Unitat emissora: - IME

SOLICITUD GENERAL
SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
O RAZÓN SOCIAL:
DNI/NIF:
DIRECCIÓN:
CP:
NÚM.:
MUNICIPIO:
TELÉFONO:
BLOQ:
PROVINCIA:
FAX:
ESC.:
PISO:
PTA:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:
REPRESENTANTE (a rellenar si es preciso)
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIF:
DIRECCIÓN:
CP:
NÚM.:
MUNICIPIO:
TELÉFONO:
BLOQ:
PROVÍNCIA:
FAX:
ESC.:
PISO:
PTA:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:
En calidad de:
DATOS PARA NOFICACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE
O RAZÓN SOCIAL:
DNI/NIF:
DIRECCIÓN:
CP:
NÚM.:
MUNICIPIO:
TELÉFONO:
PROVINCIA:
FAX:
BLOQ:
ESC.:
PISO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:
EXPONGO (continúa en la hoja siguiente)
Pàgina 1 de 2
Institut Municipal de l’Esport – CIF P5701504B.
Camí de La Vileta, 40 (07011) Palma Tel. 971 281 870. Fax: 971 453 414 www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (13/11/2015)
PTA:
EXPONGO
SOLICITO
DOCUMENTOS APORTADOS
Palma, _________ d _________________________ de ____________
[firma]
Pàgina 2 de 2
Institut Municipal de l’Esport – CIF P5701504B.
Camí de La Vileta, 40 (07011) Palma Tel. 971 281 870. Fax: 971 453 414 www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (13/11/2015)