Urografía por resonancia magnética, un aperitivo para un futuro

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Urografía por resonancia magnética,
un aperitivo para un futuro inmediato
HUGO FERREIRA1
CLAUDIA PATRICIA ZULUAGA2
Resumen
Se trata de un paciente recién nacido con diagnóstico prenatal de hidronefrosis derecha y
doble sistema colector bilateral.
Se practicó ecografía de vías urinarias que evidenció doble sistema colector bilateral con
hidroureteronefrosis del polo superior del riñón derecho y ureterocele asociado. También
se observó ectasia del grupo calicial inferior de ambos riñones. (Fig. 1)
Posteriormente, se practicó cistografía miccional en la que se demostró reflujo vesicoureteral
grado IV al polo inferior del riñón derecho. (Fig. 2)
De igual forma, se practicó una gammagrafía en la que se observó ausencia de función del
componente superior del riñón derecho y disminución en la función en el componente
inferior de éste. (Fig. 3)
En la resonancia magnética se confirmó la presencia del doble sistema colector derecho con
hidroureteronefrosis importante del polo superior y tortuosidad del uréter en toda su
extensión, así como ureterocele de contornos regulares que ocupaba la mayor parte de la
vejiga. (Fig. 4)
Palabras clave: urografía por resonancia magnética, anatomía, función, hidronefrosis.
Title:
Magnetic resonance urography, an appetizer for the immediate future
1
Radiólogo pediatra, Clínica Colsanitas, Bogotá, D.C., Colombia.
2
Residente de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
Recibido: 25-06-2008
Revisado: 18-08-2008
Aceptado: 23-09-2008
Ferreira H., Zuluaga C.P., Urografía por resonancia magnética, un aperitivo para un futuro inmediato
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Abstract
Newborn patient with prenatal diagnosis of right
hydronephrosis and bilateral duplex collecting
system.
The patient underwent urinary tract ultrasound
demonstrating bilateral dual collecting system with
hidroureteronephrosis of the superior pole of the
right kidney and ureterocele, lower calicial group
ectasia in both kidneys was also observed.
Subsequent voiding cystourethrography was
performed which showed ureteral reflux IV
grade to the right kidney lower pole.
Scintigraphy demonstrated no function of the superior component the right kidney and a reduced
role in its lower component. Magnetic resonance
urography was performed, that clearly showred
the presence of double-collecting system with
severe right upper pole hydroureteronephrosis and
complete irregular ureters in all its passage, as well
as regular contours ureterocele occupying most of
the bladder.
Key words: magnetic resonance urography,
anatomy, function, hydronephrosis.
finalmente, le permite al cirujano una
descripción precisa de los hallazgos
para un adecuado planeamiento quirúrgico con información adicional sobre la función renal por medio del
renograma por resonancia magnética.
Discusión
El riñón tiene múltiples funciones,
las cuales incluyen la filtración glomerular y la excreción de los desechos
metabólicos; además, modera la presión y el volumen sanguíneos.
Los exámenes no invasivos, como
la depuración de creatinina, dan información sobre la función global del
riñón pero son insensibles para determinar si hay disfunción renal leve[1].
El aumento del uso del ultrasonido
prenatal ha permitido un incremento
en el diagnóstico prenatal de la hidronefrosis[2].
Introducción
La urografía por resonancia magnética nos permite una adecuada evaluación de la morfología de las anomalías
estructurales congénitas o adquiridas
del sistema genitourinario, con gran
detalle y calidad; evita el uso de medios de contraste nefrotóxicos y la radiación ionizante en los pacientes
pediátricos.
Debido a su disponibilidad y a la
necesidad de sedación, se recomienda en casos específicos que se describen con más detalle en el artículo y,
Existen múltiples modalidades de
imágenes diagnósticas para evaluar la
dilatación del sistema urinario, las cuales incluyen: el ultrasonido, los estudios de medicina nuclear (renograma
diurético), la urografía excretora y la
cistouretrografía micccional, esta última para el estudio de reflujo vésicoureteral[1].
El estudio con medicina nuclear
proporciona información sobre la función renal, aunque esta técnica utiliza
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radiofármacos que producen exposición a radiación ionizante y no proporciona una evaluación anatómica.
A
B
C
Figura 1. Ultrasonido de vías urinarias. A.
Imagen en el plano sagital, en la que se
observa doble sistema colector con
hidronefrosis del grupo calicial superior
del riñón derecho y ectasia de la pelvis
inferior. B. Dilatación y tortuosidad del
uréter distal del polo superior. C.
Ureterocele.
La tomografía axial computadorizada (TC) y la urografía intravenosa
pueden dar información anatómica y
funcional, pero ambas modalidades
usan medios de contraste nefrotóxicos
y el paciente está expuesto a la radiación ionizante.
La resonancia magnética (RM) se
ha usado en el estudio de la hidronefrosis desde hace 15 años (3-4); en los
estudios iniciales se destacó la fortaleza para caracterizar la anatomía
renal. Posteriormente, la urografía
por resonancia magnética se desarrolló para hacer secuencias renográficas de todo el riñón, similares a las
curvas obtenidas en el renograma
diurético[5].
Además de la información funcional, la urografía por resonancia
magnética nos proporciona gran detalle anatómico que permite el adecuado planeamiento quirúrgico, aun
sin la utilización de medio de contraste y sin exponer al paciente a radiación ionizante[1].
A diferencia de la urografía por resonancia magnética, las otras modalidades diagnósticas por imagen no nos
proporcionan los dos tipos de información simultáneamente durante el
examen.
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Figura 2. Cistografía miccional. Se observa reflujo vesicoureteral grado IV al polo
inferior del riñón derecho y defecto de llenado intravesical que indica ureterocele
asociado al uréter del polo superior. Obsérvese que el ureterocele no se opacifica con el
medio de contraste y es independiente del uréter distal inferior (flecha).
La urografía por resonancia magnética permite estudiar la anatomía,
la función, la pielonefritis aguda, la
hidronefrosis, la obstrucción renoureteral y los defectos parenquimatosos.
La urografía por resonancia magnética puede utilizarse como guía de
manejo para evaluar el pronóstico en
niños que sufren pielonefritis con obstrucción de la unión pieloureteral.
Además, pueden encontrarse signos
sugestivos de displasia renal. El volumen de tejido renal funcionante medido por urografía por resonancia
magnética ha mostrado correlación
con la depuración de creatinina y con
los hallazgos en la gammagrafía.
Existen algunas condiciones inherentes al examen que optimizan la
obtención de imágenes adecuadas,
como es la sedación[2].
Técnica de la urografía por
resonancia magnética
Uso del medio de contraste
La evaluación de la función renal con
resonancia magnética típicamente se
basa en el paso del medio de contraste (gadolinio) por el riñón, para estimar la perfusión renal se utilizan
métodos como el spin arterial.
El gadolinio causa disminución en
los tiempos de relajación de las secuen-
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cias potenciadas en T1 y T2. Las imágenes potenciadas en T1 se usan para el
estudio de la cinética del gadolinio y sus
cambios por su paso a través del riñón.
Las imágenes de RM pueden evaluar
el paso del gadolinio por la aorta y el
sistema arterial de la corteza, la médula
y los sistemas colectores del riñón. El
realce de la corteza refleja la perfusión
y la filtración glomerular; el realce de la
médula y los sistemas colectores depende de la filtración glomerular y de
la condición de los túbulos renales.
La RM tiene la capacidad de distinguir entre patología glomerular y
patología túbulo-intersticial[1]. La
excreción del material de contraste
puede usarse para evaluar la función
y la anatomía renal, los uréteres y la
vejiga.
La relación exacta entre la intensidad de la señal y la concentración del
gadolinio varía con los parámetros de
la secuencia antes y después del contraste en T1.
En la urografía dinámica con RM
se recomienda una adecuada hidratación antes del examen y la administración de furosemida 15 minutos
antes de la inyección del medio de contraste. La furosemida incrementa el
volumen y el flujo de orina que permite una distribución rápida y unifor-
Figura 3. Gammagrafía DMSA (Ácido Dimercaptosuccinico). Ausencia de función
del componente superior del riñón derecho.
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me del gadolinio en los sistemas colectores y el tracto urinario, y permite
una adecuada intensidad de señal durante el estudio[6, 7].
Con los volúmenes en tercera dimensión se cubre la extensión de ambos riñones lo que permite el
seguimiento del realce de cada riñón
con el medio de contraste.
En las series dinámicas se determinan los valores del material de
contraste que se ven inicialmente en
el sistema colector de cada riñón;
el volumen se usa luego para calcular el volumen funcionante en cada
riñón[5].
El tiempo de tránsito renal se define como el tiempo entre la llegada del
material de contraste a la corteza renal y su paso al uréter. Se ha demostrado que el tiempo de tránsito renal
se correlaciona bien con la vida media (T1/2) de excreción el cual es ampliamente usado para caracterizar los
estudios de renograma diurético[1].
Debido a la gran vascularización de
la corteza, durante el tránsito inicial del
medio de contraste hay un pico inicial
en la intensidad de señal claramente
visto en la corteza; el tiempo de tránsito del medio de contraste a los
túbulos proximales es muy rápido y
se puede medir según la resolución
temporal que se use.
En la médula renal, la señal vascular es débil, lo cual refleja su poca vascularización. Las curvas obtenidas en
la médula son dominadas por el pico
correspondiente a la llegada del material de contraste al asa de Henle.
El retraso en el pico cortical corresponde a la distribución del material de
contraste distal a los túbulos, lo cual
indica que la detección de este pico es
excelente; de este modo, éste puede
usarse como un marcador de función
cortical renal.
En un estudio pequeño de 10 adultos, Katzberg et al.[8], reportaron que
el punto en el cual la señal de la médula excede la de la corteza (interresección) puede diferenciar entre riñones
normales y obstruidos. El retraso en el
aumento de la intensidad de la señal de
la médula puede ser secundario al incremento de la presión hidrostática resultante de la obstrucción. Si el retraso
en la intersección indica incremento en
la presión intratubular, éste puede indicar riesgo de pérdida de la función renal y puede identificar pacientes con
hidronefrosis que podrían beneficiarse
de una cirugía temprana.
Estudio de la hidronefrosis
mediante urografía por
resonancia magnética
En los pacientes pediátricos, la evaluación de la hidronefrosis y la uropa-
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tía obstructiva es la principal indicación para la urografía por resonancia
magnética.
Estos pacientes pueden clasificarse en dos grupos: niños con diagnóstico prenatal de hidronefrosis y niños
mayores que presentan dolor abdominal, hematuria o infección de vías
urinarias.
La hidronefrosis es una dilatación
de los sistemas colectores renales que
ocurre cuando hay un incremento de
la presión del tracto urinario debido a
que la producción de orina excede la
capacidad de su drenaje[9]. La hidronefrosis puede ser congénita, obstructiva o no, y con repercusión clínica o
sin repercusión clínica.
Las imágenes son útiles en la evaluación de la hidronefrosis para:
a. delinear la extensión de la dilatación de los sistemas colectores,
b. hacer el diagnóstico en una causa
obstructiva y
c . evaluar los efectos de la causa
de la hidronefrosis en la función
renal.
Se han aplicado muchas modalidades de imágenes para este problema.
Tanto la ultrasonografía como la urografía intravenosa evalúan la morfología del sistema urinario, pero tienen
dificultad en distinguir vías urinarias
dilatadas y obstruidas de las que únicamente están dilatadas.
El renograma diurético tiene una
pobre resolución espacial y puede
aportar información funcional, pero
tiene un alto rango de falsos positivos.
La TC con contraste puede proveer
información funcional e información
anatómica importante, pero el costo de
una alta dosis de radiación es un problema particularmente importante en
la población pediátrica y el riesgo de
nefrotoxicidad de los medios de contrastes iodados la contraindica en casos de insuficiencia renal[1].
La tendencia moderna de disminuir
la utilización de medios de contraste
nefrotóxicos y la radiación ionizante,
ha incrementado el uso de la urografía por resonancia magnética para la
evaluación de la enfermedad genitourinaria en general y, particularmente, en el estudio de la hidronefrosis.
La urografía por resonancia magnética es superior a la urografía intravenosa pues demuestra las estenosis
del tracto urinario distal, otra ventaja
es que determina la presencia de colecciones líquidas asociadas, gracias
a la capacidad de realizar secuencias
estáticas y secuencias dinámicas para
determinar la extravasación del medio
de contraste.
En la población pediátrica, el uso
de la urografía por resonancia mag-
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Figura 4. Urografía por resonancia magnética donde se observa hidroureteronefrosis del
polo superior del riñón derecho y ureterocele asociado (ley de Weigert-Meyer).
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nética para diagnosticar uropatía obstructiva ha tenido mucha aceptación
en el ejercicio médico. En Emory
University, Jones y colaboradores examinaron prospectivamente 126 niños
con diagnóstico de hidronefrosis. Estos pacientes fueron estudiados con
urografía por resonancia magnética
con imágenes tridimensionales y se
determinó el tiempo de tránsito del
material de contraste desde que aparecía en el riñón hasta que llegaba a
los uréteres, como una medida cuantitativa del medio de contraste. Un
tiempo de tránsito mayor de 490 segundos indica obstrucción[10].
La urografía por resonancia magnética nos proporciona información
pronóstica debido a la valoración del
parénquima renal y a la identificación
de uropatía obstructiva preoperatoriamente, lo que permite seleccionar los
pacientes que se pueden beneficiar de
una intervención quirúrgica[9].
Debido al costo y a la necesidad
de sedación de los niños en la urografía por resonancia magnética, se recomienda principalmente para evaluar
hidronefrosis grados 3 y 4, compromiso renal bilateral, riñones únicos con
hidronefrosis y pobre función renal,
cuando es difícil hacer el diagnóstico
con las técnicas convencionales[1].
Otra utilidad de la urografía por
resonancia magnética es el estudio de
la uropatía obstructiva. La uropatía
obstructiva consiste en la obstrucción
del flujo de orina del riñón hacia la
vejiga, la que se puede presentar
cuando existe obstrucción de la
unión uretero-pélvica o megauréter
obstructivo.
Se sospecha estenosis-pieloureteral
por la dilatación de la pelvis renal con
estrechez ureteral y atrofia de las pirámides renales y la médula. La urografía por resonancia magnética es útil
para su estudio pues permite observar
todo el uréter y hacer el diagnóstico
diferencial con los pliegues fetales.
Como estos últimos no deterioran la
función renal y no requieren de manejo invasivo[11], se evita la manipulación del tracto urinario con una
uretero-pielografía, pues la urografía
por resonancia magnética es más exacta para definir la obstrucción[5].
Con la urografía por resonancia
magnética se puede combinar la evaluación anatómica y funcional para
detectar cambios en la fisiopatología
renal que se asocian con alteraciones
en el drenaje de la orina debido a la
obstrucción. Los parámetros anatómicos pueden valorarse por el grado de
hidronefrosis, la apariencia del parénquima renal y la calidad del
nefrograma, y los parámetros funcionales tienen en cuenta el tiempo de
tránsito renal, el tiempo de tránsito
calicial y la función diferencial
volumétrica. Es importante tener en
cuenta toda la información para hacer
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una adecuada caracterización de la
patología. La urografía por resonancia magnética también es útil para la
valoración posoperatoria de la estenosis pieloureteral[12].
La displasia multiquística se manifiesta por riñones aumentados de tamaño, no funcionantes y con múltiples
quistes de diferentes tamaños que
remplazan el parénquima renal.
La urografía por resonancia magnética sirve para diferenciar las causas obstructivas y las no obstructivas
de la hidronefrosis, como la inserción
ectópica ureteral. Otras causas de uropatía obstructiva son la obstrucción de
la unión uretero-pélvica o el megaureter obstructivo. La finalidad de detectar la obstrucción es poder elegir el
tratamiento adecuado para preservar
la función renal.
Conclusión
No hay una técnica de imágenes
que pueda evaluar exactamente el grado de obstrucción para identificar los
riñones en riesgo de progresar a una
pérdida de la función renal.
Los hallazgos de la urografía por
resonancia magnética en la displasia
renal son: pérdida de la diferenciación
córtico-medular sin pérdida del espesor cortical, disminución del tamaño
renal (hipoplasia), cambios quísticos
aparte de la clásica apariencia de la
enfermedad renal multiquística y sistemas caliciales dismórficos.
La displasia sólida o quística obstructiva está asociada con obstrucción de la unión pielo-ureteral, de la
unión uretero-vesical o de la salida
de la vejiga.
La urografía por resonancia magnética es una herramienta moderna
para la evaluación morfológica detallada de las anomalías estructurales
congénitas o adquiridas del sistema
genitourinario, que supera en la calidad de los detalles a los métodos convencionales y que no requiere el uso
de medios de contraste nefrotóxicos
ni radiaciones ionizantes. Debido a su
disponibilidad y la necesidad de sedación, se recomienda su uso en casos bien seleccionados, como son
hidronefrosis grados 3 y 4, o para analizar malformaciones complejas, en las
cuales le brinda al cirujano una descripción precisa de los hallazgos, como
un mapa quirúrgico. Además, ofrece
la posibilidad de obtener información
sobre la función renal por medio del
renograma por resonancia magnética.
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