Diagnosticos diferenciales de DHD

Estrabismos Complejos
Disociados
Dra Gabriela Rodriguez
Estrabismos Complejos Disociados
• El estrabismo disociado ha confundido e intrigado
durante màs de 100 años a los oftalmologos.
• StevensGT en 1985 lo denominò OnDouble Vertical
Strabismus(Annales d‘ocularistique, Paris).
• Rabb EL 1970 Dissotiative Vertical Desviation ( J.
Pediatr Ophthalm Strabismus), reporta que el
movimiento de abducciòn puede predominar en
algunos pacientes con este tipo de estrabismo.
Spilmann en 1990 da el nombre de desviación horizontal
disociada a niños con esotropia infantil con esodesviación
intermitenye en un ojo, y tb nota que la esodesviación era
menor en momentos de inatención.
Wilson ME, Mc ClatcheySK. Dissociated horizontal
desviation.(J Pediatr Ophthalmol Strabismus Complex
1991.)e incluyen DVD, DTD, DHD, Nistagmus Latente),
recomiendan retroceso de recto lateral, casusistica de 6
pacientes.
M Edward Wilson, MD, Amy K. Hutchinson, MD, Ricard A.
Saunders, MD. Outcomes From Surgical Treatment for
Dissociated Horizontal Desviation( Journal of AAPOS, april
2000), realizan tto en 32 pacientes entre 1991 y 1997.
En 2003 Spielmann y Spielmann la llamaron antinomic
strabismus, para desccribir pacientes que presentaban
exotropia fijando con un ojo y esotropia fijando con el otro
ojo.Encontraron cuatro grupos de pacientes:
1.Exodesviación primitiva con exceso de vergencia acomodativa
fisiologica
2.Exotropia consecutiva a hipercorrección de esotropia
acomodativa
3.Exotropia infantil con DHD
4.Exotropia infantil consecutiva con DHD
Kushner describe grupo de pacientes mayores que fijando con
un ojo presentaban exotropia y con el otro ojo esotropia lo
llamo Antipodean strabismus, sin relación con características
de Esotropía infantil
La DHD es un cambio en la alineación horizontal de los ojos,
producido por los impulsos visuales derivado de la fijación
de uno y otro ojo.
Se manifiesta como una exdesviación espontanea unilateral
o exodesviación de mayor magnitud en ojo que en el otro.
En algunos casos la fijación del ojo no dominante en
exodesviación puede provocar en el cover test con prisma
una esodesviacón del otro ojo.
La frecuente asociación con Esotropia Infantil operada y
con NL,DVD, fenomeno de Bielchowsky la hace parecer
como un componente horizonta(abductor) de la DVD y no
como una entidad aparte.
La supresión de un ojo aún en ortotropia la diferencia de la
exotropia intermitente verdadera.
Romero -Apis y Castellanos-Bracamontes 1992 estudiaron 20
casos de pacientes , la mayoria eran casos virgenes de DHD y
el restoexotropia consecutiva, todos con caracteristicas de
NL, DVD, etc.
Pautas para el diagnostico diferencial DHD y Exotrpia
intermitente.
Indicación quirurgica para casos unilaterales retroceso de un
solo recto externo , y bilaterales con exotropia de base, el
retroceso de ambos rectos externos.
Signos clinicos de DHD( Tabla- Romero Apis)
•Exodesviación asimetrica o unilateral(mayor cuando ojo no
ésta fijando)
•Velocidad baja.
•Amplitud variable
•Fenomeno de Bielchowsky positivo
•Asociación con DVD, NL,NT
•Esodesviación en el otro ojo cuando se está
neutralizandodesviación
Para estimar la DHD es mejor hacerlo con el reflejo cornel,
porque aumenta con mirada lejana El cover test, nos sirve
para ver exotropias o endotropia agregadas a la DHD. Con
el cover test ràpido se puede tb detectar una pequeña
esotropia.
No sigue Ley de Hering
El movimiento de refijación del ojo descubierto y el de
exoshift del ojo cubierto son asimetricos.(Wilson)
Diagnosticos diferenciales de DHD
•Exotropia con anisometropia
•Esotropia acomodativa con exotropia de base
•AC/A alto con exotropia de base
•Debilidad o restricción muscular
•Nistagmus infantil con bloqueo en convergencia
•Estrabismos Antipodeanos
•Paralisis del III Nervio con espasmos ciclicos
Estrabismos Complejos Disociados
Planeamiento quirurgico(M.E. Wilson Journal of
APPOS 2000)
• DHD unilatera > 15 Dp, Retroceso unilateral de RL 7mm.
DHD unilateral <15Dp, Retroceso unilateral de RL 5mm.
DHD unilateral con XT, Retroceo bilateral de RL 5-8 mm.
DHD bilateral con fijaciòn alternante, Retroceso bilateral
rectolateral 5-8mm.
• DHD unilateral con ET> 10 Dp, Retroceso unilateral de RL,
considerarsimult, retroceso de RM con o sin , fijaciòn post.
• DHD con fijaciòn alterna ET> 10 Dp, Retroceso bilateral
de RL5mm, simult, retroceso RM bilateral con o sin fijaciòn
post, considerar, Retroceso unilateral de RL 5mm si ET bien
controlada
Test de Fijación reversa
(Michael C. Brodsky.Arch Ophtalmol/vol123, aug 2005)
Se considera un paciente con exotropia intermitente de
ojo izquierdo secundaria a una esotropia infantil previa.
Con este test se confirma o descarta la presencia de DHD
Mattheus y Kommerell (DVD diag dif hiperf 1ria oblicuo
inferior, y estrabismos no disociados 1978) Se puede
realizar en el plano horizontal sin cambiar la alineación
ocular fijando uno y otro ojo, muy útil para diag dif de
desviaciones horizontales no disociadas(restrictivas etc..)
Con un prisma que neutralice la desviación colocado delante
de uno de los ojos si el ángulo de desviación es el mismo
fijando con uno y otro ojo se descarta DHD.
The Reversed Fixation Test
The Reversed Fixation Test
Caso clinico
Yohana 10 años
AVOD 1010 sc
OI 1010 sc
OI fijador (X)TOD
Tilt Hombro izquierdo
XT30DV-10dp
XT25dp
XT25-30DV-10dp
XT25dp st sc
XT30dp
XT12DV-10
Hiperf oblicuos inferiores > OD
Hipof oblicuos superiores
Angulo variable
Oclusión OD tilt Hizq
Oclusión OI endereza la cabeza
Hiperforia alterna
TFR prisma 30 dp base interna sobre OD fijando, al
ocluir OD moviento de adducción Oi 10 dp.
Pre-quirurgico
PRE-QUIRURGICO
Cirugia
OD Retroceso de Rexterno 6 mm
Anteroposición oblicuo inferior al lado de recto inferior
OI Retroceso de Recto externo 5,5 mm
Anteroposicón oblicuo inferior al lado de recto inferior
Post-quirurgico inmediato
XT 12dp
ET 5
st sc
ORT
ET5
Post-quirurgico mediato
A veces ortotropia , tendencia a exotropia de OD en
mirada lejana.
POST-QUIRURGICO