Escoliosis

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■
Capítulo 231
Escoliosis
F. Santonja, P. Andújar, E. Ortín
Es una deformidad tridimensional de la
columna vertebral que se caracteriza por la
existencia de una o varias curvaturas laterales, por la modificación de la disposición
sagital del raquis y por la rotación vertebral.
No se abre el
documento
Sólo se considerarán escoliosis las curvas
que superen los 10º Cobb y exista rotación
vertebral. La prevalencia de este tipo de
curvas oscila entre el 2-4% de la población,
que desciende al 0,5% cuando las curvas
son superiores a 20º. En la población mayor
de 50 años, la prevalencia es del 6%.
Existe otro tipo de curvas que son mucho
más frecuentes (prevalencia superior al 10%),
que solamente presentan la desviación o
curvatura lateral. Estas curvaturas se caracterizan por ser reductibles con diversos
métodos, por lo que se las denomina actitudes escolióticas.
Clasificación
a
b
Figura 1. a) Púber de 12 años con elevación de la
hemipelvis derecha por mayor longitud del miembro
inferior derecho. Existe una escoliosis secundaria a
dismetría. b) Mujer de 48 años con desequilibrio del
raquis y escoliosis secundaria a ciatalgia derecha por
hernia discal.
No estructurada
• Actitudes escolióticas o posturales.
• Secundarias: sobre todo a dismetría de
los miembros inferiores (fig. 1a).
• Transitorias: se producen por diversas algias.
Probablemente la más frecuente es la
lumbociatalgia por hernia discal (fig. 1b);
también puede producirse como consecuencia de procesos inflamatorios de la
vecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.);
o a histeria (escoliosis pitiática).
Estructurada
Según su etiología se clasifican en:
• Congénitas: por desarrollo óseo y/o medular
anómalo (fig. 2 a y b).
• Adquiridas:
- De origen conocido: neuromusculares,
neurofibromatosis, conectivopatías y
postraumáticas.
- Desconocidas o idiopáticas: son las más
frecuentes (70%).
Las estructuradas se caracterizan por la existencia de rotación y acuñamiento vertebral
en el lado de la concavidad y apertura del
espacio discal hacia la convexidad (fig. 2c).
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a
b
c
Figura 2. a) Escoliosis congénita por anomalía en la segmentación. b) Púber de 13 años con escoliosis congénita
por hemivértebra en T10. c) Mujer de 23 años con grave escoliosis idiopática (T6-T11=72º; T12-L4=48º). Obsérvese
la rotación vertebral, el acuñamiento vertebral en la concavidad y las aperturas de los espacios discales hacia la
convexidad.
Exploración
1. Inspección
Se realizará en bipedestación (sólo con ropa
interior). Es preciso que la persona explorada esté relajada y adopte su postura habitual. Esta postura se denomina ”postura cero
o neutral”.
Se obtiene colocando los pies con una separación máxima de la anchura de los hombros,
dejando un peso similar en cada pie. Las
rodillas han de estar extendidas. Los brazos
deben estar colgando a ambos lados del
cuerpo en posición relajada. La cabeza debe
estar alineada con el plano de Frankfurt (línea
horizontal que une el conducto auditivo
externo con los cigomáticos).
Es importante que adopte su POSTURA HABITUAL. Recuerde que, si tiene una actitud
escoliótica y el explorado está tenso, puede
suceder que la curva desaparezca o quede
disimulada, obteniendo un falso negativo.
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Visión posterior
La exploración debe comenzar con la inspección de la espalda, buscando la existencia de
desniveles en hombros, escápulas (fig. 3a) y/o
pelvis; asimetrías del triángulo del talle (espacio
comprendido entre la cara interna del brazo
y la cara externa del torso); asimetría en el
pliegue del talle; y la disposición vertical o
inclinada del pliegue interglúteo (fig. 3b).
En las escoliosis (estructuradas), además, se
observa la protrusión de una escápula y/ o
de un área paravertebral (fig. 3c y d).
Visión anterior
Hay que buscar la posible asimetría de un
hemitórax. Se confirmará el desnivel de los
hombros y, con frecuencia, existirá un
descenso del pecho del mismo lado que el
hombro esté descendido. En las estructuradas existirá protrusión de un hemitórax
que, en las púberes y adolescentes, ocasionará la apariencia de un mayor desarrollo
de una glándula mamaria (la de la zona
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a
b
c
d
Figura 3. a) Adolescente con elevación del hombro y la escápula derecha. Existe asimetría del contorno del talle.
b) Adolescente con morfotipo escoliótico y dismetría de los miembros inferiores. Obsérvese que el pliegue
interglúteo está oblicuo y la nalga derecha protruye hacia atrás (rotación horaria de la pelvis). c) Niña de 9 años
con grave escoliosis. Existe protrusión de la escápula derecha y rotación antihoraria de la cintura escapular.
d) Mujer de 23 años con escoliosis de doble curva. Existe flecha T7-8=25 mm y ligero desequilibrio del raquis.
frecuencia, con la inspección no podremos
establecer si es una actitud escoliótica o una
verdadera escoliosis. Cuando observemos
una protrusión paravertebral o escapular,
sospecharemos que presenta una verdadera
escoliosis.
protruida) (fig. 4a); el hemitórax protruido
suele ser el opuesto al que esté protruido
en la parte posterior.
Es frecuente apreciar depresiones y prominencias costales submamarias, aunque la
mayoría no se deben a la escoliosis (fig. 4b).
Tras la inspección diferenciaremos entre un
morfotipo normal o uno escoliótico. Con
2. Palpación y pintado de las
apófisis espinosas
Se palpan las apófisis espinosas de las vértebras marcándolas con un rotulador (acon-
¿FALTA?
a
b
Figura 4. Protrusión anterior del hemitórax izquierdo, en una adolescente con escoliosis torácica del lado
derecho.
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sejable de acetato de punta “M”). Es aconsejable empezar por la apófisis prominens
(C7) y cada 2-3 cm ir palpando la siguiente
espinosa, marcándola hasta alcanzar el inicio
del sacro (S1). De esta forma se obtiene un
dibujo bastante aproximado de la linealidad
del raquis (fig. 5).
El marcado de las espinosas del raquis dorsal
suele ser sencillo. Las espinosas del raquis
lumbar suelen ser más difíciles de marcar.
Si no pudiésemos encontrarlas, podemos
invitar a que realice una ligera flexión del
tronco, con lo que las espinosas se harán
más prominentes.
a
Con los pulgares hay que presionar sobre
ambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)
y/o espinas iliacas posterosuperiores (EIPS),
lo que permitirá comprobar si la pelvis está
nivelada (fig. 6a y b).
3. Flechas laterales
A continuación se aproxima el hilo de la
plomada (tomando como referencia la
apófisis espinosa de C7), lo que permite identificar la existencia de las curvaturas, así
como cuantificar la distancia entre la espinosa más alejada del hilo de la plomada en
cada una de las curvas dibujadas, que denominamos flecha frontal (fig. 6).
b
Figura 5. a) Exploración clínica del nivel de la pelvis. A la inspección se aprecia incremento del triángulo del talle
de la hemipelvis más elevada e inclinación del pliegue interglúteo. Se palparán las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) y/o las crestas ilíacas. b) Utilización de un nivel con brazos articulados que se apoyan en las
crestas ilíacas.
a
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b
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Figura 6. a) Medición de la flecha
frontal. Ha de medirse en el ápex de
la curvatura. Esta adolescente
presenta una flecha en T7 de 20 mm
con el raquis compensado. b)
Adolescente con morfotipo escoliótico
y desequilibrio del raquis de 20 mm.
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Si el hilo de la plomada coincide con el pliegue
interglúteo (fig. 6) indica que el raquis está
equilibrado (está en el mismo plano la espinosa de C7 y la del sacro). Cuando no coincida, indica desequilibrio a la derecha o a la
izquierda (fig. 6b); al medir la distancia entre
el hilo de la plomada y el pliegue interglúteo,
podemos cuantificar el desequilibrio del raquis.
Se considera anormal cuando tiene ≥ 10 mm.
4. Test de flexión del tronco o
test de Adams
Se realiza con el paciente de espaldas, invitándole a que flexione el tronco de forma
a
b
progresiva y sin doblar las rodillas (fig. 7a y
b). Se observa la protrusión de un hemitórax
respecto al otro, que se denomina “giba”, en
el raquis dorsal (fig. 7c) y “saliente paravertebral” (área lumbar).
Cualquier desnivel que detectemos deberemos cuantificarlo, indicando la vértebra,
el lado que está más elevado (indica la
convexidad) y los milímetros de diferencia
(fig. 8a) entre uno y otro o los grados de
inclinación que existe entre el plano inclinado que se produce en ese segmento del
raquis con la horizontal.
Puede cuantificarse con un nivel con barras
laterales (que denominamos “gibómetro”) o
con un simple nivel que apoyamos en la zona
c
Figura 7. a) Dibujo sobre la correcta realización del test de flexión anterior (test de Adams). El explorado va
arqueando y flexionando su tronco. El explorador va agachándose para visualizar mejor el contorno del raquis
(tomado de Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar, 1992). b) Test de Adams normal, en
un púber de 12 años con morfotipo escoliótico, lo que indica que presenta una actitud escoliótica. c) Test de
Adams positivo. Presenta una giba torácica derecha con la máxima prominencia en T7.
a
b
Figura 8.
a) Adolescente de
16 años con
escoliosis torácica
del lado derecho.
Presenta una giba
en T7 a T9 de 33
mm. b) Adolescente
de 14 años con
saliente
paravertebral
derecho en L1 de
13º.
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más protruida y lo disponemos horizontalmente (burbuja situada entre las marcas) y
una regla que se apoya en la zona más elevada
del lado deprimido (concavidad escoliótica). Se
cuantifica en milímetros. La presencia de una
giba hasta 5 mm se interpreta como normal.
La cuantificación en grados puede realizarse
con el Escoliotest, Escoliometer (fig. 8b). La
presencia de una giba hasta 5º se considera
normal.
5. Exploración en posición sedente
Hay que invitar al paciente a que se siente
y comprobar el comportamiento del raquis.
Cuando sea un problema de una mala
postura en bipedestación o por una dismetría, las curvas desaparecerán, pero si la
anómala percepción de su postura es mayor
o en las curvas estructuradas, persistirá el
mismo morfotipo escoliótico (fig. 9a y b).
Materiales
Se precisa poco material para la valoración
de la columna vertebral, y éste es de fácil
adquisición. Se trata de:
• Plomada con 1 a 1,5 metros de hilo.
• Regla milimetrada que se inicie en “O”.
• Rotulador de acetato de punta gruesa
(exploración clínica) y fina (para las mediciones radiográficas).
• Nivel: suele utilizarse un nivel adaptado
con barras laterales (“gibómetro”), aunque
es más caro pero facilita la exploración y
mejora su precisión; cuando no dispongamos de este aparato, puede medirse con
un simple nivel y una regla.
• Puede utilizarse un Escoliotest (puede
sustituir el nivel).
• Es aconsejable un cajón sobre el que subir
a los explorados. Suele bastar con el
podoscopio.
• Alzas de distintos grosores.
Radiología
Se debe realizar en bipedestación y con el
paciente descalzo, incluyendo la columna
completa y la pelvis. Siguen siendo aconsejables los formatos de 30 x 90.
Para su lectura se ha de:
• Valorar las anomalías óseas: estudio
morfológico de las estructuras óseas (fig.
10a).
Figura 9. a) Adolescente de
14 años con claro
desequilibrio del raquis y
leve morfotipo escoliótico. Al
estar la pelvis derecha a
mayor altura,
sospecharíamos que la
escoliosis y el desequilibrio
son secundarios a la
dismetría. b) En sedentación
relajada (asténica), persisten
los mismos desequilibrio y
morfotipo del raquis, lo que
indica que no son
secundarios a la dismetría.
a
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b
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a
b
c
Figura 10. a) Mujer de 20 años con hemivértebra T3 derecha. b) Púber de 14 años con desequilibrio del eje del
raquis. El tronco está desviado hacia la izquierda. c) Raquis equilibrado por coincidir la vertical de C7 con S2. La
pelvis presenta un claro desnivel (izquierda +22 mm) y una rotación antihoraria (20 mm a la izquierda).
• Comprobar la presencia o ausencia de
rotaciones vertebrales (fig. 2c). Puede realizarse por la disposición de los pedículos
y/o de las apófisis espinosas. Se considera
que existe rotación cuando aparece una
asimetría en la disposición y/o morfología
de los pedículos vertebrales, que se denomina método de Nash y Moe (fig. 11). Los
métodos de Perdriolle (fig. 2c) y Raimondi
permiten cuantificar en grados la rotación
vertebral.
• Estudiar el eje del raquis si está o no está
compensado. Se considera compensado
cuando las espinosas de C7 y S2 coinciden
en la vertical (fig. 10b y c).
• Medir el valor angular de las curvaturas
escolióticas: se recomienda el método de
Cobb. Consiste en el trazado de las
tangentes al platillo superior de la
vértebra craneal y al inferior de la caudal,
midiendo el ángulo obtenido en su intersección (fig. 11).
a
b
Figura 11. a) Medición
del valor angular por el
método de Cobb. Existe
una escoliosis torácica
del lado derecho de 55º
entre T6-T12. La
rotación vertebral por el
método Perdriolle es de
20º. b) Elevación de la
pelvis derecha (+ 15
mm) con escoliosis L1L5 de 11º no secundaria
a la dismetría.
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• Detectar acuñamientos vertebrales (fig. 2c
y 11a), lo que indica la estructuración de
la escoliosis.
• Valorar la maduración esquelética de los
núcleos apofisarios de las crestas ilíacas
(test de Risser).
Tratamiento
• Muchas curvaturas escolióticas son secundarias a dismetría en los miembros inferiores; en estos casos, una simple alza en
el zapato puede nivelar la pelvis y normalizar la disposición del raquis.
• Todas las dismetrías no deben ser corregidas sistemáticamente ya que, en
ocasiones, podemos agravar la curva escoliótica (fig. 11b). Cuando clínicamente, al
nivelar con un alza, no mejore la curvatura o incluso empeore, será el especialista quien deba estudiar si procede este
tipo de corrección.
• El tratamiento de las escoliosis no estructuradas con curvaturas inferiores a 1520º Cobb se basa fundamentalmente en
la modificación del esquema corporal, una
correcta higiene postural y una adecuada
cinesiterapia (fig. 12).
a
• También es importante la higiene postural
con la adaptación ergonómica a la vida
diaria, para mantener el control postural
durante las clases y las horas de estudio.
• La natación no cura la escoliosis ni la
previene, ya que es un ejercicio simétrico
que potencia por igual la musculatura de
uno y otro lado del cuerpo. Es diferente
la hidrocinesiterapia o terapia en el agua,
que permite potenciar y elongar selectivamente la musculatura adecuada, sirviendo
de complemento del trabajo específico
convencional de fisioterapia para la mejora
del esquema corporal. Precisa de profesionales expertos.
• Las actitudes escolióticas pueden ser atendidas por el médico de familia, siendo
preciso realizar reconocimientos clínicos
periódicos. Las escoliosis estructuradas
siempre deben ser tratadas por los traumatólogos o rehabilitadores, aunque lo
ideal es que los pacientes sean tratados
en unidades del raquis.
Seguimiento clínico posterior
El reconocimiento del aparato locomotor es
aconsejable realizarlo en la infancia (seis
años), al inicio del período puberal (10 u 11
b
Figura 12. a) Posición de partida de un ejercicio en cuadrupedia (Klapp). b) Corrección de la rotación y curvatura
escoliótica en posición de cuadrupedia.
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años) y en el estirón puberal (13 ó 14 años),
que son las edades recomendadas para efectuar los reconocimientos escolares.
Si en cualquiera de estas evaluaciones existe
sospecha de desalineación, se solicitará el estudio
radiográfico correspondiente. Habrá que solicitar una Rx A-P y lateral del raquis completo
en bipedestación en su postura habitual.
Ante una actitud escoliótica se recomienda
revisión clínica al principio con una periodicidad semestral, no siendo preciso el
estudio radiográfico para la revisión. Sólo
cuando en la evaluación clínica encontremos
un empeoramiento o exista una notable
discordancia entre las exploraciones clínicas
(inicial y la de seguimiento), estará justificado solicitar un nuevo estudio radiográfico.
El principal objetivo en el seguimiento de
las actitudes escolióticas es la observación.
Es recomendable indicar la mejora del
esquema corporal con la ayuda del espejo y
cinesiterapia (fig. 13), y no impedir nunca
la práctica de la educación física (véase
“Instrucciones al paciente”).
Debemos prestar una atención especial
durante el estirón puberal (aparición de la
menarquía en la mujer), porque aumenta el
riesgo de progresión de las escoliosis.
Comentarios
• La normalidad en el plano frontal es la
ausencia de curvaturas. Por convencionalismo internacional, se consideran normales
las curvas hasta los 10º Cobb.
• La proporción entre sexos es de 4:1 a favor
del sexo femenino pero, en las curvas inferiores a 10º, la proporción entre sexos es
muy similar. Cuanto más valor angular
presenta, mayor proporción de mujeres
sufren la escoliosis.
• La presencia de desnivel en los hombros
y escápulas, así como la asimetría en el
Figura 13. Método de Schroth, ayudándose con el
espejo.
triángulo del talle (“morfotipo escoliótico”), son signos de sospecha de escoliosis, pero no de su inequívoca existencia,
por lo que pueden existir niños con escoliosis sin ese morfotipo escoliótico, así
como niños con morfotipo escoliótico sin
presentar una escoliosis.
• El test de Adams es la maniobra más aceptada universalmente para diferenciar entre
una actitud escoliótica y una escoliosis
estructurada.
• En las escoliosis más graves, es frecuente
encontrar dos o tres gibas opuestas (hacia
la derecha y la izquierda), por lo que hay
que elegir el punto en el que la giba sea
mayor (mayor grado o más milímetros) y
medir todas las gibas que presenten.
• Las cinturas escapular y pélvica pueden
presentar rotación. Esta rotación puede
ser en el sentido de las agujas del reloj
(horaria) o en el sentido contrario (antihoraria).
• Las rotaciones suelen pasar inadvertidas.
Se detecta esta alteración cuando apreciamos un hombro adelantado y otro atrasado (fig. 3c) respecto a la posición del
tronco y de los pies. Cuando la hemipelvis
izquierda esté retrasada, indica una rotación horaria (fig. 3b).
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• Es peligroso para nuestro paciente que,
por falta de conocimientos o de interés
por nuestra parte, cataloguemos como
normal una escoliosis incipiente (falso
negativo) porque, durante meses o años,
seguirá progresando esta curvatura, impidiendo que se beneficien de la aplicación
de las medidas terapéuticas adecuadas.
• También es perjudicial para el explorado
el detectar y catalogar como escoliosis
una espalda normal (falso positivo), por
la incertidumbre y preocupación innecesaria que vamos a ocasionar, que suele
traducirse en estudios radiográficos periódicos del raquis hasta que se termine el
crecimiento.
• Se hacen muchas radiografías innecesarias en el seguimiento de estos pacientes.
Es importante conocer la sistemática de
exploración de la escoliosis, porque así se
reducirá de forma notable la solicitud de
estos estudios radiográficos, disminuyendo
la dosis de radiación a los pacientes y el
coste de la misma.
• Se ha demostrado que los pacientes que
son sometidos a frecuentes estudios radiográficos del raquis (3 Rx cada 3-6 meses
durante varios años) presentan un riesgo
de presentar cáncer de mama del doble
que la población en general. El riego de
enfermar de leucemia se incrementa en
un 5%.
• El ejercicio dirigido es una parte importante del tratamiento. La presencia de
escoliosis no suele ser contraindicación
para la práctica de la actividad deportiva.
No está justificado en las escoliosis leves
(inferiores a 25º) contraindicar la práctica
de la educación física, ni de sus deportes
habituales.
• El uso del corsé suele impedir la progresión
de la escoliosis (fig. 14), excepto de las
curvas “malignas”. Además, reduce la
1046
Figura 14. Rx A-P del
raquis con un corsé de
Chêneau. Cuando lleva el
corsé la curva se reduce de
35º a 18º Cobb.
tendencia a alcanzar los 40º Cobb. Cuando
no se usa el corsé cuando está indicado, el
riesgo de llegar a cirugía es tres veces mayor.
• Respecto a la progresión e la escoliosis,
cuanto antes aparezca la misma, mayor
riego de progresión. En el sexo femenino
el riego de progresión es diez veces mayor
que en el masculino para la misma curvatura.
• En atención primaria, es preciso conocer
la existencia de la “escoliosis del adulto”.
Es la deformidad tridimensional del raquis
que se presenta después de la maduración esquelética (fig. 15). La mayoría son
por degeneración de los discos intervertebrales. Para diagnosticar con certeza una
escoliosis del adulto, debemos tener constancia documental de que terminó el crecimiento sin escoliosis.
Criterios de remisión
• Toda curva superior a 15º-20º Cobb durante
el crecimiento, porque suele requerir tratamiento ortopédico con corsés, cinesiterapia
y mejora de su esquema corporal.
• Toda curva reductible en principio pero
muy corta (afecta a pocas vértebras),
porque es un criterio de gravedad.
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Escoliosis
Comentario final
Figura 15. Mujer de
67 años, con
escoliosis del
adulto, que presenta
escoliosis lumbar
T12-L3 = 30º, con
marcada rotación
vertebral (Perdriolle
= 40º y MOE +++).
Las curvas no estructuradas son muy
frecuentes, afectando a más del 10% de la
población. La mayoría de estas curvaturas
no progresan, por lo que lo único que
precisan es observación, corrección postural
y, como mucho, una dirigida cinesiterapia.
• Aquellas curvas en las que se sospeche
una etiología congénita o adquirida,
aunque su valor angular es bajo.
• La dismetría (a partir de 10 mm) cuya
curva lumbar dirija su convexidad hacia
la pelvis más elevada.
Las exploraciones clínicas consistentes en la
inspección, pintado de las espinosas con la
medición de las flechas frontales y cuantificación del test de Adams, tienen una buena
eficacia, por lo que son válidas para utilizarlas durante el seguimiento, reservándose
los estudios radiográficos sólo para cuando
se detecte un incremento de las curvaturas.
No hay ninguna evidencia científica de que
la natación ni ningún deporte asimétrico
corrijan una escoliosis, por lo que no se justifica esa generalizada indicación.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Escoliosis
• Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ACTITUD ESCOLIÓTICA, debe conocer que
es una disposición anómala (curvatura lateral) de la columna vertebral que puede
corregirse. Son curvas que precisan ser vigiladas durante el crecimiento y seguir
las recomendaciones de su médico. Debe hacer vida totalmente normal y practicar las actividades deportivas que le gusten. Es una deformidad que no reviste
gravedad pero, al existir la posibilidad de agravación, precisarán revisiones clínicas
periódicas.
• Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ESCOLIOSIS, debe conocer que es una
deformidad estructurada de la columna vertebral. Son curvas que presentan una
mayor probabilidad de agravamiento, por lo que debe ser revisada por el especialista en aparato locomotor (rehabilitador o traumatólogo). Con frecuencia el
tratamiento se basa en una adecuada fisioterapia junto al correcto uso de un
corsé.
• Debe conocer los signos de progresión (alarma) de una escoliosis. El más sencillo
es el incremento de la giba al flexionar el tronco. Cuando sospeche que se ha
producido un incremento de la giba y falten meses para la revisión con su médico,
solicite consulta.
• Puede realizar su actividad deportiva y la educación física y no es preciso que
realice natación si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina.
• Es mucho más importante que realice los adecuados ejercicios para la columna
vertebral (bajo el control de un fisioterapeuta experto), que practique natación
con la esperanza de mejorar la escoliosis.
• Mientras no exista un conocimiento adecuado de las causas que ocasionan la
escoliosis, será imposible prevenirla, por lo que, hoy en día, sólo podemos actuar
sobre la deformidad estructural.
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