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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. originales Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal A. Herrera Ballester, A. Baixauli Rubio, P. Herrera de Pablo**, J. Calvo Catalá, A. Ruiz Sastre, S. García Vicente* y B. Climent Díaz Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Valencia. *Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital 9 d’Octubre. **Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Arnau de Vilanova. Herrera Ballester A, Baixauli Rubio A, Herrera de Pablo P, Calvo Catalá J, Ruiz Sastre A, García Vicete S, Climent Díaz B. SYSTEMIC MANIFESTATIONS OF INTESTINAL MALASORPTION. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16. INTRODUCCIÓN El síndrome de malabsorción intestinal engloba un conjunto de signos y síntomas extradigestivos que deben hacer sospechar al clínico la presencia de un cuadro malabsortivo causal. La expresión extradigestiva del cuadro malabsortivo es en gran número de ocasiones el motivo de consulta del enfermo, que en un primer estadio puede mostrar una escasa semiología intestinal inicial. Es el clínico el que debe interpretar este signo o síntoma de consulta como la manifestación de un síndrome tan complejo como la malabsorción intestinal. Presentamos la revisión mostrando especial interés en los signos y síntomas que presenta el cuadro malabsortivo. La anamnesis orientada y la exploración del enfermo buscando los signos que nos sirvan como guía para buscar la etiología del proceso son la base del diagnóstico para el clínico. Las exploraciones complementarias (sin carecer de importancia) deben confirmar el diagnóstico de sospecha que presenta el médico tras la anamnesis y exploración. Dirigimos este artículo al Médico como Clínico, y no solamente al médico especialista en Patología Digestiva. Iniciamos el artículo con tres casos clínicos. Las manifestaciones iniciales y motivos de consulta se encontraban alejados de un cuadro malabsortivo intestinal. En todos ellos se llegó al diagnóstico con la sospecha clínica inicial y con la utilización explora- 15 ciones complementarias orientadas en busca de la etiología del proceso que motiva la consulta del enfermo. CASOS CLÍNICOS Caso 1 Mujer de 26 años que ingresa por cuadro diarreico con heces de características acuosas, en nº de 1012 deposiciones al día, sin fiebre ni productos patológicos de 4 días de evolución, con dolor abdominal de características cólicas. No náuseas ni vómitos. Antecedentes personales: Brasileña (no viajes recientes al extranjero). Lupus eritematoso sistémico diagnosticado en ingreso previo con alta hace 20 días. Mantoux (-). Serologías de virus hepáticos, VIH (-). Ecocardiografía: CIA ostium secundum sin repercusión hemodinámica, ausencia de derrame. El cuadro se resolvió con corticoides. Tratamiento al alta: deflazacort 30 mg/ día + cloroquina 250 mg/día. En la exploración destaca: eritema facial en «alas de mariposa», esplenomegalia, hematoma en cara externa de pierna izquierda, edemas en tobillos y manos sin signos de sinovitis con leve fóvea. Analíticas (destaca): Hgb:12 GR:3.78 VCM:91 Plaq:249000 GB:6800 (N:4400 L:1700).ProtC reactiva:0.4 VSG:36. Gluc:70 Urea:22 Crea:0.44 Na:135 K:3.6 Ca:7.9 ProtT:5.8 Albúmina: Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 1 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal 2.9 Proteinograma: aumento alfa2 Colesterol Total:110 cLDL:60 cHDL:30 triglicéridos:130. Perfil hepático, tiroideo y PTHi dentro de la normalidad. AntiDNA 1/160. Orina: sedimento normal, proteinuira (-). Heces: de características acuosas. Ag C difficile (-), ausencia de formas parasitarias, coprocultivos (-), criptosporidium (-), cultivo micobacterias (-). Hemocultivos y urinocultivos estériles. Colonoscopia hasta válvula ileocecal destaca la presencia de angiodisplasias de colon, el resto se encuentra dentro de la normalidad. Se toman biopsias aleatorias de colon que no muestran hallazgos patológicos. Tránsito de intestino delgado: dentro de la normalidad. D-xilosa: normal. Comentario Se estableció el diagnóstico de enteropatía pierde proteínas ante la persistencia de los edemas y la hipoproteinemia sin objetivarse una pérdida de proteínas renales, ni de origen hepático. La literatura denomina enteropatía pierde proteínas a la pérdida excesiva de proteínas plasmáticas a través de la mucosa intestinal. Existen dos formas: las formas congénitas se benefician de una dieta baja en grasas; y las formas secundarias incompletas donde el tratamiento debe ir dirigido a subsanar la causa subyacente. Es un diagnóstico por exclusión debiendo descartar otras causas mediante la determinación de alfa-1 antitripsina en suero y en heces, el test de grasas en heces y la biopsia de Crosby. La forma asociada al lupus cursa con diarrea e hipoproteinemia, generalmente existe una pérdida selectiva de proteínas de bajo PM atribuyéndose su etiología a la presencia de inmunocomplejos en las paredes vasculares intestinales que aumentan la permeabilidad capilar, suele responder a dosis bajas de corticoides orales. Caso 2 Varón de 68 años, fumador de 4-5 cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés, que consulta por astenia anorexia y pérdida de 16 kg en 5 meses. Presenta desde hace un mes episodios de deposiciones diarreicas sin restos patológicos asociados, ni sensación distérmica. A la exploración muestra una intensa palidez mucocutánea, con aspecto de caquexia; la auscultación cardio-respiratoria se encuentra dentro de la normalidad y la palpación abdominal muestra una hepatomegalia homogénea de 2 traveses de dedo no dolorosa. No se palpan adenopatías en territorios periféricos. El hemograma al ingreso muestra Hgb: 9,3 g/dl Hcto: 30% VCM: 73 HCM: 23; 502.000 plaquetas; 11.600 leucocitos. Serologías VHB, VHC, 2 VIH negativos, siendo los coprocultivos estériles. Los autoanticuerpos, el factor reumatoide, y la proteinuria se encontraban dentro de la normalidad. Se realizó gastroscopia que mostró una gastritis crónica atrófica y una duodenitis crónica. La biopsia de duodeno fue informada como un extenso infiltrado de células macrofágicas y plasmáticas en la lámina propia junto a un tejido hemorrágico superficial. Estas células presentan unas inclusiones que son PAS positivas y PAS diastasa resistente, que confirma el diagnóstico de enfermedad de Whipple. Se instauró tratamiento intravenoso con ceftriaxona 2 g/d y estreptomicina 1 gr/d durante quince días, con mejoría clínica del paciente: desaparición de la diarrea, ganancia ponderal, ausencia de fiebre. Se inició tratamiento con cotrimoxazol oral (trimetroprim: 160 mg; sulfametoxazol: 800mg) cada 12 h durante un año. La evolución está siendo favorable en la actualidad. Comentario La enfermedad de Whipple, fue descrita en 1907 por G H Whipple; es una enfermedad sistémica poco frecuente de la que tan solo se publican alrededor de unos 10 casos nuevos al año en todo el mundo. El diagnóstico se suele demorar hasta la aparición de los síntomas digestivos, donde se encuentra la afectación más severa de la enfermedad, por ello debe sospecharse el diagnóstico incluso en pacientes en los que las manifestaciones pueden ser tan sutiles como la hiperpigmentación y la artritis. La biopsia duodenal muestra la presencia de macrófagos en la mucosa intestinal con grandes gránulos citoplasmáticos que se tiñen de rojo con el reactivo de Schiff. En el microscopio electrónico se observa la presencia de formas bacilares en la lámina propia y en el interior de los macrófagos con inclusiones. Estas inclusiones se corresponden con el actinomiceto Gram positivo Tropheryma Whippeli. El hallazgo de los macrófagos PAS positivos en la lámina propia no es específico de la enfermedad de Whipple, pero la sustitución de todas las células de la lámina propia es muy característica de la enfermedad de Whipple. Caso 3 Varón de 28 años que de forma casual, se observa al realizar densitometría ósea, osteoporosis de cadera y columna (-3.0 T Score en ambas localizaciones). Al realizar la anamnesis refiere episodios diarreicos desde la infancia, 3-4 deposiciones al día, con una duración de 7-10 días y con una frecuencia Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 16 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal cada 2 meses, heces de características esteatorreicas sin restos patológicos. Aftas orales ocasionales, diagnosticado de aftosis oral recurrente. No toma en la actualidad ningún tratamiento farmacológico. Exploración física: dentro de la normalidad. Exploraciones complementarias destacan: hemograma dentro de la normalidad, con ferritina disminuida, Ac fólico disminuido y vitamina B12 disminuida. Proteinograma dentro de la normalidad. Estudio del metabolismo del calcio: calcio y fósforo en sangre y orina dentro de la normalidad. PTH i: 120 (normal < 30). Estudio perfil tiroideo: hipotiroidismo subclínico. Ante la sospecha de adenoma paratiroideo (y encontrarnos ante un cuadro de una osteoporosis secundaria a un hiperparatiroidismo) se realiza: 1) Gammagrafía MIBI: normal (no se observa incremento de captación por las glándulas paratiroides); 2) Ecografía tiroidea: lóbulo tiroideo aumentado de tamaño y con nódulo coloide, lóbulo izquierdo con nódulo coloide 3 mm. Dentro del estudio de las deposiciones diarreicas se realiza: 1) Grasa en heces: límite de la normalidad. 2) D-Xilosa: disminución de la absorción de 20%. 3) Tránsito baritado: floculación y aumento de tamaño de las asas (se interpreta que aunque puede deberse a un cuadro malabsortivo, también puede atribuirse a un tránsito rápido que se observa en la exploración). 4) Colonoscopia: dentro de la normalidad hasta válvula ileocecal. 5) Gastro-duodenoscopia: atrofia mucosa vellositaria duodenal y 6) Gammagrafía Intestinal: no se observan segmentos inflamatorios. Autoanticuerpos: antigliadina IgG: 26,1 (n<3) IgA: 17,3 (n < 3), anticuerpos antiendomisio (+) 1/320, antitransglutaminasa tisular: 119,59 (n < 18). Diagnóstico: enfermedad celiaca del adulto Comentario La enfermedad celíaca puede manifestarse a cualquier edad a partir de la incorporación del gluten, pero habitualmente la EC aparece durante la infancia, si no se diagnostica puede mejorar en la adolescencia para reaparecer en la edad adulta (30 a 40 años) o incluso en la vejez. Los síntomas más frecuentes a nivel digestivo son la diarrea esteatorreica en forma de heces líquidas, voluminosas, de olor rancio, adelgazamiento progresivo y astenia, sin olvidar la existencia de formas mono y/o oligosintomáticas. Los síntomas extradigestivos más frecuentes, como veremos más adelante, son los derivados de la falta de hierro (anemia macro-microcítica), vitamina K (diátesis hemorrágica), calcio (hipocalcemia, que puede producir junto con una deficiente absorción de magnesio parestesias, calambres y tetania, y junto a un déficit de vitamina D osteomalacia y osteoporosis con dolor en 17 costilla y pelvis), hipoproteinemia (edemas en extremidades inferiores), aftas bucales, y con el tiempo, hipopituitarismo, y signos de insuficiencia suprarrenal (amenorrea, caída del vello sexual, hipotensión, debilidad, hiponatremia e hiperpigmentación). DEFINICIÓN Entendemos por malabsorción desde el punto de vista clínico el conjunto de síntomas y signos que se originan como consecuencia de los déficits nutricionales producidos por alteraciones en los procesos fisiológicos que se llevan a cabo en el intestino delgado para digerir y absorber los nutrientes. Es un proceso ligado al intestino delgado, ya que el intestino grueso solamente es capaz de absorber agua, cloruro sódico y pequeñas cantidades de hidratos de carbono y proteínas. Didácticamente resulta útil separar dos grandes grupos de procesos: la digestión y la absorción. La digestión consiste sobre todo en la fragmentación, la mezcla adecuada y sobre todo en la hidrólisis de las macromoléculas ingeridas convirtiéndolas en moléculas más pequeñas, que posteriormente serán incorporadas al organismo por las células superficiales intestinales, la absorción. En este sentido desde un punto de vista fisiopatológico es tradicional y en ocasiones útil se distinguen dos entidades diferentes: maldigestión y malabsorción. Sin embargo, en la práctica clínica están tan íntimamente unidos que se utiliza el término malabsorción para englobar ambos. El proceso de la asimilación de los nutrientes por el tubo digestivo consiste en la destrucción de las macromoléculas ingeridas por medio de enzimas, teniendo como resultado la descomposición de los hidratos de carbono en monosacáridos y disacáridos, las proteínas en péptidos y aminoácidos, y las grasas en monoglicéridos y ácidos grasos, forma en que los nutrientes son absorbidos por la célula intestinal y posteriormente transportados a la circulación general. La digestión de los principios inmediatos que químicamente corresponde a una hidrólisis, se lleva a cabo fundamentalmente en la luz intestinal, gracias a las secreciones pancreáticas y biliares y culmina en la superficie del enterocito por las enzimas del borde en cepillo. La membrana plasmática de estas células posee un complejo dispositivo enzimático que termina la hidrólisis de glúcidos y proteínas. Esta membrana celular constituye la auténtica barrera que los nutrientes tienen que atravesar para penetrar en el organismo. Esta misión del tubo digestivo está facilitada por la enorme longitud en el adulto más de 4 metros, alcanzando una superficie funcional aproximada Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 3 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal de unos 250-300 m2. Además la motilidad intestinal favorece mucho el contacto íntimo de los nutrientes con la superficie del intestino delgado (tabla 1). El proceso de asimilación de los nutrientes se puede dividir en las siguientes fases: 1. Fase luminal: en la que los carbohidratos, proteínas y grasas de la dieta son solubilizadas y posteriormente hidrolizados, fundamentalmente por las secreciones pancreáticas y biliares de la luz intestinal. 2. Fase mucosa: en la que se completa la hidrólisis de los péptidos y carbohidratos, se lleva a cabo la absorción propiamente dicha. 3. Fase de transporte o liberación: en la que los nutrientes penetran en la circulación sistémica a través de la vía venosa o linfática. so diario > 200 g. Las causas de diarrea crónica son múltiples, por lo tanto el procedimiento diagnóstico debe basarse en la historia clínica y en la exploración clínica detallada que nos permita orientar el proceso en cuanto a su localización y hacer un uso racional de las numerosas pruebas diagnósticas disponibles. La gran mayoría de las diarreas agudas suelen ser de origen infeccioso y tener un curso autolimitado, por lo que rara vez es necesaria la realización de exploraciones diagnósticas complejas. Por el contrario, la etiología y el pronóstico de la diarrea crónica son muy variables, por lo que generalmente es necesario el estudio del paciente. Los datos clínicos que deben interrogarse de forma dirigida y pueden orientar el diagnóstico. Referimos a continuación, algunos signos y síntomas relacionados con los déficits nutricionales (tablas 2, 3A y 3B). CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de la malabsorción intestinal son consecuencia tanto de la deficiente absorción de los principios inmediatos, como de la presencia en la luz intestinal de los sustratos no absorbidos. Acompañados a estos síntomas, pueden aparecer los propios de la enfermedad responsable. La manifestación más frecuente es la diarrea, de características diversas según su etiología, pero que puede faltar 20-25% de los casos. Se define como el aumento de volumen, fluidez, o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal de cada individuo. Es en realidad un signo que revela una alteración fisiopatológica de una o varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad) y que en último término indica un trastorno del transporte intestinal del agua, los principios inmediatos y los electrolitos. En condiciones normales el peso de las heces oscila entre 100-250 g dependiendo de la cantidad de sustancias no absorbibles de la dieta. Dado que del 65-70% del peso de las heces corresponde a agua la diarrea se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal. Algunos autores consideran que existe diarrea cuando el peso de las heces supera los 300 g al día. Sin embargo, esta definición puede resultar inexacta ya que individuos que siguen una dieta rica en fibras vegetales pueden exceder este peso fecal. Por otra parte, es posible que un síndrome diarreico se manifieste por deposiciones líquidas frecuentes de escasa cantidad que no superan el peso normal de las heces. Por otro lado, denominamos diarrea crónica a un cambio en la frecuencia y consistencia de las heces de duración superior a cuatro semanas y con un pe- 4 Síntomas relacionados con la malabsorción grasa La manifestación más frecuente del déficit de absorción de lípidos es la presencia de esteatorrea. La malabsorción de ácidos y sales biliares en el íleon, con su consiguiente aumento en la luz del colon, puede provocar diarrea acuosa secretora de agua y electrolitos en la mucosa. El déficit de absorción de grasa conlleva una malabsorción de vitaminas liposolubles: A, D, E, K, con sus consecuentes déficits específicos. 1. Déficit de vitamina K: diátesis hemorrágicas por déficits de factores vitamina K dependientes que ocasiona un alargamiento del tiempo de protrombina, y en determinadas circunstancias puede ser el primer síntoma de malabsorción. TABLA 1 LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA ABSORCIÓN PRINCIPAL DE LOS DISTINTOS NUTRIENTES Nutriente Lugar principal de absorción Monosacáridos y disacáridos Triglicéridos Péptidos y aminoácidos Fólico, B1, B2, B6, niacina Vitamina B12 Vitamina C Vitaminas liposolubles Hierro Calcio Magnesio Sales biliares Intestino delgado Yeyuno Duodeno, yeyuno e íleon Yeyuno Íleon Ileon Yeyuno Duodeno, yeyuno Duodeno Yeyuno, íleon Íleon terminal Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 18 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal 2. Déficit de vitamina A: en los países desarrollados el déficit se asocia a una malabsorción intestinal (esprue, derivaciones quirúrgicas), almacenamiento anormal (hepatopatías) o a un aumento de la destrucción o excreción de la vitamina (proteinuria). El primer síntoma es la ceguera nocturna, a la que siguen las alteraciones degenerativas de la retina, xeroftalmia e hiperqueratosis folicular, siendo estas primeras alteraciones reversibles si se administra vitamina A. Los defectos más graves son la queratomalacia y la necrosis de la córnea. Puede existir sequedad de la piel e hiperqueratosis. La ceguera nocturna y las alteraciones conjuntivales leves responden bien a 30.000 UI de vitamina A al día durante una semana. La lesión corneal constituye una urgencia terapéutica y el tratamiento consiste en la administración de 20.000 UI kg/ día durante cinco días. 3. Déficit de vitamina D: raquitismo y osteomalacia. Esta última, al tardar en manifestarse clínicamente, de- be buscarse específicamente siempre que se diagnostique una malabsorción para tratarla adecuadamente. 4. Déficit de vitamina E: aparece en cuadros de malabsorción intestinal de la grasa, en los niños con abetalipoproteinemia o con hepatopatías colestásicas crónicas. Ocasiona un cuadro de neuropatía infrecuente que se expresa en forma de trastornos de la marcha, disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria y paresia de la mirada que se asocia a una degeneración de los cordones posteriores de la médula. El tratamiento específico con 50-100 UI/ día vo, es más eficaz si se inicia en las fases iniciales de la enfermedad. Síntomas de malabsorción proteica Conlleva pérdida de masa muscular y de peso, y en fases avanzadas dificultad para sintetizar albúmi- TABLA 2 CRITERIOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS ORIENTATIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DIARREA ORGÁNICA Y FUNCIONAL Diarrea funcional Diarrea orgánica Historia antigua de diarrea que alterna con períodos de estreñimiento No hay pérdida de peso Pérdida de peso Manifestaciones sistémicas (fiebre, artropatía, etc.) Sangre o pus frecuentes Mal estado general, desnutrición frecuente Anemia microcrocítica o megaloblástica, hipoproteinemia. Disminución de T de protrombina, ácido fólico, hierro, calcio y vitamina B12 No hay sangre, moco o pus en las heces Buen estado general Perfil bioquímico normal TABLA 3A CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LA DIARREA INFECCIOSA. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES Diarrea inflamatoria Diarrea no inflamatoria Características Sanguinolenta Acuosa Leucocitos en heces (+) (-) Localización Colon Intestino delgado Clínica Fiebre, dolor abdominal, diarrea escasa Náuseas, vómitos diarrea de gran volumen Mecanismo Patógeno invasivo o citotóxico Enterotoxina Patógenos Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C difficile, E coli, enteroinvasivo Virus, vibrios, S aureus, parásitos, E coli enterotóxica 19 Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 5 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal tensión abdominal y borborigmos), con la expresión en forma de una diarrea acuosa que se acompaña de flatulencia e intensa meteorización: «diarrea explosiva». TABLA 3B CARACTERÍSTICAS DE LA DIARREA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Intestino delgado/colon derecho Colon izquierdo Voluminosas Volumen escaso Sangre o pus poco frecuentes Sangre o pus frecuentes Dolor periumbilical cólico y borborigmos Dolor en hipogastrio o región sacra Ausencia de síndrome rectal Tenesmo y urgencia rectal Síntomas por malabsorción de nutrientes específicos na, con lo que puede aparecer hipoalbuminemia manifestada clínicamente con edemas e incluso ascitis. Si bien en los países más desarrollados es infrecuente que una malabsorción evolucione tanto, no es excepcional y constituye el motivo de estudio que lleva al diagnóstico de una enfermedad celíaca del adulto. Síntomas por malabsorción de hidratos de carbono Lo más llamativo es la diarrea osmótica, con carga osmótica elevada en la luz intestina, (disminución del pH fecal (< 5.5), existencia de una parte de la osmolaridad fecal no explicada por el sodio y el potasio, por ser de volumen generalmente menor a 1 litro y por ceder con la alimentación, suele acompañarse de dis- 1. Déficit de hierro: la manifestación más frecuente es la anemia microcítica hipocrómica, secundaria a la ferropenia por el cuadro malabsortivo. Si la ferropenia no es importante se puede expresar en forma de anemia normocítica normocrómica. Cuando el descenso de los depósitos de hierro es importante, se producen fallos enzimáticos que afectan a muchas células, y los síntomas pueden ser muy variados. 2. Déficit de calcio: puede provocar síntomas neurológicos (parestesias, calambres o tetania por hipocalcemia). Es una manifestación tardía de los cuadros malabsortivos, debe buscarse de forma específica como un cuadro de osteopenia u osteoporosis, o como cuadros de hiperparatiroidismo secundario. Si la hipocalcemia es mantenida puede provocar afectación cardíaca, y trastornos tróficos como cataratas y calcificaciones del SNC. 3. Déficit de magnesio: provoca una sintomatología similar al déficit de calcio. 4. Déficit de absorción de las vitaminas hidrosolubles: a. Niacina (pelagra): el déficit clínico aparece muy pronto tras la instauración de una dieta pobre en niacina y triptófano. En nuestro medio es una manifestación rara del síndrome carcinoide, donde hasta el 60% del triptófano se cataboliza por una vía generalmente poco importante, y de la enfermedad de Hart- TABLA 4 HALLAZGOS CLÍNICOS EXTRAINTESTINALES ORIENTATIVOS Clínica Sospecha diagnóstica Úlceras bucales, conjuntivitis, epiescleritis Artralgias, mono-poliartropatía Raynaud Claudicación intermitente, cardiopatía isquémica. Síntomas neurológicos Resección intestinal, vagotomía Úlceras gástricas refractarias Antecedentes de irradiación pélvica Masa abdominal Amenorrea, hiperpigmentación, hiponatremia Adenopatías Infecciones de repetición Crohn, Behçet Crohn, Whipple, celiaquía, Behçet Esclerodermia Isquemia intestinal Whipple, celiaquía, linfoma difuso Sobrecrecimiento bacteriano Zollinger-Ellison Enteritis postirradiación Crohn, tuberculosis, linfoma Celiaquía Tuberculosis, linfoma, Whipple, SIDA Déficit inmunológico 6 Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 20 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal TABLA 5 MALABSORCIÓN DE PRINCIPIOS INMEDIATOS. SÍNTOMAS GUÍA Y MEDIDAS TERAPÉUTICAS Principio inmediato Síntomas/signos guía Tratamiento Grasas Esteatorrea Dieta pobre en grasa (30-40 g/día) Triglicéridos de cadena media 30-40 g/ 12-24 h. Enzimas pancreáticas (20.00040.000 UI /día de lipasa) Vitaminas liposolubles Proteínas Pérdida de peso y masa muscular 1 g/kg /día Albúmina humana 50-100 g/día. Proteínas de alto valor biológico vo (carne, leche, huevos, pescado) Preparados con aminoácidos iv Hidratos de carbono Diarrea acuosa ácida Flatulencia, distensión abdominal Pérdida de peso Dieta pobre o sin lactosa Suplementos de lactasa (6 gotas/litro). Agua y electrolitos Diarrea, deshidratación Fluidoterapia por vía iv (suero salino) nup. Es una enfermedad crónica debilitante que asocia típicamente dermatitis, demencia y diarrea. La dermatitis es bilateral, simétrica y aparece en lugares expuestos a la luz, siendo secundaria a fotosensibilidad. La encefalopatía se caracteriza por confusión, desorientación, alucinaciones, pérdida de memoria y finalmente psicosis orgánica. La diarrea, cuando existe, es consecuencia de una extensa inflamación mucosa. El diagnóstico debe basarse en la sospecha y en la respuesta al tratamiento sustitutivo. En caso de pelagra endémica (algunas zonas de América del Sur) basta con administrar pequeñas cantidades de niacina (10 mg/ día); en la enfermedad de Hartnup y en el síndrome carcinoide pueden ser necesarias de 40-200 mg/ día. b. Piridoxina: la extensa distribución de esta vitamina en los alimentos hace que sea difícil encontrar un déficit puro. La isoniazida, la cicloserina, la penicilamina, los anticonceptivos orales impiden la función normal del coenzima. En esos casos se puede evitar el metabolismo anormal del triptófano y las convulsiones dando suplementos de esa vitamina. La administración de suplementos de 30 mg de piridoxina en la dieta devuelve a la normalidad el metabolismo del triptófano. c. Tiamina (beriberi): en países desarrollados el déficit de tiamina se encuentra en alcohólicos (por su baja ingestión de tiamina, a la alteración de su absorción y almacenamiento y a su acelerada destrucción), en diálisis peritoneal crónica, hemodiálisis, y la reali- 21 mentación tras la inanición entre otros. La manifestación clínica se expresa en forma de afectación cardiovascular y del sistema nervioso. La cardiopatía del beriberi consiste en tres grandes alteraciones: vasodilatación periférica (que conduce a una situación de alto gasto), retención de sodio y agua (que produce edema) e insuficiencia miocárdica biventricular. La afectación nerviosa puede ser de tres tipos: neuropatía periférica (alteración simétrica de las funciones sensitiva, motora y refleja que afecta a los segmentos distales de las extremidades), encefalopatía de Wernicke (presenta la siguiente secuencia vómitos, nistagmus, parálisis de los músculos rectos, fiebre, ataxia y deterioro mental progresivo) que presenta mejoría tras la administración de tiamina, aunque puede aparecer el síndrome de Korsakoff que consiste en una amnesia anterógrada, alteración de la capacidad de aprendizaje y confabulación; el paciente se encuentra alerta y responde a estímulos sin presentar graves trastornos de la conducción. Como criterio diagnóstico se utiliza la respuesta clínica a la administración de tiamina. La mejoría clínica suele ser espectacular en el beriberi cardiovascular, con aumento de la presión arterial y disminución de la frecuencia cardíaca a las 12 h de administrar el tratamiento. En uno o dos días puede aparecer la diuresis y reducirse el tamaño del corazón. Se deben administrar 50 mg/ día im durante varios días y seguir con 2,5-5 mg/ día vía oral. Cantidades mayores, no suelen ser absorbidas. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 7 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal TABLA 6 CARENCIAS VITAMÍNICAS EN MALABSORCIÓN INTESTINAL. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Vitamina Síntomas/signos guía Requerimientos/tratamiento A (retinol) Ceguera nocturna, queratomalacia Xerosis conjuntival. Hiperqueratosis folicular Susceptibilidad a infecciones Disminución retinol plasmático Req: 5.000 UI/ d Tto: 100.000 UI/ día parenteral VO: caps en solución oleosa. IV: solución acuosa D (calciferol) Dolor óseo, fracturas, osteomalacia. Aumento PTH Disminución vitamina D3 plasmática Tto: 2 micrg/ día im 20.000 UI/ día/ vo + calcio 1-2 g/día vo E (alfa-tocoferol) Neuropatía degeneración cerebroespinal Disminución tocoferol/ lípidos séricos Req: 15 UI/ día Tto: 100 UI/ día / im /iv/ vo K (filoquinona) Diátesis hemorrágica Aumento tiempo de protrombina Req: 60-80 micrg/ día. Tto: 10 mg /día / im /iv/ vo B1 (tiamina) Neuropatía, insuficiencia cardíaca, edemas Disminución de niveles en orina Req: 0,5/ 1.000 kcal dieta Tto: 100 mg/ día im/ iv y 5-10 mg/ día vo B2 (riboflavina) Queilitis angular, conjuntivitis, glositis, dermatitis seborreica Req: 1,4-1,7 mg/ día Tto: 15 mg/ día iv/ vo B6 (piridoxina) Queilitis, glositis, estomatitis, depresión, desorientación, dermatitis seborreica, neuropatía, anemia microcítica Req: 2 mg/ día Tto:10-20 mg/ día iv/ vo B12 (cobalamina) Anemia megaloblástica, glositis, estomatitis, neuromielopatía Req: 2-5 microg / día. Tto: 6.000 microg/ im 14 d y 10.000 microg/ mes im Ácido fólico Anemia megaloblástica, glositis, estomatitis. Disminución del nivel en plasma Req: 50-200 micrg / día Tto: 5-10 mg/ día vo d. Vitamina C (escorbuto): en la actualidad el escorbuto aparece en áreas urbanas pobres. Su mayor incidencia se da en ancianos y lactantes. En los adultos se expresa en forma de pápulas foliculares hiperqueratósicas en las que los pelos se fragmentan, y caen; hemorragias perifoliculares; púrpura que se inicia en la cara posterior de las extremidades inferiores y acaba confluyendo y formando equimosis; hemorragias en los músculos de los brazos y las piernas con flebotrombosis secundarias; hemorragias en astilla en los lechos ungueales; afectación de encías (solo en personas con dientes); mala cicatrización de las heridas y reapertura de las recientemente cicatrizadas; hemorragias petequiales viscerales y alteraciones emocionales. Pueden producirse súbitamente convulsiones, shock y muerte. Es frecuente la anemia normocítica normocrómica, por hemorragias tisulares aunque puede ser macrocítica o megalo- 8 blástica, ya que muchos de los alimentos que contienen vitamina C también contiene folatos. El escorbuto puede ser mortal. Las dosis habituales en los adultos son 100 mg de tres a cinco veces al día oral hasta que se hayan administrado 4 g, siguiendo después con 100 mg al día. Las hemorragias espontáneas suelen ceder en 24 h, los dolores musculares y óseos ceden con rapidez y las encías comienzan a curar en dos a tres días. DIAGNÓSTICO Exploraciones diagnósticas en la malabsorción grasa • Prueba cualitativa por tinción de Sudán: solamente es positiva si la grasa eliminada es mayor del 15% de Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 22 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal TABLA 7 DEFICIENCIA DE MINERALES EN MALABSORCIÓN INTESTINAL. CLÍNICA Y TRATAMIENTO Mineral Síntomas/signos guía Tratamiento Hierro Astenia, disnea, palpitaciones, fragilidad capilar y ungueal. Anemia microcítica hipocrómica. Hiposideremia, hipoferritinemia. 100 mg/ día hierro sorbitol o hierro dextrano iv/ im Zinc Dermatitis oral, genital y acra. Alopecia, anosmia, diarrea. Disminución de niveles plasmáticos. 15 mg/ día iv (pacientes con NPT) o 600 mg / día sulfato de Zn vo Cobre Anemia hipocroma, leucopenia. Dolores óseos en niños. Disminución de cupremia y ceruloplasmina. 0,5-1,5 mg/ día iv (en pacientes con NPT) Cromo Intolerancia a la glucosa. Neuromielopatía. 10-20 microg / día iv (pacientes con NPT) Selenio Dolor muscular, astenia, miocardiopatía, arritmias. Disminución de los niveles eritrocitarios. 60-120 microg/ día iv (en pacientes con NPT) Calcio Tetania, parestesias, dolores óseos. Osteomalacia. Hipocalcemia. Gluconato cálcico vo: 2-4 mg/ día iv al 10% 300 mg/ día + vitamina D 0,5-2 microg/ día im Magnesio Tetania. Parestesias. Encefalopatía. Hipomagnesemia. Sulfato magnésico vo: 150 mEq/ día 3 días iv: 100 mEq/ día 3 días la ingerida y solamente tiñe los ácidos grasos libres, pero no valora los ésteres de colesterol ni los fosfolípidos. • Prueba cuantitativa (Van de Kramer): se realiza recogiendo las heces durante tres días después de haber ingerido una dieta que contenga entre 80-100 g de grasa en los días previos. La eliminación de grasa no debe ser superior a 6 g/ día; valores por encima de 10 g son sospechosos de malabsorción grasa. Aunque es la prueba de referencia para la definición de esteatorrea, existen serias dudas de los valores de referencia, y dada la molestia que supone para el paciente la recogida de las heces durante 3 días se utiliza en pocos centros. parte, las enfermedades de intestino delgado responsables de malabsorción rara vez conducen a una marcada hipoalbuminemia, siendo esta en general producto de las gastroenteropatías pierde proteínas. Este diagnóstico debe ser considerado en todo paciente con marcada hipoalbuminemia sin otras causas aparentes como síndrome nefrótico, enfermedad hepática o malnutrición proteica. La prueba probablemente más útil es el aclaramiento fecal de alfa-1-antitripsina. Pruebas diagnósticas de la malabsorción proteica • Prueba de la D-xilosa: es la más utilizada. Esta molécula es un monosacárido, que no precisa para absorberse la digestión intraluminal previa, y sólo necesita la integridad de la mucosa intestinal con ausencia de sobrecrecimiento bacteriano que la metabolizarían. Del 50% de la D-xilosa absorbida en el Se trata en general de pruebas de difícil realización limitadas a la investigación clínica y con escasa utilidad práctica en el estudio de la malabsorción. Por otra 23 Pruebas diagnósticas que valoran la integridad de la mucosa Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 9 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal intestino delgado, aproximadamente la mitad es metabolizada, y el resto es excretada por la orina. Se realiza administrando en ayunas 25 g de D-xilosa en ayunas, determinando sus concentraciones en sangre una hora después o en orina a las 5 h; valores mayores de 20 mg/dL en sangre o de 4 g en orina se consideran normales. Aparecen falsos positivos en orina en los pacientes con insuficiencia renal, hipertensión portal, ascitis, deshidratación, mixedema o ingesta de fármacos como aspirina, indometacina, neomicina o glipizida. La prueba está alterada en pacientes con síndrome de malabsorción por alteración de la mucosa intestinal y en cuadros de maldigestión por sobrecrecimiento bacteriano, y es normal en pacientes con insuficiencia del páncreas exocrino. • Prueba de Schilling (absorción de vitamina B12): su objetivo fundamental es conocer la integridad del íleon terminal, pero dado que la absorción de esta vitamina es muy compleja, resulta útil para conocer tipos de patologías que interfieran en su absorción. Su realización consta de varias partes en las que se van descartando cada uno de los procesos que pueden modificar su llegada a los receptores del íleon terminal. Se inicia administrando una dosis de 1.000 microg de vitamina B12 por vía intramuscular para saturar los depósitos; después se administra una dosis estándar de vitamina por vía oral marcada isotópicamente y se recoge la orina durante las 24 h siguientes; concentraciones mayores del 7% se consideran normales. Pruebas diagnósticas de malabsorción de hidratos de carbono • Prueba oral de la tolerancia a la lactosa: consiste en analizar las variaciones de las cifras de glucemia tras ingesta de 50 g de azúcar, no elevándose los niveles de glucemia más del 50% sobre la glucemia basal en los pacientes con déficit de lactasa. • Prueba del aliento de lactosa/ hidrógeno: es la técnica más sencilla, sensible y específica que la de la tolerancia oral para el diagnóstico de la intolerancia oral para el diagnóstico de la intolerancia a la lactosa. Se administra lactosa oral y al no poder hidrolizarse por el déficit de lactasa, es metabolizada por las bacterias intestinales liberando H2, que se elimina en el aire espirado midiéndose sus niveles a los 30, 60, 90 y 120 minutos posteriores a la ingesta. Puede presentar falsos positivos ante la presencia de sobrecrecimiento bacteriano. Hasta un 10% de la población general posee en su colon una flora bacteriana incapaz de sintetizar gas de hidrógeno, con el consiguiente falso negativo de la prueba en estos pacientes. 10 • Algunos autores incluyen dentro este grupo la prueba de la D-xilosa. Pruebas diagnósticas de sobrecrecimiento bacteriano • Cultivo aspirado del intestinal: es la prueba estándar. El aspirado se obtiene mediante intubación del delgado y se introduce inmediatamente en medios de cultivo y anaerobios. La existencia de > 100.000 colonias / mL en yeyuno o > 1.000.000 colonias / mL en íleon es diagnóstica de sobrecrecimiento bacteriano. En la práctica se utiliza sólo en algunos centros de referencia y su fiabilidad está avalada por pocos estudios. • Otras pruebas: prueba del aliento con ácido glicocólico (es una prueba indirecta, compleja, avalada por pocos estudios); prueba del aliento con D-xilosa marcada con carbono 14 o carbono 13, etc. Prueba de absorción de sales biliares Estas pruebas intentan valorar la integridad de la circulación enterohepática. • Prueba terapéutica con Colestiramina: en pacientes con malabsorción de sales biliares existe una mejoría manifiesta tras tres días de administración de Colestiramina. Si bien es una prueba menos definitiva en muchos hospitales es la única disponible. • Otras: prueba del aliento con colil-glicina marcada con carbono 14, prueba del ácido homotaurónico marcado con selenio-75. Biopsia intestinal En ella se encuentra la clave diagnóstica de múltiples patologías que cursan con malabsorción, en especial aquellas que afectan a la mucosa difusamente. El estudio de la biopsia intestinal debe incluir la valoración de las vellosidades, los enterocitos, teniendo en cuenta su polaridad y el estado de las microvellosidades las criptas, la celularidad de la lámina propia, los vasos sanguíneos y linfáticos y la presencia de bacterias o parásitos. Recordamos en esta sección algunas de las lesiones histológicas más características, realizando al final una breve agrupación de las mismas. Esprue celíaco: en el caso típico, no tratado, la mucosa es aplanada o cerebriforme y el estudio histológico muestra marcada atrofia y casi completa desa- Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 24 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal parición de las vellosidades. El epitelio superficial muestra degeneración y aplanamiento de las células columnares e incremento del número de linfocitos en la capa epitelial. A veces todo el epitelio de la superficie es de tipo columnar. Por otra parte, las criptas son alargadas, hiperplásicas y tortuosas. Existe un incremento de la actividad mitótica. En la parte alta de las criptas. La lámina propia muestra un incremento de las células plasmáticas, linfocitos, macrófagos, eosinófilos y células cebadas. Con técnicas de inmunoperoxidasas se identifican abundantes inmunomonocitos positivos para anticuerpos antigliadina IgA y con incremento de células IgM positivas. Todos estos cambios estructurales son más marcados en el intestino delgado proximal que en el distal, ya que el yeyuno proximal está expuesto a concentraciones más altas del gluten de la dieta. Esprue tropical: las lesiones intestinales son extremadamente variables. En algunos pacientes la histología de la mucosa no es anormal, en tanto que en otros muestra cambios similares a los de la enfermedad celíaca. Hay que reseñar que, en contraste con la enfermedad celíaca, en la que las lesiones son más acusadas en la mucosa proximal, en el esprue tropical las lesiones son predominantemente distales y la mucosa proximal puede no mostrar lesiones salvo en los casos graves. Además aunque los cambios histológicos del esprue tropical pueden ser similares a los de la enfermedad celíaca, el relativo incremento del número de linfocitos y la presencia de eosinófilos en la lámina propia sirven para su distinción. A consecuencia de la afectación de la mucosa del íleon distal los pacientes frecuentemente tienen un déficit de folato, vitamina B12 o ambos, que da lugar a un típico y marcado agrandamiento de los núcleos de las células epiteliales, característico de los cambios que se ven, por ejemplo, en la anemia perniciosa. Enfermedad de Whipple: el hallazgo característico de esta afectación es la presencia de macrófagos cargados de gránulos, y ocasionalmente estructuras bacilares, PAS positivos. En el caso típico, estas células llenan la lámina propia de la mucosa del intestino delgado. La distensión de las vellosidades le proporcionan el aspecto macroscópico aterciopelado a la superficie de la mucosa. En los casos no tratados, las estructuras bacilares también se identifican libres en los espacios intersticiales de la lámina propia, en los neutrófilos y a veces dentro de las células epiteliales de la mucosa. Existe dilatación de los linfáticos que a veces contienen gotas lipídicas. Los ganglios mesentéricos de los segmentos afectados muestran los mismos cambios. Se pueden encontrar macrófagos típicos, con cuerpos bacilares, a otros niveles del tu- 25 bo digestivo y en otros órganos. Por ejemplo en las membranas sinoviales de las articulaciones afectadas, sistema nervioso central, las válvulas cardíacas y el tejido intersticial subendocárdico y miocárdico. Enfermedades con lesiones características: 1. Esprue celíaco y tropical: aplanamiento o desaparición de las vellosidades, alteraciones en el epitelio de superficie, aumento del tamaño de las criptas, aumento del infiltrado mononuclear en la lámina propia. 2. Enfermedad de Whipple: ocupación de la lámina propia por macrófagos cargados de glucoproteínas, alteraciones de las vellosidades de grado variable, demostración de bacilos en los macrófagos durante la fase activa, en cortes ultrafinos o en microscopia electrónica. 3. Abetalipoproteinemia: células absortivas de la mucosa vacuolizadas por inclusiones lipídicas, arquitectura vellositaria normal. 4. Agammaglobulinemia: vellosidades aplanadas o ausentes, ausencia de células plasmáticas, incremento del infiltrado linfocitario. 5. Amiloidosis: demostración de amiloide en y alrededor de los vasos de la lámina propia, mediante la tinción con Rojo Congo y birrefringencia. 6. Enteritis regional: granulomas no caseificantes. 7. Infecciones parasitarias: identificación del parásito en la biopsia, por ejemplo, giardiasis, estrongiloidasis, esquistosomiasis, histoplasmosis, criptococosis. 8. Mastocitosis: infiltración en la lámina propia por células cebadas. 9. Linfoma intestinal: puede haber focos de células linfoides malignas en la lámina propia y alteraciones vellositarias de grado variable. 10. Gastroenteritis eosinofílica y alérgica: infiltrado muy ricos en polinucleares eosinófilos, lesiones focales, arquitectura vellositaria normal o muy alterada. 11. Tuberculosis y linfadenitis tuberculosa: se pueden encontrar granulomas caseificantes o el margen de una úlcera tuberculosa. Enfermedades en las que la biopsia puede ser anormal, pero no necesariamente diagnóstica: 1. Déficit de folato: acortamiento de las vellosidades, megalocitos en los vasos, disminución del número de mitosis en las criptas. 2. Déficit de B12: similar al déficit de folato. 3. Enteritis postirradiación: similar al déficit de folato. 4. Esclerodermia: fibrosis de la lámina propia y posible alteración de la estructura vellositaria. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 11 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal 5. Linfangiectasias: dilatación de los conductos quilíferos y linfáticos de la lámina propia, ensanchamiento y abombamiento de las vellosidades. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SOBRE PATOLOGÍAS QUE CURSEN CON SÍNDROME DE MALABSORCIÓN Las causas del síndrome de malabsorción son múltiples, basadas en las anomalías anatómicas y funcionales, pero las causas más comunes en nuestro medio son pocas: enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano, resecciones intestinales amplias, enfermedad de Whipple y linfoma mediterráneo. Conviene recordar, además, que en algunas enfermedades el síndrome de malabsorción puede ser generado por mecanismos diversos, un ejemplo de ello es la enfermedad de Crohn, donde la malabsorción se debe, por una parte, a la pérdida de integridad de la mucosa como consecuencia del proceso inflamatorio, y por otra, a la ruptura del ciclo enterohepático de las sales biliares como consecuencia de la afectación ileal, resección, sobrecrecimiento bacteriano o asas ciegas creadas quirúrgicamente. La enfermedad celíaca (EC), esprue no tropical, esteatorrea idiopática, esprue nostras o enteropatía inducida por gluten, se caracteriza por malabsorción de prácticamente todos los nutrientes, de una lesión histológica constante característica, pero no patognomónica, con una respuesta favorable clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta. Algunos autores exigen también como criterio diagnóstico la recidiva clínica e histológica tras la reintroducción de gluten en la dieta durante 15 a 90 días. Este criterio no está aceptado por los innegables riesgos que comporta. Esta lesión afecta prácticamente de forma exclusiva la mucosa del intestino delgado siendo más pronunciadas en el duodeno y yeyuno. En el examen histológico debe valorarse la atrofia de las vellosidades intestinales desde el grado 1 (normal) hasta el grado 5 (total). En la enfermedad celíaca las células absortivas pierden su forma, desaparece el ribete en cepillo y por ese motivo disminuye la concentración de enzimas, que se intenta compensar con un proceso proliferativo de las criptas. Es importante tener en cuenta que estas alteraciones no son patognomónicas. En 1950, Dicke demostró que era el gluten el responsable de las alteraciones del intestino delgado y, posteriormente Rubin, quien determinó que la parte tóxica era la fracción 9 de la gliadina. Sin embargo, la etiopatogenia no está totalmente explicada, pero existen múltiples datos que orientan a pensar en el ori- 12 gen inmunológico de la EC (activación de la toxicidad a través de un mecanismo endógeno, formado por la asociación de la HLA B8 y el HLA DW3), aunque existe otra teoría para explicar por qué la ingesta de gluten conducen a la destrucción del epitelio intestinal, como es una posible deficiencia de proteasas en las células absortivas con la consiguiente acumulación de péptidos que serían tóxicos para las células. La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad a partir de la incorporación del gluten, pero habitualmente la EC aparece durante la infancia, si no se diagnostica puede mejorar en la adolescencia para reaparecer en la edad adulta (30 a 40 años) o incluso en la vejez. Los síntomas más frecuentes a nivel digestivo son la diarrea esteatorreica en forma de heces líquidas, voluminosas, de olor rancio, adelgazamiento progresivo y astenia, sin olvidar la existencia de formas mono y/o oligosintomáticas. Los síntomas extradigestivos más frecuentes, como veremos más adelante, son los derivados de la falta de hierro (anemia macro-microcítica), vitamina K (diátesis hemorrágica), calcio (hipocalcemia, que puede producir junto con una deficiente absorción de magnesio parestesias, calambres y tetania, y junto a un déficit de vitamina D osteomalacia y osteoporosis con dolor en costilla y pelvis), hipoproteinemia (edemas en extremidades inferiores), aftas bucales, y, a la larga, hipopituitarismo, y signos de insuficiencia suprarrenal (amenorrea, caída del vello sexual, hipotensión, debilidad, hiponatremia e hiperpigmentación). El sobrecrecimiento bacteriano que también se conoce como el síndrome del asa ciega, es el cuadro clínico resultante del crecimiento de bacterias en la luz del intestino delgado. Cualquier anomalía estructural o funcional del intestino delgado que determina estasis local puede acompañarse de proliferación intraluminal de microorganismos. Se incluyen la aclorhídria y la fístula gastrocólica. El sobrecrecimiento bacteriano ocasiona malabsorción de vitamina B12 (como consecuencia del excesivo consumo de ésta por las bacterias), diarrea, esteatorrea o deficiencia de disacaridasas (prueba de la D-xilosa en el límite de la normalidad). La patogenia está relacionada con las propiedades metabólicas de la flora bacteriana, capaz de desconjugar y deshidroxilar los ácidos biliares que precipitan en el medio alcalino intestinal y ya no pueden micelar los lípidos. Las manifestaciones clínicas varían y dependen de la enfermedad de base que acuse el sobrecrecimiento bacteriano, pero sea cual sea la causa se observará diarrea con esteatorrea, pérdida de peso y anemia megaloblástica, siendo ésta la manifestación extrain- Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 26 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal testinal más importante y que puede cursar con síntomas neurológicos indistinguibles a los de la anemia perniciosa. También pueden observarse deficiencia de vitamina K e, incluso, tetania hipocalcémica. La hipoproteinemia es la manifestación más frecuente del síndrome de asa ciega y suficientemente importante para causar edemas. El síndrome del intestino corto: cuando se realizan resecciones extensas o existen lesiones inflamatorias amplias (Crohn, infarto intestinal, cáncer y enteritis postirradiación) se reduce de forma notable la superficie absortiva y puede aparecer un cuadro clínico de malabsorción y la gravedad dependerá de dos factores: la longitud de la resección (aunque no está claro cual es la longitud máxima de intestino delgado resecado compatible con una existencia normal se acepta que una reducción del 70% causa malabsorción significativa), y el segmento anatómico resecado, ya que si se tiene en cuenta la especialización funcional de los distintos segmentos, las resecciones yeyunales se toleran mejor que las ileales (el íleon terminal transporta activamente las sales biliares y la vitamina B12 y tiene un tiempo de tránsito más prolongado). Tras una resección ileal, se rompe el círculo enterohepático de los ácidos biliares, si ésta es menor de 100 cm se produce una diarrea coleriforme, si es mayor de 100 cm se produce esteatorrea (secundaria a maldigestión por deficiencia de ácidos biliares) Además, la malabsorción calórico proteica induce a no mantener una ingesta oral diaria y a una atrofia de las vellosidades intestinales. La enfermedad de Whipple, también denominada lipodistrofia intestinal o granulomatosis intestinal lipofágica, es una enfermedad sistémica poco común que puede involucrar cualquier órgano pero que afecta de forma constante al intestino. Causada por un microorganismo con ultraestructura de bacteria pero aún no identificado totalmente. Histológicamente existe un infiltrado de la lámina propia por macrófagos PAS +, que también se observan en los restantes órganos afectos. Suele manifestarse a través de una tríada clásica que aparece de manera insidiosa: diarrea, que es el síntoma más frecuente y dolor abdominal, pero no lo diferencia de otros síndromes malabsortivos, síntomas articulares, que afectan a las grandes articulaciones y síntomas generales, fiebre, astenia, anorexia, que puede condicionar la pérdida de peso y síntomas carenciales. En el período de estado, los síntomas generales son prácticamente constantes, en tanto que los síntomas articulares se presentan en un 60 ó 70% de los casos. A parte de las manifestaciones clínicas digestivas derivadas de la malabsorción, 27 aparecen otras: como hiperpigmentación cutánea, edemas hipoproteinémicos (sobre todo si existe obstrucción linfática), síntomas carenciales donde destaca la hipocalcemia e hipomagenesemia, que producen neuropatías periféricas, parestesias y tetania, emaciación muscular, estado confusional, alteraciones del sistema nervioso central, como desorientación, pérdida de memoria, nistagmo y oftalmoplejía; crisis convulsivas, polifagia y polidipsia (por afectación hipotalámica) y manifestaciones cardíacas, por lo general, tardías (se han descrito casos asociados a afectación del endocardio). Con respecto a la artritis, no es deformante, suele ser migratoria, afectando al mismo tiempo articulaciones pequeñas y, sobre todo, grandes. Los síntomas extraintestinales pueden preceder durante años la aparición de diarrea y muchos pacientes muestran artralgias sin otros hallazgos particulares objetivos. Otras enfermedades: 1. Esprue tropical. Es un síndrome de etiología desconocida que aparecen en personas que viven o han vivido en áreas tropicales o subtropicales. Se caracteriza por ser un síndrome diarreico, en general crónico, que cursa con malabsorción intestinal, lesiones histológicas del intestino delgado no específicas y respuesta favorable al tratamiento con ácido fólico y tetraciclina. 2. Amiloidosis. Puede darse en cualquier punto del tubo digestivo, el material amiloide se deposita en las paredes vasculares, muscular y mucosa determinando atrofia y ulceración y por lo tanto una alteración de la motilidad del tubo digestivo. La etiología de la malabsorción es múltiple, estasis y sobrecrecimiento bacteriano, efecto barrera del depósito amiloide o fallo exocrino pancreático por el depósito. La clínica se caracteriza por disfagia, macroglosia, diarrea, malabsorción, y síntomas variables secundarios. 3. Abetalipoproteinemia. Es una enfermedad de carácter autosómico recesivo caracterizada por la incapacidad de los pacientes para sintetizar la apoproteína que se requiere para la formación de quilomicrones. En consecuencia los triglicéridos se almacenan en la célula mucosa de absorción. El cuadro clínico se caracteriza por malabsorción intestinal, hipolipidemia, acantocitosis, ataxia cerebelosa y retinitis pigmentaria atípica. 4. Linfagectasia intestinal. Enfermedad rara donde se produce una pérdida de proteínas a través de la pared intestinal que causa hipoproteinemia e hipoalbuminemia que son la base de la clínica de edemas, diarrea con esteatorrea y derrames quilosos. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 13 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal 5. Yeyunoileítis ulcerosa crónica difusa. También denominada enteropatía mucosa idiopática se caracteriza por la asociación de un síndrome de malabsorción y una mucosa intestinal plana por atrofia total con colagenización de la capa subepitelial y con ulceraciones. 6. Gastroenteritis eosinofílica. Entidad clínica rara que se caracteriza por una infiltración eosinofílica parietal de una de las capas de la pared (mucosa, muscular y serosa) y de lo cual dependerá la clínica siendo en el patrón mucoso y en el muscular donde encontramos una clínica de malabsorción más florida en el primero y secundaria a sobrecrecimiento en la segunda. 7. Hipogammaglobulinemia del adulto. Las carencias parciales de IgA y/o de Ig globales produce una atrofia parcial o total de las vellosidades. Los síntomas de malabsorción se asocian a alteraciones extradigestivas propias de la etiología, sobre todo autoinmunes, pulmonares y ORL. 8. Isquemia crónica intestinal. Suele ser una manifestación tardía, inicialmente el paciente adelgaza por disminución de la ingesta secundaria al dolor, después debido a la reducción del flujo mesentérico. 9. Dermopatías. Dermatitis herpetiforme con lesiones idénticas a la enfermedad celíaca, que también responde a la supresión del gluten pero no se modifican las lesiones cutáneas. También la Acrodermatitis enteropática se asocia a este síndrome. 10. Enfermedades endocrinas. Tanto el hipertiroidismo (por hipermotilidad) como el hiperparatiroidismo (se acompaña de importante hipocalcemia y ferropenia) son causas de síndrome de malabsorción aunque se desconoce el mecanismo. 11. Síndrome de Zollinger-Ellison. Cursa a veces con malabsorción asociada casi siempre a ulceración péptica. 12. Enfermedad inflamatoria intestinal: bajo esta denominación incluimos a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Se consideran procesos autoinmunes que producen alteraciones inflamatorias de la mucosa intestinal. Dependiendo de su extensión y actividad producirán diferentes grados de malabsorción intestinal. 13. Fármacos. La lista de medicamentos potencialmente causales no deja de incrementarse, entre los más utilizados se encuentra el ácido acetil salicílico, las sulfamidas, la penicilina y las cefalosporinas. Tratamiento Basándose en la respuesta al tratamiento, el síndrome de malabsorción puede dividirse en cuatro grupos 14 TABLA 8 MANEJO DEL PACIENTE CON MALABSORCIÓN INTESTINAL. APORTES NUTRITIVOS INMEDIATOS, OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS Grasas: • Reducción dietética. • Triglicéridos de cadena larga, 30-40 g/día. • Triglicéridos de cadena media 30-40 g. Proteínas: 1 g/kg de alto valor biológico. 1 g/kg de peso al día. Minerales: • Calcio: 800-1.200 mg de carbono o gluconato cálcico. • Fósforo: 800-1.500 mg. • Magnesio: 300-400 mg de sulfato de magnesio. • Zinc: 50-150 mg de sulfato de zinc. Vitaminas: • Tiamina: 25-50 mg/día. • Riboflavina: 5-10 mg/día. • Cianinamida: 25-50 mg/día. • Pantonenato: 10-20 mg/día. • Ácido ascórbico: 50 mg/día. • Ácido fólico: 1 mg/día. • Vitamina A: 10.000-25.000 U/día. • Vitamina D: 4.000-12.000 U/día. • Vitamina E: 30-60 U/día. • Vitamina K: 5 mg/día. • Vitamina B12 : 100 mg/mes, por vía muscular. 1. Malabsorción curable: esprue tropical, enfermedad de Whipple, síndrome de Zollinger- Ellison, malabsorción secundaria a fármacos y alcohol, parasitosis (lambliasis) 2. Control completo de la malabsorción, a pesar de que el proceso no pueda curarse: enfermedad celiaca, sobrecrecimiento bacteriano. 3. Control del proceso causal, esperando que mejore el proceso malabsortivo: enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, gastroenteritis eosinofílica, linfangiectasia intestinal, hipogammaglobulinemia, linfoma de intestino delgado 4. Tratamiento de sostén, porque no se puede mejorar la función absortiva del intestino: síndrome de intestino corto, infarto intestinal, cáncer de intestino delgado, enteritis rádica, enfermedad celíaca refractaria. Los requerimientos dietéticos quedan resumidos en la tabla 8. Algunos pacientes con diarrea grave requieren fluidoterapia intravenosa con objeto de repo- Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):1-16 28 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Herrera Ballester A, et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal ner las importantes pérdidas hidroelectrolíticas. La reposición de agua, vitaminas y minerales debe hacerse inicialmente por vía parenteral. Posteriormente puede continuarse con nutrición enteral. Los suplementos dietéticos a menudo, bastan para acrecentar los aportes calóricos en los pacientes con desnutrición moderada. 1. NUTRICIÓN ENTERAL: con el término de nutrición enteral se hace referencia a la alimentación con fórmulas generalmente preparadas por la industria farmacéutica en personas cuya ingesta es insuficiente para cubrir los requerimientos nutricionales siempre que su tracto gastrointestinal sea utilizable. Diferenciamos varios tipos: 1.1. Suplementos orales: cuando con la dieta no se pueden cubrir las necesidades calóricas o proteicas, se pueden aportar suplementos comerciales. 1.2. Nutrición enteral completa: está indicada en todo paciente que no pueda tomar alimentos naturales por dificultad para la deglución digestión o absorción. Podemos destacar las siguientes situaciones enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea crónica, glucogenosis, obstrucción orofaríngea o esofágica. Se clasifican en función del grado de complejidad de las moléculas (poliméricas y oligomérica), en base al contenido de proteínas (normoproteicas e hiperproteicas si tienen más del 29% de las kcal como proteínas), en función de las calorías que aporta (normocalóricas e hipercalóricas si tienen más de 1,5 kcal por ml) y adaptadas a las distintas patologías. Se puede administrar por vía oral o por sonda y la pauta de administración puede ser mediante bolos o en administración continua mediante bomba. 2. NUTRICIÓN PARENTERAL: consiste en la administración de principios inmediatos por vía endovenosa. Se debe utilizar cuando sea imposible utilizar la nutrición enteral para cubrir los requerimientos nutricionales. La indicación debe ser individualizada según la naturaleza y la gravedad de la enfermedad primaria del paciente, su pronóstico y expectativas terapéuticas y el estado nutricional previo. Se clasifica en: 2.1. Nutrición parenteral periférica: está indicada en situaciones de disfunción del tracto gastrointestinal, con estrés metabólico leve, en los que se prevea un período corto de infusión (menos de 14 días). No está indicada en pacientes críticamente enfermos, cuando se requiera nutrición parenteral más de 14 días, en caso de desnutrición importante ni en presencia de insuficiencia cardíaca, renal o hepática. La principal complicación es la elevada incidencia de flebitis. 2.2. Nutrición parenteral total: está indicada siempre que sea imposible o insuficiente la nutrición en- 29 teral en caso de: ausencia de otro soporte nutricional durante al menos 7-10 días, incapacidad para la absorción intestinal de nutrientes, necesidad de reposo intestinal, estados hipercatabólicos y malnutrición moderada-grave. Existen tipos especiales de nutrición parenteral total en la hepatopatía crónica, en la insuficiencia renal y en las alteraciones ventilatorias. Correspondencia: Agustín Herrera Ballester Servicio de Medicina Interna Hospital General Universitario de Valencia Avda. Tres Cruces, s/n 46014 Valencia BIBLIOGRAFÍA 1. Gonzalo Molina Mª A, Carbonero Díaz P, Aramendi Gómez T, García García T. Síndrome de malabsorción. Medicine 1996;7(4):142-8. 2. García S, Sicilia B, Gomollón García F. Síndrome de malabsorción intestinal. Medicine 2000;(8): 157-67. 3. Bajador Andreu E, Sierra Moros E. Protocolo de diagnóstico general del síndrome de malabsorción. Medicine 2000;(8):201-4. 4. Fleming JL, Wiesner RH, Shorter RG. Whipple´s disease: clinical, biochemical, and histopathologic features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clin Proc 1988;63:539-51 5. Norton J, Greenberger, Kurt J. Trastornos de la absorción. En: Harrison’s eds. Principios de Medicina Interna (14 ed). McGraw-Hill; 1998. p. 1835-53. 6. Riley SA, Marsh MN. Maldigestión and Malabsorption. En: Feldman M, Scahrcschmidt BF, Sleisenger MH eds. 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