto per cápita mensual resulta de $8,32 lineal (sin
distinguir gasto por grupo etario).
Este valor será comparado con las otras alternativas, por lo que se considera adicionar un 12% de
gastos administrativos sobre el total del gasto prestacional, a fin de obtener datos homogéneos. Este
importe resulta de $438.226, arrojando un gasto per cápita mensual de $9.31.
42
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.3.3.2. Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una
empresa privada.
Se evalúa la posibilidad de contratar un seguro de enfermedades de alto costo a través de empresas de
seguros privadas.
EMPRESA A
Esta empresa ofrece un plan de cobertura de los servicios y suministros hospitalarios y médicos de alta
complejidad generados por las enfermedades cubiertas, hasta la suma asegurada y luego de descontar
el deducible.
Enfermedades cubiertas (según definición punto 5.3.2): Enfermedades Cardiovasculares, Medicación
oncológica, Medicación Antirretroviral y Trasplantes.
Deducible: es el monto específico hasta el cual el asegurado pagará por cada enfermedad y cada
persona asegurada. Hasta ese monto la empresa de seguros no se hace cargo de ningún gasto, a mayor
deducible menor es el costo del seguro.
Suma asegurada por tipo de prestación (tope): el monto indicado es por cada asegurado y de por
vida. Significa que una vez que el asegurado ha consumido la cantidad indicada por esa enfermedad no
tiene más cobertura por el resto de su vida, pero si tiene cobertura en el caso de que sufra otra de las
enfermedades cubiertas.
Gráfico 10: Funcionamiento de las primas de seguro
Paga la firma que suscribe la póliza de seguro
Tope
Paga la
Compañía
Aseguradora
Deducible
Paga la firma que suscribe la póliza de seguro
Fuente: Propia
43
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Tabla 6: Suma asegurada por prestación
Prestaciones cubiertas
Límite de cobertura
Enfermedades Cardiovasculares
$100.000
Medicación Oncológica
$100.000
Medicación Antirretroviral
$100.000
Trasplantes
$100.000
Fuente: Empresa Privada A
Se analiza el costo de implementar el seguro en el Sistema de Atención de la Salud, teniendo en cuenta
la composición de la masa poblacional y la alternativa de contratación del seguro sin deducible.
Contratación del seguro sin deducible.
Se presenta la cotización de cobertura de las prestaciones precitadas presentada por la Empresa A,
teniendo en cuenta la composición etaria de la población del Sistema de Atención de la Salud.
Tabla 7: Costo del seguro por banda etaria
Rango de
edades
Cantidad de
Afiliados
Costo del
Plan *
Costo Total
Mensual
Costo Total
anual
0 a 5 años
300
$ 17
$ 5.100
$ 61.200
6 a 11 años
217
$ 17
$ 3.689
$ 44.268
12 a 17 años
198
$ 17
$ 3.366
$ 4.392
18 a 23 años
216
$ 17
$ 3.672
$ 44.064
24 a 29 años
226
$ 17
$ 3.842
$ 46.104
30 a 35 años
620
$ 17
$ 10.540
$ 126.480
36 a 41 años
535
$ 17
$ 9.095
$ 109.140
42 a 47 años
384
$ 17
$ 6.528
$ 78.336
48 a 53 años
450
$ 17
$ 7.650
$ 91.800
54 a 59 años
370
$ 17
$ 6.290
$ 75.480
60 a 65 años
245
$ 17
$ 4.165
$ 49.980
66 a 69 años
68
$ 20
$ 1.360
$ 16.320
70 a 75 años
62
$ 27
$ 1.674
$ 20.088
30
3921
$ 27
$ 810
$ 67.781
$ 9.720
$ 813.372
más de 75 años
Total
*Cotización al mes de marzo 2012
44
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
El costo total anual de contratar el seguro es de $813.372, importe que se compara con el gasto real
de las prestaciones del Sistema de Atención de la Salud, en el periodo 2005-2011, datos que surgen de
la Tabla 5.
El costo promedio real anual de las prestaciones catastróficas consideradas para el seguro es de
$391.273, por lo que resulta una diferencia inferior del 107%, en comparación con el costo total del
seguro ofrecido por la Empresa A. El costo per cápita mensual de esta alternativa asciende a $17,29.
Se destaca que en esta alternativa se
ingresa al reaseguro con 3.921 cápitas,
sin embargo, la
composición total de cápitas aproximada para este seguro asciende a 500.000, lo que genera una
masa crítica muy importante a la hora de distribuir el riesgo de las prestaciones bajo análisis.
45
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.3.3.3. Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de Salud
de otros Consejos Profesionales.
La tercera alternativa pretende contemplar la mancomunación de cuatro Consejos Profesionales, bajo la
premisa de lograr un pool de riesgos de aproximadamente 35.000 afiliados, considerando un escenario
de compra y contrataciones de prestaciones centralizada lo que generaría importantes economías de
escala. A este escenario debe adicionarse el gasto de administración del fondo (personal administrativo,
staff de auditores, etc.) aspectos que serán considerados en el desarrollo de la propuesta.
A continuación se expone el promedio anual de gasto de prestaciones de alto costo y baja incidencia de
los cuatro Consejos, siendo el gasto total anual de $8.410.917. Adicionalmente se indica la cantidad
aproximada de afiliados y el porcentaje del gasto que representa cada sistema de salud sobre el total.
Tabla 8: Gasto anual de prestaciones de alto costo Consejos Entre Ríos, I, II, III
Prestaciones
Consejo I
Enfermedad Cardiovascular
Consejo II
Consejo III
Consejo de E. Ríos
$1.047.082
$300.365
$164.806
$42.710
Medicación Onc + Hiv
$782.885
$459.012
$4.260.777
$315.362
Transplantes e Implantes
$417.829
$100.017
$486.871
$33.201
Total
$2.247.795
$859.394
$4.912.455
$391.273
% sobre gasto total
27%
10%
58%
5%
Cantidad aprox. de afiliados
9.000
5.000
17.000
3.921
Fuente: FAC -FACPCE
Gráfico 11: Porcentaje de participación en el gasto por Consejo
$391.273
$2.247.795
Consejo I
Consejo II
Consejo III
$4.912.455
Fuente: FAC -FACPCE
46
$859.394
Consejo de Entre Ríos
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
En un primer análisis se puede determinar el gasto per cápita mensual de cada Sistema de Salud.
Tabla 9: Gasto per cápita mensual de los Sistemas de Salud
Consejo I
Consejo II
$ 2.247.795,00
$ 859.394,00
$ 4.912.455,00
$ 391.273,00
$ 8.410.917,00
$ 187.316,25
$ 71.616,17
$ 409.371,25
$ 32.606,08
$ 700.909,75
Cantidad de afiliados
9.000
5.000
17.000
3.921
35.000
Gs. p/ cápita mensual
$ 21
$ 14
$ 24
$8
$ 20
Gasto anual
Gasto mensual
Consejo III
Consejo de E. Ríos
Total
Fuente: FAC -FACPCE
Dentro del análisis a realizar se deberá evaluar el gasto per cápita del Sistema de Salud del Consejo de
Entre Ríos, significativamente inferior al resto, versus la posibilidad de afrontar situaciones catástrofes
imprevistas que pudieran en el futuro afectar sensiblemente la sustentabilidad económica del sistema.
El gasto promedio de la mancomunación de los sistemas resulta de $20 por afiliado por mes. Para
determinar la prima del fondo de alta complejidad deberían contemplarse los siguientes aspectos:
Costo total de las prestaciones de alta complejidad per cápita
% de gastos administrativos
Se propone conformar un fondo solidario, intergeneracional y que contemple a los cuatro sistemas de
salud por igual, determinando la misma prima para todos los afiliados.
Bajo estas consideraciones se adiciona un porcentaje del 12% en concepto de gasto administrativo
resultando el gasto anual para esta alternativa de $9.420.227 y el gasto per cápita mensual de $22,42.
47
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.3.3.4. Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través de una
empresa privada de prestaciones de alto costo y baja incidencia.
Se evalúa la posibilidad de realizar una contratación conjunta con Sistemas de Salud de otros Consejos
Profesionales de un reaseguro a través de una empresa privada.
El conformar un grupo de 35.000 afiliados produce una importante economía de escala, pudiendo
obtener un menor costo per cápita, a lo que debe adicionarse que se ingresa a un pool de riesgos de
más de 500.000 cápitas, lo que vuelve aún más interesante esta opción.
El costo de considerar los módulos: cardiovascular, de trasplantes, cobertura oncológica y medicación
antirretroviral, asciende a $11.00 per cápita, según promedio obtenido de cotizaciones presentadas por
tres compañías de seguro, bajo condiciones homogéneas de contratación.
Se expone a continuación el gasto total mensual por Consejo de contratar un reaseguro mancomunado
con una empresa de seguro privada:
Tabla 10: Gasto mensual por Consejo
Consejo I
Consejo II
Consejo III
Consejo de E. Ríos
Gs. p/ cápita mensual
$ 11
$ 11
$ 11
$ 11
Cantidad de afiliados
9.000
5.000
17.000
3.921
$99.000
$55.000
$187.000
$43.131
Gasto mensual
Fuente: cotización empresas privadas
Esta opción de reaseguro establece, al igual que la alternativa desarrollada en el punto 5.3.3.3, una
suma asegurada total por prestación y por afiliado.
Suma asegurada por tipo de prestación (tope): el monto indicado es por cada asegurado y de por
vida. Significa que una vez que el asegurado ha consumido la cantidad indicada por esa enfermedad no
tiene más cobertura por el resto de su vida, pero si tiene cobertura en el caso de que sufra otra de las
enfermedades cubiertas.
Tabla 11: Suma asegurada por prestación y asegurado
Prestaciones cubiertas
Enfermedades Cardiovasculares
$70.000
Medicación Oncológica
$80.000
Medicación Antirretroviral
$72.000
Trasplantes
Fuente: Empresa Privada
48
Límite de cobertura
$100.000 a $150.000 *
*dependiendo del tipo de tx
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
El costo anual para el Consejo de Entre Ríos de contratar el seguro mancomunado es de $517.572.
Este importe resulta un 32% superior al gasto real de prestaciones de alto costo del Sistema de Atención
de la Salud, considerado para el análisis, el cual resulta de $391.273.
Teniendo en cuenta este aspecto, se analizarán las alternativas definidas contemplando las ventajas y
desventajas de cada una de ellas bajos diferentes parámetros de análisis, es decir, no sólo se tendrá en
cuenta el costo asociado para recomendar la mejor opción de reaseguro.
49
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
5.4. Análisis comparativo de las alternativas desarrolladas.
Teniendo en cuenta los objetivos de gestión definidos en el punto 5.3., se procura resumir los mismos
evaluando la viabilidad de las alternativas propuestas desde los siguientes parámetros:
A. Costo del reaseguro per cápita.
B. Normatización y protocolización de tratamientos.
C. Equidad en el acceso a la cobertura.
D. Poder de negociación.
E. Presupuesto y planificación.
Del desarrollo y comparación de estos parámetros se pretende lograr obtener la mejor alternativa que
cumpla con el objetivo general: garantizar la viabilidad económica y sustentabilidad del Sistema de
Atención de la Salud.
Si bien cada alternativa generará distintos impactos en la viabilidad económica, se considera
como característica común a las cuatro opciones la generación de un sistema sustentable en el
tiempo. Es decir, reasegurar las prestaciones catastróficas, bajo cualquiera de las alternativas
propuestas,
genera un escenario que dota de sustentabilidad al sistema de salud. Esta
afirmación se funda en los conceptos desarrollados a lo largo del análisis conceptual realizado y
teniendo en cuenta las ventajas definidas en cuanto a la conformación de un seguro. Sin dudas el
fondo propio es, de las cuatro, la alternativa que cumple este objetivo en forma limitada al no
poder ampliar la base de distribución del riesgo. Sin embrago, continua siendo una opción
superadora a la realidad actual del Sistema que financia las prestaciones de alto costo con los
recursos ordinarios.
A continuación se le asigna un nombre de referencia a cada alternativa, con el fin de facilitar su análisis:
Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Fondo propio (autoseguro)
Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una
Reaseguro individual
empresa privada.
Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de
Fondo Mancomunado
Salud de otros Consejos Profesionales.
Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través
de una empresa privada de prestaciones de alto costo y baja incidencia
50
Reaseguro mancomunado
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
A. Costo del reaseguro per cápita.
Bajo este primer parámetro de análisis se comparan los valores per cápita de implementar/contratar las
distintas alternativas:
Tabla 12: Gasto per cápita de las alternativas de financiamiento
Alternativa
Cantidad de Cápitas
Gasto per cápita mensual
de ingreso
Fondo Propio (autoseguro)
3.921
$9,31
Reaseguro individual
3.921
$17,29
Fondo Mancomunado
35.000
$22,42
Reaseguro Mancomunado
35.000
$11,00
Fuente: propia
Es importante destacar la significativa economía de escala que se logra al contratar un reaseguro
mancomunado con una empresa privada, comparado con el reaseguro individual, también
en una
empresa privada.
Situación inversa es
la que surge si comparamos el fondo propio (autoseguro) con el fondo
mancomunado, ya que la cantidad de afiliados que se obtiene al sumar las cápitas de los cuatro
Sistemas de Salud, no es suficiente para distribuir
eficientemente el gasto total generado por las
prestaciones de alto costo de los cuatro sistemas, generando una cápita que resulta muy superior a la
alternativa de reaseguro mancomunado.
Para evaluar las opciones bajo esté parámetro, es indispensable considerar la cantidad total de cápitas
que
constituyen
el reaseguro. Es decir, las alternativas de reaseguro individual y mancomunado
permiten ingresar a un pool de riesgos de más de 500.000 afiliados, a través de una empresa de seguro
privada.
A mayor cantidad de afiliados que componen el seguro menor es la incidencia de las
prestaciones catastróficas, avalando esta afirmación citando a Savedoff, William (1998): “para alcanzar
economía de escala un seguro de salud requiere de al menos 100.000 beneficiarios”.
Otro aspecto a evaluar es la administración y funcionamiento. Las alternativas de reaseguro individual y
mancomunado con empresas privadas, poseen una estructura administrativa, cargada al valor de la
cápita, que se encuentra organizada y no requiere intervención alguna por parte de quien contrata el
reaseguro.
51
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Por su parte las opciones de autoseguro y fondo mancomunado requieren organizar la estructura de
administración y funcionamiento de los mismos. Si bien el gasto de administración es un costo
considerado en las cuatro alternativas, existe un costo de oportunidad muy importante al crear los
fondos, desarrollar sus normativas, comité decisor, etc., en contraposición a los sistemas de reaseguro
con estructura propia y amplia experiencia en la materia.
De manera preliminar, en lo que se refiere al costo de las alternativas, se puede concluir que la
contratación de un reaseguro mancomunado es la alternativa superadora, teniendo en cuenta el costo
per cápita ($11,00), la economía de escala que se lograr a ingresar en un pool de riesgos de más de
500.00 afiliados y la estructura administrativa organizada de la empresa de seguro que se elija.
B. Normatización y protocolización de tratamientos.
La constante innovación tecnológica asociada a la variabilidad de la práctica médica, generan la
necesidad de normatizar y protocolizar tratamientos. A través de estos protocolos se intenta establecer
criterios consensuados que ayuden a mejorar la calidad asistencial.
Dentro del Sistema de Atención de la Salud, dada su característica de sistema cerrado y solidario, los
protocolos definidos (a nivel nacional e internacional) muchas veces no son tenidos en cuenta a la hora
de evaluar un tratamiento. La última decisión es generalmente a nivel de la dirección política del sistema
y, al momento de tomar una resolución, se prioriza el reclamo del afiliado independientemente del
asesoramiento fundado y bajo lineamiento de protocolos científicos realizado por los asesores técnicos.
La posibilidad de contratar un reaseguro a través de una empresa privada genera un ordenamiento
financiero dentro del Sistema de Salud permitiendo una mejor reasignación de los recursos ante la
obligatoriedad de respetar los protocolos y guías clínicas aprobadas por la empresa de seguros. Incluso
la conformación de un fondo mancomunado con otros sistemas de salud, presupone la definición de
normas de autorización y protocolos que deberán ser respetados por los Consejos que integren el fondo.
Esta administración descentralizada y aislada de la conducción de cada sistema de salud fortalece el
asesoramiento técnico, prevaleciendo la opinión científica.
Bajo estos conceptos las alternativas de reaseguro individual, fondo mancomunado y reaseguro
mancomunado, resultan superadoras frente al fondo propio ya que permiten delimitar las áreas de
responsabilidad del sistema de salud.
Este parámetro se encuentra estrechamente relacionado con la equidad en el acceso a la cobertura ya
que se elimina la subjetividad en las decisiones que se toman.
C. Equidad en el acceso a la cobertura.
La equidad es inherente a toda idea, planeamiento y acción de política, es por tanto planteado como
principio y objetivo de las políticas económicas y políticas sociales, término muchas veces confundido
52
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
con el término de igualdad; pero es distinto pues tiene más bien que ver con lo justo, en el sentido de
justicia como referida a una creación humana, una norma, una estructura social, por tanto constituye un
“valor social” (25).
Respecto a los servicios de salud, la población debe recibir atención en función de la necesidad (equidad
de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera) sumándose a ello
la equidad distributiva de los recursos (25).
La equidad en el acceso a la cobertura está vinculada con la posibilidad económica de los individuos de
una nación, la cobertura social que poseen (obra social, prepaga, etc.). Sin embargo en este análisis y
teniendo en cuenta la realidad del sistema de salud en cuestión, la equidad en el acceso se vincula a la
justa distribución de recursos según la necesidad de los afiliados, garantizando la misma atención a cada
uno de ellos, despojando a los decisores de sesgos subjetivos, políticos.
Bajo la contratación de un reaseguro en una empresa privada se fijan normas de cobertura que son
respetadas por todos los afiliados, todos acceden a los mismos servicios según las necesidades. De
igual manera un fondo mancomunado permite garantizar este parámetro en mayor medida que un fondo
propio.
D. Poder de negociación.
La adhesión a un fondo mancomunado o la contratación de un seguro en forma individual o
mancomunada, permiten lograr un respaldo financiero que no se lograría conformando un reaseguro
propio sin ampliar la base de distribución del riesgo.
Este parámetro está también relacionado con la posibilidad de acceder a través de una empresa de
seguros a una red de prestadores de alta complejidad.
En consecuencia, la ventaja en este punto se centra en la ampliación de la red de prestadores y la
posibilidad de negociar mejores aranceles dentro de un grupo mayor de cápitas (economía de escala).
E. Presupuesto y planificación.
Acceder a un reaseguro dentro de una empresa privada o bien a un fondo mancomunado con normas de
atención y protocolos definidos, permite
acotar el gasto asociado a las prestaciones catastróficas.
Presupuestar en salud es de por sí un gran desafío, más aún cuando nos referimos a las prestaciones de
alto costo y a la gran incertidumbre que tienen asociada. El ingreso a un reaseguro mancomunado
permite conocer los importes máximos por lo que el Sistema de Salud estará asegurado quedando solo
un porcentaje sobre el cual no se tiene información exacta, sí estimada.
La conformación de un autoseguro, además de no fijar límites en cuanto a la cobertura por la falta de
cumplimiento de los protocolos, no permite conocer con exactitud qué gasto deberá afrontar el sistema.
53
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
En principio se trabaja sobre valores históricos para poder estimar el gasto total y así definir el importe a
abonar por cada afiliado, pero ante la aparición de un caso de alto costo el Sistema de Atención de la
Salud debe, según lo establecido en su reglamento, cubrir el cien por ciento del valor de la práctica.
Contratar un reaseguro permite conocer dos aspectos:
-
El valor de la cápita individual y por toda la población a cargo.
-
El importe máximo a reasegurar por cada prestación y por afiliado.
El problema de investigación se plantea bajo el siguiente interrogante:
¿Poseen las alternativas de financiamiento de las prestaciones de alto costo y baja incidencia
diferentes impactos en la viabilidad económica y sustentabilidad del Sistema de Atención de la
Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos?
Para dar respuesta
al problema planteado se presentará un cuadro comparativo de las alternativas de
financiamiento desarrolladas y los parámetros de análisis propuestos, lo que afirma que cada
opción de
reaseguro genera un impacto económico diferente en el Sistema de Atención de la Salud.
A partir de la información que se propone presentar se obtendrá la viabilidad de cada alternativa a nivel
de cada parámetro de análisis, para finalmente poder determinar la opción más conveniente para el
Sistema de Atención de la Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos. Se
considera importante destacar que todos los parámetros de análisis poseen impacto en la viabilidad
económica y sustentabilidad del sistema de salud, ya que desde la protocolización de tratamientos hasta
la planificación, se obtiene como resultado final una mejora económica que varía según el método de
reaseguro.
Tabla 13: Cuadro comparativo viabilidad alternativas de reaseguro
Parámetros/Alternativas
A. Costo del reaseguro p/cápita
B. Normatización de tratamientos
C. Equidad en el acceso
Fondo propio
Reaseguro
Fondo
Reaseguro
(autoseguro)
individual
Mancomunado
Mancomunado
$9,31
$17,29
$22,42
$11,00
Dificultad para establecer
Posibilidad de
Posibilidad de
Posibilidad de
protocolos
Normatizar
Normatizar
Normatizar
Se cumple con ciertos
Garantizado
Se cumple con ciertos
Garantizado
límites
D. Poder de negociación
E. Presupuesto y Planificación
Fuente: propia
54
límites
Dificultad para negociar
Gran poder de
Facilita la negociación
Gran poder de
aranceles
negociación
de aranceles
negociación
Dificultad para
Permite conocer el
Permite conocer el
Permite conocer el
presupuestar
gasto asociado con
gasto asociado con
gasto asociado con
mayor precisión
mayor precisión
mayor precisión
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Del análisis del cuadro comparativo se puede concluir lo siguiente:
-
La alternativa de Fondo Propio, es la opción que posee las mayores desventajas,
principalmente por la imposibilidad de ampliar la base de redistribución del riesgo, limitando
el poder de negociación.
Si bien, actualmente, el Sistema de Atención de la Salud tiene una media poblacional joven
y una baja tasa de casuísticas de prestaciones catastróficas (que determinan un costo per
cápita bajo), es imprescindible avanzar en la implementación de un modelo de reaseguro
que permita establecer previsiones y que garanticen la sustentabilidad del sistema.
-
En la alternativa de Fondo Mancomunado, si bien se permite ampliar la cantidad de
afiliados, al sumar los gastos generados por las prestaciones catastróficas de los cuatro
sistemas de salud,
la base de distribución se vuelve insuficiente, generando un valor per
cápita superior al de las otras opciones. A su vez se suma como desventaja la necesidad de
crear un sistema de administración del fondo, normas, procedimientos y el gasto que esto
implica.
-
Las alternativas de Reaseguro Individual y Reaseguro Mancomunado poseen los mismos
niveles de viabilidad a nivel de cada parámetro de análisis, con excepción del parámetro
referido al costo del reaseguro per cápita, siendo más conveniente la opción de Reaseguro
Mancomunado.
Resumen de las ventajas que posee la contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja
incidencia, con una empresa privada, en forma mancomunada:
1- Menor costo per cápita dada la cantidad de afiliados (economía de escala).
2- Posibilidad de cumplir con protocolos y guías clínicas.
3- Equidad en el acceso a la cobertura, igual cobertura garantizada a todos los afiliados.
4- Poder de negociación a nivel de red de prestadores.
5- Presupuesto del gasto asociado.
Por lo expuesto, como recomendación final, se considera la alternativa de Reaseguro
Mancomunado la opción más viable, pudiendo inferir que cada alternativa arrojó diferentes
impactos en la viabilidad económica del Sistema de Atención de la Salud bajo análisis. Sin
embargo, la sustentabilidad del Sistema está garantizada en cualquiera de las cuatro opciones de
reaseguro desarrolladas. Si bien la opción de fondo propio es la que en menor medida contribuye
a lograr un sistema sustentable, es sin dudas una alternativa superadora a la falta de definición
de financiamiento de prestaciones catastróficas por la que atraviesa el Sistema actualmente.
55
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO VI: Conclusiones.
Las enfermedades catastróficas son aquellas que poseen bajo impacto sobre la carga de la enfermedad
y alta incidencia económica dentro de los hogares y los sistemas de salud, debido al costo de su
tratamiento. Dentro de estas patologías se destacan la enfermedad oncológica, VIH/SIDA, cardiopatías,
enfermedades pulmonares, insuficiencias renales, discapacidades, diabetes, hipertensión arterial,
accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales, entre otras. Estas enfermedades causan mucho
sufrimiento, con riesgos inminentes de muerte, implican altos costos para los hogares promedios y un
problema para la cobertura de los seguros. Los gastos en tratamientos son altos, repetitivos, por
períodos prolongados, y a veces para toda la vida. En la medida en que el desarrollo por un lado y la
pobreza por el otro avanzan, estas enfermedades se incrementan impactando en las políticas sanitarias
y el financiamiento (21).
Paralelamente se adiciona que los problemas de salud del adulto mayor y
las enfermedades
catastróficas, están íntimamente relacionados, por lo que a medida que la población envejece se agudiza
el impacto del gasto de las prestaciones de alto costo (22).
Seguir tratando a las enfermedades catastróficas con los mismos mecanismos que el resto de los
siniestros tiene costos sanitarios, sociales y económicos muy elevados (6).
Las tendencias de las enfermedades catastróficas evidencian la necesidad de implementar modelos de
atención que fortalezcan la gestión de riesgos, intervenciones prioritarias en el área preventiva y la
vigilancia epidemiológica de los eventos de alto costo. Es recomendable desarrollar investigaciones que
permitan un análisis integral del comportamiento de las enfermedades de alto costo y avanzar en el
desarrollo de un modelo universal teniendo en cuenta el costo per cápita de cubrir estas prestaciones, el
que se ve incrementado en modelos de cobertura social fragmentados como nuestro sistema nacional de
salud. (6)
La posibilidad de avanzar hacia un Seguro Nacional resurgió en nuestro país con la Ley que regula la
medicina prepaga, ya que se obliga a éstas a dar más coberturas sin analizar cómo se afrontarán los
costos asociados. En uno de sus artículos, el más resistido por cierto, se prohíbe rechazar afiliaciones
por enfermedades prexistentes o por edad.
Una de las limitantes, a la hora de evaluar la implementación del Seguro Nacional, se encuentra
estrechamente relacionada con la forma en que actualmente se manejan los fondos de la Administradora
de Programas Especiales. El mecanismo existe en el sistema de obras sociales, sin embrago la
Superintendencia de Servicios de Salud les debe millones de pesos por tratamientos de alto costo. El
manejo irregular de este organismo retrasa e impide, en cierta forma, que se avance en la cobertura
universal. El sistema de salud Argentino continúa siendo fragmentado a pesar de los proyectos que se
han elaborado tendientes a la universalización de la cobertura.
56
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
Existen a su vez otras dificultades que se fundan en la gran segmentación que posee nuestro país, por
un lado la necesidad de coordinar múltiples sistemas que confluyan a un mismo fondo mancomunado, lo
que no es una tarea simple de resolver, y por otro lado los intereses individuales de cada subsistema de
cobertura.
La promulgación de la Ley de Prepagas abrió un importante camino hacia a la universalización del
sistema y hacia la conformación de un sistema solidario y equitativo, sin embargo, resta aún mucho por
recorrer.
Si bien la solución teórica y los trabajos tendientes a lograr un fondo nacional para la cobertura de
prestaciones del alto costo han sido elaborados, es necesario crear un organismo que cumpla con los
principios de solidaridad, equidad, justa distribución y correcta administración de los recursos.
Hasta tanto se cumplan estas condiciones, se evite el desvío de los fondos que deben ser destinados a
la salud de la población y se eliminen los intereses individuales de los múltiples sistemas de cobertura,
no van a estar dadas las bases necesarias para lograr integrar el sistema de salud en busca de un
sistema solidario y universal.
En este sentido la creación del Seguro Nacional de Prestaciones Catastróficas es considerada la
alternativa más viable, mientras tanto los sistemas pequeños de cobertura de salud deben avanzar en el
desarrollo de alternativas que le permitan soportar el gasto asociado a estas enfermedades y lograr
sustentabilidad financiera.
La alternativa del seguro genera importantes beneficios para los sistemas de salud, especialmente
cuando la población asociada no es suficiente para redistribuir el riego relacionado a las prestaciones
catastróficas.
Bajo el análisis desarrollado se concluyó que a partir de la conformación de una masa crítica de
“aportantes”, se logra disminuir el impacto individual de una enfermedad catastrófica.
Si bien, actualmente, el Sistema de Atención de la Salud del Consejo Profesional
Económicas de Entre Ríos posee una media poblacional
de Ciencias
joven y una baja tasa de casuísticas de
prestaciones catastróficas, es imprescindible avanzar en la implementación de un modelo de reaseguro
que permita establecer previsiones y que garanticen la sustentabilidad del sistema.
La alternativa de contratar un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia
con una
empresa privada en forma mancomunada con otros sistemas de salud es, sin dudas, la opción más
recomendable, por las importantes ventajas que ofrece sobre las demás alternativas, ya que cada una de
las opciones planteadas genera un impacto económico diferente.
Dentro de las ventajas de esta alternativa de reaseguro, se destacan:
57
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
1- Menor costo per cápita dada la cantidad de afiliados (economía de escala).
2- Posibilidad de cumplir con protocolos y guías clínicas.
3- Equidad en el acceso a la cobertura, igual cobertura garantizada a todos los afiliados.
4- Poder de negociación a nivel de red de prestadores.
5- Presupuesto del gasto asociado.
Que los sistemas de salud con escasa población adherida, avancen en este sentido puede resultar un
pequeño paso para lograr conformar finalmente un seguro nacional, universal y por sobre todas las
cosas solidario y justo, poniendo a todos lo habitantes del país en un mismo nivel de derechos ante las
adversidades que generan las enfermedades comúnmente llamadas “catastróficas”.
58
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
CAPÍTULO VII: Referencias Bibliográficas
(1) Barillas, Edgar. (1997). La fragmentación de los sistemas nacionales de salud. Revista
Panamericana de Salud Pública.
(2) Barragán, Santiago Luis. (2007).Fundamentos de Salud Pública. Universidad Nacional de La
Plata.
(3) Colina, Jorge. (2008). Propuestas para un sistema de cobertura de enfermedades
catastróficas en Argentina. Fundación MAPFRE.
(4) Colina, Jorge. (2011). Articulación pública y privada para la cobertura de enfermedades
catastróficas. IDESA.
(5)Dror, David M. (2002). Reaseguro del seguro de enfermedad para el sector no estructurado.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud.
(6) González, Rojas, Nidia, Yazmín. (2006). Determinación del impacto financiero de las
enfermedades de alto costo en la EPS del ISS. Escuela Superior de Administración Pública.
(7) Maceira, Daniel. (2010). Argentina: Claves para coordinar un sistema de salud segmentado.
CIPPEC.
(8) Maceira, Daniel, Cejas, Cintia, Olaviaga, Sofía. (2010). Coordinación e integración: el desafío
del sistema de salud argentino .Documento de Trabajo N°49, CIPPEC.
(9) Organización Mundial de la Salud. (2010). La financiación de los sistemas de salud. El camino
hacia la cobertura universal.
(10) Organización Panamericana de la Salud. (2006). Análisis del sector salud. Una herramienta
para viabilizar la formulación de políticas.
(11) Ramírez, Silvana, Bonino, Germán. (2011). Aspectos económicos financieros de la Seguridad
Social y de las Obras Sociales. Capacitación para directivos de Obras Sociales Universitarias.
Módulo 4.
(12) Savedoff, William (1998). Los servicios sociales vistos con nuevos lentes. La organización
marca la diferencia. Washington D.C. Banco Interamericano de Desarrollo.
(13) Tobar, Federico. (1999). Cómo se regulan los seguros privados de salud. Instituto
Universitario ISALUD.
(14) Tobar, Federico, Liftschitz, Esteban. (2011). Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas.
Propuestas y fundamentos. Buenos Aires: Equipos Argentinos de Salud S.A.
(15) Tobar, Federico, Zerda, Álvaro, Velásquez Germán, Vargas, Jorge Enrique. (2001). Sistemas
de seguros de salud y acceso a medicamentos - Estudios de casos de Argentina, Colombia, Costa
Rica, Chile, Estados Unidos de América y Guatemala. Ediciones Isalud. Organización
Panamericana de la Salud.
59
Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia
Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos
INACIÓTO FINANCIERO DE LAS ENFERMEDADES DE
FUENTES ELECTRÓNICAS
(16) Schmidt, Oscar. (n.d.). El sector asegurador tendrá un rol creciente en el sector salud.
Consultado el día 10 de agosto de 2012 en http://www.revistamedicos.com.ar/
numero14/pagina54.hlm.
(17) Administradora de Programas Especiales. Consultado en http://www.ape.gov.ar.
(18) Tobar, Federico. (2011). Respuesta a las enfermedades catastróficas. Consultado en
http://www.bureaudesalud.com.
(19) Vassallo, Carlos. Acceso, efectividad clínica y sustentabilidad financiera: la construcción
de un reaseguro para enfermedades catastróficas. Consultado en http://www.bairessalud.com.ar/opinion-30/acceso-efectividad-clinica-y-sustentabilidad-financiera-laconstruccion-de-un-reaseguro-para-enfermedades-catastroficas-1271.html.
(20) Lima, Quintana Laura. (2003). Prestaciones de baja incidencia y alto costo. Consultado
en http://www.aes.org.ar/archivos/seguros/prestaciones.pdf.
(21)Bautista,
Félix.
(2011).
Enfermedades
Catastróficas
Consultado
en:
http://www.listin.com.do/puntos-de-vista/2011/11/30/212866/print.
(22) Aedo, Cristian. (1996). Los problemas de salud del adulto mayor y las enfermedades
catastróficas. Consultado en: http://www.cepchile.cl/dms/lang_1/doc_1633.html.
(23)Zaiat,
Alfredo.(2012).Los
Consultado
Mac.
en:
http://www.pagina12.com.ar/diario/economia/2-184981-2012-01-07.html.
(24) Programa de Apoyo a la reforma de salud. Ministerio de la Protección Social República
de Colombia. Afiliación, pago y recaudo de aportes al Sistema general de seguridad social en
salud.Consultadoen:http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/APAGO%20Y%20RECA
UDO.pdf
(25)
Sanabria
Montañez,
César.
(2000)
Equidad
en
Salud.
Consultado
en:
http://economia.unmsm.edu.pe/Docentes/CSanabriaM/publicaciones/EQUIDAD%20%20EN
%20SALUD-CSM-200100.pdf.
60