Trastornos miccionales y obstrucción de la salida vesical

CAPÍTULO 6
Trastornos miccionales y
obstrucción de la salida
vesical
INTRODUCCIÓN
Debido a la alta prevalencia de obstrucción de salida vesical (OSV) secundaria a la enfermedad prostática benigna (y maligna), las dificultades en la
micción son las razones más comunes en los hombres que van al urólogo. Sin
embargo, la evidencia reciente muestra que aquella gran población de hombres tiene un trastorno de almacenamiento tal como VH, o como diagnóstico primario o secundario de la OSV. Puesto que los trastornos de la micción
están frecuentemente asociados a los STUI de almacenamiento tales como
nocturia y frecuencia diaria, esto puede llevar a confusión al mezclar los síntomas. Con esto en mente, en los hombres con STUI no se debe asumir que
tienen trastorno de micción/enfermedad prostática, y si hay alguna duda en
cuanto al diagnóstico, entonces es necesaria la cistometría de presión/flujo
para diferenciar definitivamente entre los trastornos de micción y los de almacenamiento.
Las causas de la micción difícil en los hombres son:
l Obstrucción anatómica de la salida:
w obstrucción a nivel de la próstata (más común)
w obstrucción a nivel del cuello vesical
w obstrucción debido a una estenosis uretral
w compresión extrínseca de la vejiga o de la uretra, p. ej. por un tumor
l Obstrucción funcional:
w hiperactividad de los músculos del cuello vesical/uretral que causa disinergia con contracción del detrusor
l Falla del músculo detrusor (pobre contractilidad):
w primaria
w secundaria a la obstrucción de salida o a un trastorno neurogénico
La dificultad miccional es mucho menos común en las mujeres y cuando
ocurre debe ser estudiada minuciosamente con investigaciones anatómicas
y funcionales. La mayoría de los pacientes femeninos con dificultad miccional tienen un trastorno neuropático que afecta la vejiga, pero una obstrucción funcional salida vesical/uretra o de la falla del músculo detrusor debe
ser descartada. Las causas de la dificultad miccional en mujeres son:
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Obstrucción anatómica de la salida:
w sobrecorrección posterior a la cistouretropexia
w compresión extrínseca del cuello vesical/uretra, p. ej. por un tumor o
prolapso de los órganos pélvicos (POP)
w obstrucción a nivel del cuello vesical
w estenosis uretral (estrechamiento)
l Obstrucción funcional:
w hiperactividad de los músculos del cuello vesical/uretral que causa disinergia con contracción del detrusor
l Falla del músculo detrusor (pobre contractilidad):
w primaria
w secundaria a la obstrucción de la salida o a un trastorno neurogénico
l Frecuencia urinaria de volumen pequeño:
w muchas mujeres con hiperactividad vesical reportan flujo pobre, vacilación urinaria, etc., como resultado de una prematuridad miccional
con volúmenes urinarios vesicales bajos
l
OBSTRUCCIÓN ANATÓMICA DE LA SALIDA VESICAL
La obstrucción de salida vesical (OSV) es un término genérico para la obstrucción durante la micción, y está caracterizada por la presión aumentada
del detrusor y la tasa de flujo urinario reducida. Se diagnostica definitivamente por lo general durante la cistometría de presión/flujo aunque la historia, la evaluación física y las pruebas urodinámicas simples (registros diarios
miccionales, uroflujometría y RPM), a menudo apuntan al diagnóstico correcto; la mayoría de los pacientes no recibe cistometría de presión/flujo
hasta que el tratamiento inicial ha fallado, o si hay otros factores de complicación.
La mayoría de los pacientes se presenta con STUI predominante miccional, pero algunos se presentan con complicaciones de OSV que incluyen:
l Retención urinaria aguda (RUA)
l Retención urinaria crónica
l Deficiencia renal e hidronefrosis
l Infecciones del tracto urinario (ITU)
l Cálculo vesical
l Hematuria
l Hiperactividad secundaria del detrusor (ocurre hasta en el 70% de los hombres con OSV prostático; se resuelve hasta en los dos tercios de los pacientes posteriormente a la liberación quirúrgica de la obstrucción, aunque esto sugiere una
relación causal entre la OSV y la hiperactividad del detrusor en muchos pacientes; un trabajo reciente ha desafiado esta asociación causal evidente)
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Obstrucción prostática benigna
TERMINOLOGÍA: AGRANDAMIENTO DE LA PRÓSTATA
Hiperplasia prostática benigna (HPB): Es un diagnóstico histológico y se presenta
hasta en el 50% de los hombres mayores de 60 años de edad y casi en el 88%
de los que tienen 80 años de edad – el grado de agrandamiento prostático y los
síntomas secundarios a la HPB por sí mismos se manifiestan de forma variable.
Agrandamiento prostático benigno (APB): Agrandamiento prostático debido a la
HPB histológica. Este término debe ser utilizado cuando el agrandamiento prostático
clínicamente detectable sea evidente, en ausencia de un diagnóstico histológico de
HPB conocido.
Obstrucción prostática benigna (OPB): Obstrucción al flujo urinario demostrable en la
cistometría de presión/flujo secundario a la glándula de la próstata. Esto puede ser
debido al agrandamiento de la glándula de la próstata (Figura 6.1a) o al aumento
del tono muscular liso prostático, que causa la contracción de la glándula prostática
alrededor de la uretra prostática (por consiguiente, la próstata no necesita estar
particularmente agrandada para causar la obstrucción).
Las opciones de tratamiento incluyen:
Medidas conservadoras:
w consejo sobre la ingesta de líquido
w mejorar la movilidad/destreza/estado mental
l Fitoterapia [medicaciones alternativas de extractos de plantas; no recomendado por el consenso de la Organización Mundial de la Salud (OMS)].
l Antagonistas α1-adrenoreceptor:
w alfuzosina
w doxazosina
w tamsulosina
w terazosina
l Inhibidores de la 5 alfa reductasa:
w finasterida
w dutasterida
l Terapia de combinación de antagonistas α1-adrenoreceptores e inhibidores de la 5 alfa reductasa
l Opciones potenciales de medicación emergentes para el hombre con
STUI:
w anticolinérgicos, solos o en combinación con antagonistas α1-adrenoreceptores
w inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, solos o en combinación con antagonistas α1-adrenoreceptores
l
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a
b
Agrandamiento
prostático
Próstata
Piso pélvico
Uretra bulbar
Uretra peneana
d
c
Cuello vesical
estrecho
Esfínter
cerrado
e
Estenosis
Figura 6.1 Aspectos en la exploración de la obstrucción de la salida vesical. (a) Aspecto
normal de un tracto urinario inferior masculino durante la micción. (b) Obstrucción prostática:
alargamiento y estrechamiento de la uretra prostática, indentación prostática del cuello vesical.
(c) Obstrucción del cuello vesical: el cuello vesical cerrado o estrechado durante la contracción
miccional voluntaria. (d) DED: Uretra membranosa estrecha, abultamiento de la uretra
prostática. (e) Estenosis uretral.
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