Solicitud para Cobertura de salud Plan Individual

Solicitud para Cobertura de salud
Plan Individual
¿Quién puede
utilizar esta
aplicación?
Una persona que compra un Plan Individual de New Mexico Health Connections
(NMHC) puede utilizar esta solicitud.
¿Quién es elegible
para inscribirse
como persona a
cargo en mi plan?
A continuación sigue una lista de personas que serían elegibles para inscribirse
como personas a cargo en su plan:
• Su cónyuge legal o pareja de hecho;
• Hijo natural, hijastro o hijo adoptivo que no haya cumplido aún los 26 años;
• Su hijo natural, hijastro o hijo adoptivo que tiene 26 o más y es continuamente
incapaz de mantenerse por sí solo como consecuencia de una discapacidad.
Solicite más
rápido en línea
Solicite más rápido en línea en www.mynmhc.org.
¿Qué sucede
luego?
Envíe su solicitud completa, firmada y con fecha a la dirección o número de fax
que se encuentran en la página 5.
Si alguien lo ayuda a completar esta solicitud, quizá necesite completar el
Apéndice A.
Necesita solicitar cobertura a través de New Mexico Health Insurance Exchange
para que se lo asista con los costos.
Reciba ayuda con
los costos
Reciba ayuda con
esta solicitud
Usted podría calificar para:
•
Un nuevo crédito fiscal que puede ayudarlo de inmediato a pagar sus
primas para cobertura de salud.
•
Cobertura gratuita o de bajo costo de Medicaid o del Programa de Seguro
Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés)
Usted puede calificar para un programa gratuito o de bajo costo incluso si usted
gana hasta $94.000 por año (para una familia de 4 miembros). Visite
HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596 para obtener más información.
•
En línea: www.mynmhc.org.
•
•
Teléfono: Llame a nuestro Centro de ayuda al 1-855-7MY-NMHC.
•
¿Cómo determino
la fecha de
entrada en
vigencia de mi
cobertura?
NMHC0060-1013
En persona: Puede haber asesores en su zona que pueden ayudarlo.
Visite www.mynmhc.org o llame al 1-855-7MY-NMHC para obtener más
información.
En Español: Llame a nuestro centro de ayuda gratis al 1-855-7MY-NMHC.
Si nos envía su Solicitud de inscripción completa el o antes del 15 de cada mes, su
cobertura entrará en vigencia el 1er días del próximo mes. Por ejemplo, una solicitud
que se recibe el 15 de enero, tendrá fecha de entrada en vigencia de 1ro de febrero.
Si nos envía su Solicitud de inscripción completa después del 15 de cada mes, su
cobertura entrará en vigencia el 1er día del segundo mes. Por ejemplo, una solicitud
que se recibe el 16 de enero, tendrá fecha de entrada en vigencia de 1ro de marzo.
Si usted desea tener una fecha de entrada en vigencia más adelante, lo podrá indicar en
la p.1.
PASO 1
Cuéntenos sobre usted.
(Necesitaremos que una persona adulta en la familia sea la persona de contacto principal para su solicitud). Utilice tinta azul o negra
únicamente.
1. Primer nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo
2. Domicilio (Calle)
3. Número de Apartamento
4. Ciudad
5. Estado
6. Código postal
7. Condado
8. Dirección postal (si es diferente a la dirección del hogar)
10. Ciudad
9. Número de Apartamento
11. Estado
14. Número telefónico
12. Código postal
13. Condado
15. Otro número telefónico
16. ¿Desea recibir información sobre su Plan por correo electrónico?
Sí
No
Dirección de correo electrónico:
17. ¿Desea recibir información acerca de su Plan o eventos de su Plan a través de mensajes de texto? (Podrán aplicarse tarifas de
mensajería de texto. Tal vez sea conveniente que consulte con su proveedor de telefonía celular).
Sí
No
Número de celular
18. Idioma oral o escrito preferido (si no es inglés)
19. Número de seguro social
20. Sexo
Masculino
Femenino
21. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
22. ¿Utiliza alguna forma de tabaco (tabaco con y/o sin humo)?
Sí
No
23. ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos o Nacionalizado estadounidense?
Sí
No
¿Ha vivido en Nuevo México por al menos 6 meses?
Sí
No
24. Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos ni tiene nacionalidad norteamericana, ¿Tiene condición de inmigrante legal?
Sí. Complete a continuación con tipo y número de documento de identidad.
Tipo de documento de inmigración
No (Usted no es elegible para este plan.)
Número de documento de identidad
25. ¿Tiene cobertura bajo algún otro plan de seguro?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿de qué tipo?
Medicare
Medicaid
Otro, especificar
_
Dentro de los ejemplos de otros tipos de cobertura se encuentran Indian Health Services, Un Plan Individual Plan, Cobertura Grupal de Empleador o
cobertura a través de un cónyuge.
26. ¿Qué fecha de entrada en vigencia de cobertura prefiere? Únicamente fechas de entrada en vigencia en el primer día del mes.
Observe la portada de esta Solicitud como referencia.
27. ¿Quién es su Médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) preferido o Instalación de Atención Primaria? Puede acceder a
una lista de nuestros Proveedores participantes en nuestro sitio web en http://www.mynmhc.org/Find_a_Doctor.aspx. Si usted no
elige un médico de cabecera, se le recomendará uno. Si desea cambiar su médico de cabecera, podrá hacerlo en cualquier
momento. Dar aviso al plan si cambia de médico de cabecera.
28. Marcar uno:
Me inscribo a mí mismo y/o cualquier persona a cargo elegible (si se aplica) que se enumera a continuación.
No me inscribo en este plan. Estoy completando este formulario para inscribir a un niño a cargo elegible dentro de una
póliza de niños únicamente.
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PASO 2
Infórmenos acerca de cualquier persona a cargo elegible que desee
inscribir en su plan.
Ver la portada de esta solicitud para leer la definición de personas a cargo. (Si tiene más personas a cargo para incluir, realice una
copia de esta página y adjúntela a su solicitud).
PASO 2: PERSONA 2
1. Primer nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo
3. Número de seguro social
2. ¿Relación con usted?
4. Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) 5. Sexo
6. ¿Esta persona a cargo vive en el mismo domicilio que usted?
Sí
No
M
F
Si la respuesta es no, detalle dirección:
7.¿Es esta persona a cargo ciudadano de los EUA o Nacionalizado estadounidense?
¿Esta persona ha vivido en Nuevo México al menos por 6 meses?
Sí
No
Sí
8. ¿Esta persona utiliza alguna forma de Tabaco (con humo y/o sin humo)?
No
Sí
No
9. Si esta persona no es un ciudadano norteamericano ni tiene nacionalidad estadounidense, ¿Tiene condicion de inmigrante legal?
No (Él o ella no es elegible para este plan).
Sí. Indique tipo y número de documento de identificación.
Tipo de documento de inmigración:
Número de documento de identidad:
10. ¿Esta persona a cargo tiene cobertura bajo algún otro plan de seguro?
Sí
No
Medicare
Medicaid
Otro, especificar
Si la respuesta es sí, ¿qué tipo?
Dentro de los ejemplos de otros tipos de cobertura se encuentran Indian Health Services, Un Plan Individual Plan, Cobertura Grupal de Empleador o
cobertura a través de un cónyuge.
11. ¿Quién/cuál es el médico de cabecera o Institución de Atención médica preferida de este miembro?
PASO 2: PERSONA 3
1. Primer nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo
3. Número de seguro social
2. ¿Relación con usted?
4. Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) 5. Sexo
6. ¿Esta persona a cargo vive en el mismo domicilio que usted?
Sí
No
M
F
Si la respuesta es no, detalle dirección:
7. ¿Es esta persona a cargo ciudadano de los EUA o Nacionalizado estadounidense?
¿Esta persona ha vivido en Nuevo México al menos por 6 meses?
Sí
No
8. ¿Esta persona utiliza alguna forma de Tabaco (con humo y/o sin humo)?
Sí
Sí
No
No
9. Si esta persona no es un ciudadano norteamericano ni tiene nacionalidad estadounidense, ¿Tiene condicion de inmigrante legal?
No (Él o ella no es elegible para este plan).
Sí. Indique tipo y número de documento de identificación.
Tipo de documento de inmigración:
Número de documento de identidad:
10. ¿Esta persona a cargo tiene cobertura bajo algún otro plan de seguro?
Sí
No
Medicare
Medicaid
Otro, especificar
Si la respuesta es sí, ¿qué tipo?
Dentro de los ejemplos de otros tipos de cobertura se encuentran Indian Health Services, Un Plan Individual Plan, Cobertura Grupal de Empleador o
cobertura a través de un cónyuge.
11. ¿Quién/cuál es el médico de cabecera o Institución de Atención médica preferida de este miembro?
PASO 2: PERSONA 4
1. Primer nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo
3. Número de seguro social
2. ¿Relación con usted?
4. Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) 5. Sexo
6. ¿Esta persona a cargo vive en el mismo domicilio que usted?
Sí
No
Si la respuesta es no, detalle dirección:
Sí
7. ¿Es esta persona a cargo ciudadano de los EUA o Nacionalizado estadounidense?
Sí
¿Esta persona ha vivido en Nuevo México al menos por 6 meses?
No
8. ¿Esta persona utiliza alguna forma de Tabaco (con humo y/o sin humo)?
F
M
Sí
No
No
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9. Si esta persona no es un ciudadano norteamericano ni tiene nacionalidad estadounidense, ¿Tiene condicion de inmigrante legal?
No (Él o ella no es elegible para este plan).
Sí. Indique tipo y número de documento de identificación.
Tipo de documento de inmigración:
Número de documento de identidad:
Sí
10. ¿Esta persona a cargo tiene cobertura bajo algún otro plan de seguro?
Si la respuesta es sí, ¿qué tipo?
Medicare
Medicaid
Otro, especificar
No
Dentro de los ejemplos de otros tipos de cobertura se encuentran Indian Health Services, Un Plan Individual Plan, Cobertura Grupal de Empleador o
cobertura a través de un cónyuge.
11. ¿Quién/cuál es el médico de cabecera o Institución de Atención médica preferida de este miembro?
EP 2: PERSON 3
PASO 3
Selección de Plan
Todos los miembros de la familia deben estar inscripto en el mismo Plan. Si usted desea un plan diferente para usted o para una
persona a cargo, complete una solicitud por separado para esa persona.
Planes HMO Care Connect
Los Planes HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) exigen el uso de la red estatal de proveedores de New Mexico Health
Connections para la mayoría de los servicios.
Elijo inscribirme a mí y a mis personas a cargo elegibles (si se aplica) en el siguiente plan (marcar solo un plan):
Care Connect Gold $750
Care Connect Silver $2.000
Care Connect Bronze
Planes PPO Choice Connect
Planes PPO (Organización de Proveedores Preferidos) utilizan la red estatal de proveedores de New Mexico Health Connections; red
nacional de proveedores Multiplan/PHCS para los servicios que se reciban fuera de Nuevo México y la opción de acceder a proveedores Fuera
de la Red o No Participantes.
Elijo inscribirme a mí y a los miembros de mi familia (si se aplica) en el siguiente plan:
Choice Connect Gold $500
Care Connect Silver $2.000
PASO 4
Información de pago
La cobertura no entrará en vigencia hasta que se realice el pago de su primer mes.
¿Cómo pagará su prima?
Cheque: Le enviaremos una factura y su prima vence el primero de cada mes. Envíe el pago inicial junto con esta solicitud.
Efectivo/Cheque de caja: Le enviaremos instrucciones junto con su primera factura.
Pagar por teléfono: Llame al 1-855-7MY-NMHC o 1-855-769-6642 para concretar pagos.
Pago de cuenta en línea: Diríjase a www.mynmhc.org y haga clic en Pagar la Cuenta. Puede pagar con tarjeta de crédito o débito o
con una cuenta corriente o de ahorro.
Débito automático Si desea que se debite automáticamente de su cuenta cada mes pero no desea paga en línea, puede conseguir un
Formulario de Autorización de Débito de Cámara de Compensación Automatizada (ACH, por sus siglas en inglés) en nuestro sitio web
en www.mynmhc.org.
Un empleador no puede pagar ni ayudar con el pago de esta póliza. La falta de pago de la prima resultará en la
cancelación de la póliza retrospectivamente a la última fecha de pago.
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PASO 5
Lea y firme esta solicitud.
Al firmar esta solicitud, todos los solicitantes acceden a, en la medida en que lo permite la ley, la divulgación o uso de Información
Médica Confidencial (como se define a continuación) por parte de cualquier persona o entidad incluyendo, a título enunciativo y no
limitativo, médicos, farmacias o administradores de beneficios de farmacia, proveedores y aseguradoras a NMHC o sus personas
designadas para cualquier uso permitido, incluyendo, a título enunciativo y no limitativo, a elegibilidad para seguro, garantía de
calidad, revisión de utilización, procesamiento de reclamaciones, auditorías financieras u otros propósitos relacionados con el
tratamiento, pago u operaciones de atención médica de NMHC. Se entiende que las partes que administran el plan en el cual
yo/nosotros me inscribo/nos inscribimos puedan necesitar obtener y/o ofrecer a otros Información Médica Confidencial. Por lo tanto:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se autoriza a cualquier persona o entidad que posea Información Médica Confidencial a ofrecer cualquiera de esa Información
Médica Confidencial cuando se requiera a NMHC y a sus proveedores participantes o cualquier entidad que preste servicio para
propósitos de determinación de elegibilidad a través de este plan, la administración del plan, la realización de cualquier programa
u operación de NMHC o para evaluar servicios y suministros de atención de salud.
Se autoriza a NMHC a divulgar cualquier Información Médica Confidencial a cualquier persona, empresa o entidad cuando
determina que esa divulgación es necesaria o adecuada para la administración del Plan, para llevar a cabo los programas u
operaciones de NMHC, para evaluar la calidad y acceso a los servicios y suministros de atención médica, o para informar a terceros
involucrados en la administración del plan.
Se entiende que autorizar la divulgación de esta Información Médica Confidencial es voluntario y que se puede negar a firmar esta
autorización; sin embargo, si no se firma, el procesamiento de esta Solicitud puede ser demorado o inhibido.
Esta autorización es para todos los solicitantes y tendrá validez hasta que se envíe una nota por escrito al plan que revoque la
autorización a NMHC. NMHC y otras partes podrán utilizar esta autorización hasta que se revoque o venza luego de veinticuatro
(24) meses de la fecha en que NMHC recibió esta Solicitud. Se entiende que cualquier revocación no tendrá efecto para ninguna
información divulgada antes de la revocación de esta autorización.
Se entiende que cualquier información divulgada de conformidad con esta autorización puede no estar ya protegida por leyes
federales que regulan la privacidad y confidencialidad de la información médica.
Se entiende como reconocido que un agente de la Empresa no tiene ninguna autoridad para no exigir algún requisito expuesto en
esta solicitud y que los solicitantes no están autorizados a remitirse a ninguna manifestación o declaración que contradiga
cualquier término que se encuentre en esta solicitud.
Los solicitantes podrán revocar esta autorización enviando una nota a:
New Mexico Health Connections
Funcionario de Privacidad de la ley HIPAA
P.O. Box 36719
Albuquerque, NM 87176
La “Información Médica Confidencial” incluye, con respecto a mi persona y/o una persona a cargo/hijo menor de edad a cargo,
cualquier información médica de identificación personal, que incluye, de forma enunciativa y no limitativa, a información médica,
odontológica, de salud mental, abuso de sustancias, enfermedades contagiosas, información relacionada con el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), como información sobre cualquier discapacidad
o relacionada con el empleo.
Al firmar esta Solicitud, se entiende y se acepta que he leído esta Solicitud a conciencia y que he verificado la precisión de toda la
información que la misma contiene.
Por la presente represento mi autorización actual y continua para actuar en representación de mí mismo y/o de mis personas a cargo
legalmente hijo(s) con respecto a cada disposición de este Acuerdo. Toda la información brindada en esta Solicitud es fiel y actual. Sé
que mi información en este formulario será utilizada únicamente para inscribirme a mí y a mis personas a cargo para recibir cobertura
médica y que se mantendrá en privado según lo exige la ley. Comprendo que una vez completada mi inscripción recibiré una Evidencia
de Cobertura y Resumen de beneficios y de cobertura de NMHC, que contiene los beneficios, limitaciones y exclusiones que se aplican a
mi plan de atención de salud.
Acepto que he leído y comprendido todas las preguntas incluidas en esta solicitud. Al firmar abajo, certifico que las respuestas
ofrecidas son correctas, completas y totalmente fieles a mi leal saber y entender. Comprendo que puedo estar sujeto a multas
conforme a las leyes federales si aporto intencionalmente información falsa. Sé que debo informar a New Mexico Health Connections
si algo de lo que escribí en esta solicitud cambia (o es diferente). Puedo dirigirme a www.mynmhc.org o llamar al 1-855-7MY-NMHC
para informar acerca de cualquier cambio. Entiendo que un cambio en mi información podría afectar la elegibilidad para el/los
miembro/s de mi hogar.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta Solicitud firmada y que puedo comunicarme con NMHC para recibir una
copia. Al completar esta Solicitud, Comprendo que represento mi actual y continua autoridad para actuar en representación de mí
mismo, de mi cónyuge legal y de mis hijos a cargo legalmente antes mencionados. No se prohíben diferenciales de prima, precio ni
cargo debido a ubicación o edad en base información estadística y actuarial objetiva, válida y actualizada. Entiendo que conforme a la
ley federal, se prohíbe discriminar en base a raza, color, origen nacional, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género y
discapacidad.
Confirmo que ninguna persona de las que solicita cobertura con esta solicitud se encuentra encarcelado (detenido o preso). Si no,
se encuentra encarcelado.
(nombre de la persona)
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Firmar esta solicitud. La persona que complete el paso 1 deberá firmar esta solicitud.
Al completar este formulario, entiendo que represento mi autoridad actual y continua para actuar en representación de mí mismo y de
mi(s) persona(s) a cargo declaradas en esta solicitud.
Firma
Fecha
Si usted es un representante autorizado, podrá firmar aquí siempre y cuando haya aportado la información solicitada en el Apéndice
A.
Firma
Fecha
TODA PERSONA QUE PRESENTA UNA RECLAMACIÓN FALSA O FRAUDULENTA DE PAGO POR UNA PÉRDIDA O UN BENEFICIO CON
CONOCIMIENTO DE CAUSA O QUE PRESENTA INORMACIÓN FALSA EN UNA SOLICITUD DE SEGURO CON CONOCIMIENTO DE
CAUSA ES CULPALBE DE UN DELITO Y PUEDE SER SUJETA A MULTAS CIVILES Y SANCIONES PENALES.
PASO 6
Envíenos su solicitud completa.
Envíe su solicitud firmada a:
New Mexico Health Connections
P.O. Box 36719
Albuquerque, NM 87176
Envíe por fax su solicitud firmada a:
(888) 523-0043
Envíe por correo electrónico su solicitud firmada a:
[email protected]
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APÉNDICE A
Ayuda para completar esta Solicitud
Usted puede elegir un representante autorizado.
Puede darle permiso a una persona de su confianza para que hable sobre esta solicitud con nosotros, vea su información y para que
actúe en su representación en asuntos relacionados con esta solicitud, como recibir información acerca de su solicitud y firmar su
solicitud en su representación. A esta persona se la llama un “representante autorizado”. Si alguna vez necesita cambiar su
representante autorizado, comuníquese con New Mexico Health Connections. Si usted es un representante designado por ley de la(s)
persona(s) en esta solicitud, envíe documentación que lo demuestre junto con esta solicitud.
1. Nombre del Representante Autorizado (Nombre, Segundo Nombre, Apellido)
2. Dirección:
4. Ciudad
3. Número de Apartamento
5. Estado
6. Código postal
7. Número telefónico
8. Nombre de la organización
(si se aplica)
9. Número de documento de identidad
Al firmar, usted autoriza a esta persona a firmar su solicitud, obtener información oficial sobre esta solicitud y a actuar
en representación suya en todo asunto futuro con esta agencia.
10. Su firma
11. Fecha (dd/mm/aaaa)
Únicamente para consejeros de solicitudes certificados, asesores, agentes y corredores.
Completar esta sección si usted es un consejero de solicitud certificado, asesor, agente o corredor en representación del
solicitante/los solicitantes antes mencionados.
1. Fecha de inicio de Solicitud (dd/mm/aaaa)
2. Primer nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo
3. Nombre de la organización
(si se aplica)
4. Número de documento de identidad