Terapias convulsivas y otros tratamientos biológicos.

ANTONIO VELA BUENO Y
JOSE LUIS GONZALEZ DE RIVERA
TERAPIAS CONVULSIVAS Y OTROS
TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
Publicado en el «Manual de Psiquiatría»
J. L. G. Rivera, A. Vela, J. Arana, Coordinadores.
Editorial Karpos. Madrid-1980.
Publicado en el «Manual de Psiquiatría»
J. L. González de Rivera, A. Vela, J. Arana, Coordinadores.
Editorial Karpos. Madrid, 1980
Capítulo 45
Terapias convulsivas y otros
tratamientos biológicos
ANTONIO VELA BUENO.
JOSE LUIS GONZÁLEZ DE RIVERA Y REVUELTA
Las terapias convulsivas se introdujeron en la
clínica partiendo de la idea de una supuesta incompatibilidad entre los trastornos convulsivos y
la esquizofrenia. Al principio los procedimientos
terapéuticos se basaron en el empleo de fármacos
capaces de producir convulsiones. El primero
utilizado fue el cardiazol, introducido por Von
Meduna; más recientemente se ha utilizado, y aún
se utiliza, el éter hexafluorodietil (Indoklon) que
se administra en forma de inhalación (ver la revisión de Ilaria y Prange, 1975). Las indicaciones
de este método, así como su eficacia e inconvenientes, son, en su mayor parte, superponibles a
los de la terapia electroconvulsiva (TEC), aunque
por estar menos estigmatizado que ésta se presenta como una alternativa para aquellos pacientes que no quieren someterse al «electroshock».
Este método, introducido por Cerletti y Bini
(1938), supuso la sustitución del cardiazol por la
aplicación de una corriente eléctrica para provocar las convulsiones.
El «electroshock», mejor llamado terapia
electroconvulsiva (TEC), ha sido el método más
utilizado y su empleo constituye un tema muy
polémico. Sus críticos más radicales rechazan la
posibilidad de que tenga efecto beneficioso alguno, otros piensan que los beneficios no compensan los riesgos y, finalmente hay quién sostiene
que es un método eficaz, con menos riesgos de
los que se dicen y que muchos de los argumentos
en contra de su uso se apoyan en «mitos» (Fink
1977).
TECNICA DE LA TEC
Desde su introducción ha sufrido bastantes
modificaciones. La descripción básica que haremos aquí será la de la técnica inicial y en cada
caso se describirá la naturaleza de cada una de
las modificaciones.
Todo enfermo que va a ser tratado con TEC
debe someterse a un examen físico que incluye
radiografías de tórax y columna vertebral, electrocardiograma y electroencefalograma. Los días
en que se aplica el tratamiento se hace en ayunas
si es por la mañana y si es por la tarde 4 o 5 horas después de una comida muy ligera. La vejiga
conviene que esté vacía y las prótesis deben quitarse, en especial las dentales, colocando algo entre los dientes para evitar mordeduras.
La aplicación de la corriente se hace estando
el enfermo en decúbito supino mientras varias
personas sujetan las articulaciones mayores para
evitar movimientos violentos que puedan dar lugar a complicaciones.
El aparato que se emplea suele ser de corriente alterna. Los electrodos se colocan en ambas
regiones temporales. Para disminuir la resistencia
eléctrica de la piel se aplica una pasta conductora
o se impregnan los electrodos en una solución salina. La corriente que se hace pasar va de los 70 a
los 130 voltios durante un tiempo que oscila entre 0,1 y 0,5 segundos. En cada paciente hay que
determinar su dintel convulsivo. Este es más alto
en las mujeres que en los hombres y en las personas de edad media que en los jóvenes, aumenta
después de la primera convulsión y cuando se administran barbitúricos previamente. En el momento en que empieza a pasar la corriente, el enfermo queda inconsciente y se produce un episodio
convulsivo tónico-clónico, similar en todo a los
que aparecen de forma espontánea. La fase tónica dura unos diez segundos y la clónica tres o
cuatro veces más. Al terminar las convulsiones el
paciente queda en apnea y cianótico, terminando
la apnea con una respiración ruidosa. Algunos
clínicos usan de forma sistemática respiración artificial después de la convulsión. En el período
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A. Vela Bueno y J. L. González de Rivera
postconvulsivo pueden observarse sudoración
profusa, salivación abundante y secreciones de
vías respiratorias altas.
El episodio se sigue de una amnesia del mismo y puede haber desde obnubilación a confusión, observándose en ocasiones estados de excitación. En este período es conveniente que el paciente esté vigilado por un espacio de alrededor
de una hora. Si se le deja tranquilo suele dormirse. Los estados de excitación se tratan con tranquilizantes y los demás problemas como cefaleas, náuseas y otros ceden con medidas síntomaticas.
Cuando la cantidad de corriente que se aplica
es insuficiente se produce sólo una pérdida de
conciencia semejante a las ausencias del pequeño
mal.
Las modificaciones que se han introducido en
la técnica han tenido la finalidad de minimizar
sus inconvenientes (ver la revisión citada de
Ilaria y Prange). Unas conciernen a la forma de
aplicación de la corriente y otras implican la administración de fármacos. Entre las primeras la
más señalada es la aplicación unilateral de la corriente en el hemisferio no dominante. Para ello
se colocan los electrodos: uno 3 cm por encima
del punto medio de una línea que une al ángulo
lateral de la órbita y el meato auditivo externo y
el otro 6 cm por encima del primero, ambos sobre el hemisferio no dominante. Las convulsiones que aparecen con este método son similares a
las que aparecen después de la aplicación bilateral, aunque pueden aparecer convulsiones focales
contralaterales. Sus ventajas radican en que produce menos confusión y déficit mnésico que el
método bilateral. Otra forma de aplicación es la
variante bifrontal anterior que parece dar resultados intermedios entre las otras dos formas.
Para evitar fracturas se administran miorrelajantes. El procedimiento más utilizado es anestesiar con un barbitúrico y luego administrar succinilcolina. Para esto conviene contar siempre con
la cooperación de un anestesista. Las primeras
manifestaciones de la acción de la succinilcolina
son fasciculaciones en varios músculos, luego
abolición del reflejo patelar y parálisis, momento
en que se aplica la corriente eléctrica. Dado que
los miorrelajantes impiden la presencia de convulsiones ostensibles hay que buscar signos de
que el estímulo ha sido eficaz: una discreta flexión plantar del pie puede ser indicativa de que
ha empezado la fase tónica y pequeños movimientos de otro tipo la fase clónica.
Algunos utilizan atropina para disminuir el
peligro de aspiración de secreciones, por la dis-
minución de secreción bronquial y salival que
produce el fármaco. Otros se oponen a su uso por
considerar que tos anticolinérgicos pueden antagonizar los efectos terapéuticos de la crisis convulsiva.
COMPLICACIONES
Antes de la introducción de los miorrelajantes
las complicaciones más frecuentes eran las fracturas y las luxaciones. Las primeras eran de dos
tipos fundamentales: fracturas de los huesos largos y fracturas vertebrales por compresión, sobre
todo de las vértebras dorsales. Una luxación frecuente era la de la mandíbula. Ambas complicaciones pueden darse cuando no se usan relajantes
musculares o cuando su aplicación es inadecuada, pues su mecanismo de producción responde a
una contracción muscular violenta.
Aunque la muerte era una complicación excepcional, su incidencia aumentó con la aplicación de anestesia, sobre todo en pacientes con
afecciones cardiocirculatorias. El mecanismo de
producción más probable es la insuficiencia coronaria.
Una complicación habitual de la TEC es la
pérdida de memoria. Inicialmente se pensó que
su presencia contribuiría al efecto terapéutico.
Más tarde el empleo de la forma unilateral demostró lo erróneo de este planteamiento, pues
sus efectos son similares a los de la forma bilateral y el déficit mnésico es menor. La amnesia que
aparece con la TEC es anterógrada y retrógrada.
Los estudios sobre el particular (Squire, 1977)
han puesto de relieve que la TEC bilateral produce más amnesia anterógrada y retrógrada que la
unilateral aplicada sobre el hemisferio no dominante y que la memoria se recupera sustancialmente unos 6 a 9 meses después de haber recibido cualquiera de las dos formas de tratamiento,
pero en los que han sido sometidos a la forma bilateral las quejas persisten durante más tiempo.
Se han descrito alteraciones estructurales del cerebro (ver revisión de Friedberg, 1977).
RESULTADOS
Los cuadros en que se han descrito los mejores resultados terapéuticos con la TEC son los
síndromes depresivos. Dentro de éstos los que
mejor responden según los diferentes autores son
los que corresponden a la descripción de lo que,
clásicamente se ha llamado depresión endógena.
También se ha mostrado eficaz para mejorar depresiones involutivas, depresiones asociadas con
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Terapias convulsivas y otros tratamientos biológicos
enfermedades orgánicas y algunos casos de depresión neurótica. Los estudios comparativos de
su eficacia con la de los fármacos antidepresivos
(Greenhlatt, 1977) han demostrado que la TEC
proporciona una mejoría más rápida, seguida de
la imipramina, amitriptilina y los IMAO, lo que
sugiere al autor que estaría indicada en los casos
más graves así como en los suicidas. La asociación de TEC y antidepresivos no parece tener
ninguna ventaja sobre su uso aislado. Los fármacos se usan para estabilizar la mejoría que se alcanza con la TEC en su caso.
En la esquizofrenia los fármacos han demostrado su superioridad en relación con la TEC,
pero en casos en que los primeros no fueron eficaces se han obtenido resultados favorables con
la última. Los casos que mejor responden son los
que tienen una componente afectiva importante y
tienen una evolución corta. Pero los mejores resultados se obtienen sin duda en los estados de
excitación catatónica. La combinación de TEC y
clorpromazina se muestra superior al fármaco
aisladamente.
Menos eficaz es la terapia electroconvulsiva
en la fase maníaca de la enfermedad maníacodepresiva.
Está contraindicada en los trastornos psicosomáticos, en las personalidades psicopáticas, en
los trastornos de conducta de la infancia y en las
neurosis. Las contraindicaciones firmes son la
existencia de un tumor cerebral o cualquier otro
proceso que suponga hipertensión endocraneal.
Dado que es un método sujeto a controversia la
cantidad de contraindicaciones está en función
del grado de rechazo o entusiasmo que inspira.
Para los partidarios decididos incluso enfermedades somáticas graves pueden no suponer un obstáculo, aunque sugieren que se sopese la importancia del trastorno físico frente a la del trastorno
psiquiátrico.
CUESTIONES ETICAS
Dada la naturaleza del procedimiento, la mala
reputación que tiene entre un sector de los profesionales y del público y, sobre todo, los riesgos y
efectos secundarios que implica, se plantean algunas cuestiones éticas ante su empleo, que Salzman (1977) resume así: derecho del paciente a
recibir el tratamiento, derecho a rechazarlo e información que debe darse al enfermo o a su representante antes de que den su consentimiento
para la aplicación.
Teniendo en cuenta el tipo de enfermos de
que se trata no es raro que no puedan contribuir
por sí mismos de una forma activa a la solución
de estos problemas.
El empleo de la TEC debe hacerse con carácter puramente voluntario. Cuando el enfermo no
esté capacitado legalmente para dar su consentimiento, un tribunal debería nombrar a una persona .responsable y decidir acerca de la aplicación
de la terapéutica. Antes de que el enfermo o su
representante den su consentimiento hay que explicarles en que consiste el método, cuáles son
sus ventajas y sus inconvenientes.
MECANISMO DE ACCION
Los mecanismos a través de los cuáles ejerce
su acción terapéutica la TEC no se conocen y se
está aún en el terreno de las hipótesis. Los cambios que se producen en las diferentes funciones
corporales (ver la revisión citada de Ilaria y
Prange y la de Small y col., 1978) no bastan para
dar una explicación satisfactoria. Si bien se producen cambios bioquímicos (que afectan a los
neurotransmisores) y endocrinológicos, éstos son
de difícil interpretación, pues la técnica implica
un stress. Otros cambios, como los de la síntesis
de las proteínas, se han invocado.
Después de varias sesiones de tratamiento se
produce una lentificación del EEG que dura varias semanas, tardando unos 2 o 3 meses en volver a los rasgos normales. Los métodos de clasificación de los psicofármacos a través del EEG
estudiado con ordenador sitúan a la TEC en el
mismo grupo que los neurolépticos.
Las teorías que han tratado de explicar su acción van desde la anoxia cerebral a la alteración
de la memoria hasta un posible cambio diencefálico.
OTROS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
Además de las técnicas antes descritas, hay
una serie de tratamientos cuyo uso está poco extendido, ya sea porque han pasado prácticamente
a ser historia, ya sea porque sus resultados son
poco convincentes o negativos, ya sea porque están en un período inicial de su uso y sus resultados necesitan confirmación.
Entre las terapias pertenecientes al primer
grupo está la insulinoterapia. Introducida por Sakel en 1938, se utilizó durante bastante tiempo en
el tratamiento de la esquizofrenia con cierto éxito. En la actualidad su uso es muy limitado y entre las razones que han contribuido a su abandono están los riesgos que implica y la necesidad
de contar con mucho personal auxiliar preparado;
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por otra parte la introducción de la TEC primero
y de los psicofármacos después (más fáciles de
manejar) completan las razones que han postergado la técnica.
El método consiste básicamente en la producción de un coma hipoglucémico mediante la administracidón de insulina. Esta comienza inyectándose en cantidades de 10-15 unidades que se
van aumentando cada día hasta provocar la aparición del coma, habiendo diferencias individuales
en lo que respecta a la sensibilidad a la insulina.
El coma aparece en la tercera hora que sigue a la
administración de la insulina, previa desintegración progresiva de las funciones nerviosas superiores. La administración de una solución azucarada por sonda basta para interrumpir el coma; si
no se consigue, puede administrarse glucosa intravenosa. Más eficaz es el glucagón para revertir
la situación de coma; se han empleado también
con este fin la adrenalina y la tiamina.
Entre las complicaciones más frecuentes de la
insulinoterapia están las cardiovasculares (principalmente insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con cardiopatías desconocidas hasta entonces), las encefalopatías y el daño cerebral permanente.
Entre los tratamientos que no han dado resultados convincentes está la electroterapia cerebral
(llamada electrosueño), la administración de grandes dosis de niacina a los esquizofrénicos (llamada megavitaminoterapia), la cura de sueño (basada en la producción de sueño mediante la administración de tranquilizantes); esta última no
exenta de complicaciones.
Entre las terapéuticas que no han alcanzado
aún mayoría de edad están la administración de
propanolol para la ansiedad, el triptófano en la
depresión, la fisostigmina en la manía y la penicilamina en la esquizofrenia.
NARCOANALISIS
La aplicación terapéutica de estados alterados
de conciencia es muy antigua, y los métodos inductores empleados han sido tanto de tipo psicológico como químico. La experiencia de algunos
de estos estados (místico, trascendente, autógeno,
etc.) ha sido considerada como terapéutica en sí
misma, y de ello se trata brevemente en el capítulo 39. En este capítulo nos interesa la inducción
de estados alterados de conciencia por medios
químicos, con el fin de facilitar ciertas maniobras
psicológicas por parte del terapeuta (narcoanálisis, narcosíntesis, abreacción, etc.,) En general,
todas estas terapias pretenden lograr la reintegra-
ción de la personalidad, eliminar las inhibiciones
de forma controlada, y aliviar conflictos nucleares. Típicamente, estos tratamientos son breves,
abarcando entre 1 y 30 sesiones. El empleo ritual
de peyote y otros alucinógenos en ciertos pueblos indígenas americanos parece cumplir una
función terapéutica, aumentando la cohesión grupal y facilitando la resolución de conflictos internos e interpersonales. Nada tiene esto que ver
con los abusos incontrolados de drogas alucinógenas en los países civilizados, que generalmente
producen los efectos contrarios. No es tanto el
estado alucinógeno en sí, sino el uso que se hace
de ese estado, lo que puede producir beneficios
psicológicos para el que lo experimenta. Según el
punto de vista, las mismas drogas son clasificadas como «psicodislépticas», esto es desintegradoras de la función psíquica o «psicodélicas», es
decir, capaces de expandir el ámbito mental y
permitir el desarrollo de soluciones creativas a
problemas ambientales y psicológicos. El posible
uso terapéutico de estas drogas está todavía en
fase experimental. Sin embargo, los resultados
obtenidos parecen ser transitorios, y dependen en
gran parte de la relación psicoterapéutica en que
se desarrolla el tratamiento. Dos buenas monografías sobre este tema son la de Masters (1966)
y Naranjo (1973).
La inhalación de bióxido de carbono, en una
proporción de 30% CO2 y 70% de 02, durante
unos minutos provoca un estado en el que frecuentemente se produce marcada desinhibición y
catarsis, con excitación motriz. Como en el caso
anterior, el éxito terapéutico parece depender
más de la duración e intensidad de la reacción
catártica y de la buena relación psicoterapéutica,
que de los efectos propios del gas. Después de
cierto entusiasmo inicial, esta técnica ha sido casi
abandonada por su potencial peligrosidad y por
la dificultad de manejar positivamente el estado
de desinhibición. Sin embargo, Jaramillo (1977),
entre otros, continua aplicándola, al parecer con
notable éxito, en pacientes neuróticos y en alteraciones de tipo sexual.
La administración intravenosa de pentotal,
amical sódico y otros barbitúricos es el método
más frecuentemente utilizado en la actualidad,
permitiendo las técnicas que se han denominado
de narcoanálisis, narcosíntesis, narcodiagnosis, y
narcosugestión. El procedimiento se inicia con
administración intravenosa lenta de una solución
de 500 miligramos de amital sódico o un barbitúrico similar, disuelto en 20 mililitros de agua
destilada, con el paciente en posición supina. La
velocidad de la inyección no debe superar 3 miliPágina 4 de 6
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litros por minuto, aumentándola o disminuyendola según sea necesario para mantener al paciente
ligeramente adormilado pero capaz de comunicarse. Es conveniente observar el movimiento de
los párpados y el tono de voz; cuando disminuye
el temblor palpebral, y la voz empieza a hacerse
pastosa, es indicación de que debe detenerse momentáneamente la inyección. El procedimiento
se simplifica notablemente si se emplea un pequeño catéter «butterfly», análogo a los que se
utiliza para administración parenteral de fluidos.
Tanto en el sujeto normal como en el neurótico y
el psicótico desaparecen las inhibiciones y se
manifiestan los procesos mentales y preocupaciones ocultas. Aunque generalmente disminuye
la ansiedad, en algunos casos se observa un aumento marcado de la misma. Suele ser esto señal
de la inminente aparición en la conciencia de recuerdos o ideas altamente traumáticas, y debe
instarse entonces al paciente a la verbalización
de esos contenidos, al mismo tiempo que se le
tranquiliza y se incrementa ligeramente la administración intravenosa. Las aplicaciones diagnósticas (narcodiagnósis) pueden ser de gran utilidad. Los depresivos inhibidos y estuporosos se
vuelven comunicativos desinhibidos e incluso
alegres. Ideas delirantes o de suicidio, que no habían sido reveladas con anterioridad, son ahora
fácilmente presentadas. Según Sargant (1972)
este método puede dar buena indicación del beneficio a esperar del tratamiento electroconvulsivo, ya que este produce efectos a largo plazo
similares a los que el barbitúrico produce por solo unos minutos. El esquizofrénico catatónico es
también liberado de sus inhibiciones tan eficazmente como el depresivo estuporoso, y puede así
ser diagnosticado por la descripción de sus alucinaciones, ideas delirantes y manifestación del
trastorno formal de su pensamiento. Pacientes
con personalidad borderline o con psicosis latentes, pueden también mostrar evidencia de alteración de sus procesos mentales, ausente en su estado vigil habitual. A diferencia de lo que ocurre
cuando estos procesos psicóticos subclínicos son
precipitados por psicoestimulantes o psicodislépticos, el retorno al estado psicológico habitual es
la regla en estos casos.
Narcoanálisis es el término comúnmente empleado para la entrevista terapéutica desarrollada
con administración intravenosa de barbitúricos.
Algunos autores prefieren el término narcosíntesis, para indicar que se intenta desarrollar en ese
estado una nueva integración de la personalidad.
Dos aspectos diferentes se combinan durante el
procedimiento: la narcocartarsis, consistente en
la descripción y reviviscencia de conflictos y
traumatismos, y la narcosugestión, en la que el
paciente recibe apoyo e instrucciones para mejorar su comportamiento y estado afectivo. Los
mejores resultados parecen obtenerse en el tratamiento de las neurosis traumáticas agudas. Sargant inició este uso con los soldados ingleses durante la segunda guerra mundial, logrando aliviar
rápidamente los estados amnésicos funcionales y
los síntomas de conversión que con frecuencia se
desarrollaban en el campo de batalla. En tiempo
de paz, cuadros similares pueden presentarse tras
acciones y desastres, una descripción detallada
del trauma psíquico y sus consecuencias puede
encontrarse en la sección destinada al estrés, en
el capítulo 32, y no será repetida aquí. En las
neurosis en que el trauma no está bien circunscrito y no es próximo, los resultados son menos espectaculares, pero siguen teniendo interés para el
tratamiento de disociaciones histéricas y síntomas de conversión histérica. En estado de narcosis, la sugestión de que puede mover los miembros paralizados, o que puede recuperarse de su
estado amnésico, surge con frecuencia efecto. A
veces, cuando el paciente recupera su conciencia
normal los síntomas se reestablecen, y es entonces útil repetir el procedimiento, junto con alguna explicación que permita «salvar la cara» al paciente («en estas sesiones aprende usted a manejar de nuevo sus miembros, o a recuperar su memoria, etc. Debemos repetirlas hasta que usted
pueda hacerlo sin la medicación»). Recoger en
cinta magnetofónica el discurso del paciente en
estado de narcosis, y permitirle escucharla tras la
sesión, facilita la integración cognitiva de los
traumatismos o conflictos expresados, y al mismo tiempo alivia los temores paranoides de algunos pacientes que temen haber dicho algo inconveniente o haber revelado algún secreto. Incidentalmente, aunque el pentotal sódico ha sido denominado «suero de la verdad», personalidades
bien integradas y equilibradas pueden continuar
mintiendo o guardando secretos en estado de narcosis; inversamente, sujetos con patología emocional pueden revelar como ciertas toda clase de
fantasías, y confesarse autores de actos que sólo
son cometidos en su imaginación. En cuanto a la
actitud del terapeuta o entrevistador, esta debe
ser comprensiva y paciente, evitando expresiones
bruscas, exigencias y apresuramientos.
Los riesgos y contraindicaciones del narcoanálisis son los mismos que los de la anestesia
general. El método debe emplearse con precaución, sobre todo en pacientes con malas condiciones físicas, en ancianos y en enfermos con
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A. Vela Bueno y J. L. González de Rivera
síndromes orgánicos cerebrales.
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