ANUL·LACIÓ DE NÚMERO DE DIPÒSIT LEGAL SOL·LICITA d

Les dades personals consignades en aquest formulari seràn incloses en fitxers propietat del Consell Insular d’Eivissa amb la finalitat de gestionar els tràmits de dipòsit legal de publicacions. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, per exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, comuniqui-ho per escrit al Consell Insular d’Eivissa. Av. d’Espanya, 49. 07800 Eivissa.
Oficina de Dipòsit Legal d’Eivissa
c. Bes, s/n
07800 Eivissa (Illes Balears)
tel. 971 39 08 87
[email protected]
www.conselldeivissa.es
ANUL·LACIÓ DE NÚMERO DE DIPÒSIT LEGAL
Dades del sol·licitant
Nom i llinatges/Raó social:
NIF/CIF:
Dades del representant
Nom i llinatges del representant:
DNI/NIE:
Adreça per a notificacions:
C.P.:
Població:
Correu electrònic:
Fax:
Telèfon:
SOL·LICITA d’aquesta oficina l’anul·lació del número de Dipòsit Legal DL I
data
i corresponent a la següent publicació
- 20
sol·licitat amb
Dades de la publicació
Títol:
Autor:
Editor:
(1) Tipus de publicació:
Lloc i data:
Signatura sol·licitant:
A omplir per l’oficina de dipòsit legal
Vista l’anterior sol·licitud d’anul·lació de data …………………………………….., es procedeix a l’anul·lació
del número de Dipòsit Legal…………………………………….
A Eivissa a........................ de........................................ de 20............................
Signatura i segell:
(1) Full, fullet, llibre, publicació periòdica, diari, guió de cinema, partitura, cartell, làmina, mapes i plànols, postal,
targeta de felicitació, CD àudio, disc vinil, DVD vídeo, DVD-ROM, CD-ROM, altres.