SOLICITUD DE SEGURO DE INCAPACIDAD LABORAL

SOLICITUD DE SEGURO DE INCAPACIDAD LABORAL TRANSITORIA
DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO
Apellidos/Nombre: ______________________________________________________________________
Fecha Nacimiento: ____ / ____ / ______
N.I.F.: ___________________ Efecto: ____ / ____ / ______
Domicilio: ________________________________________________________________ C.P.: ________
Población: ________________________________________ Provincia: ___________________________
Telf. Part.: __________________ Telf. Profesional: __________________ Móvil: ___________________
E-mail:________________________________________________________________________________
Profesión: _____________________________ Especialidad: ____________________________________
OPCIÓN DE CONTRATACIÓN
OPCIÓN
(ELEGIR 1)
INDEMN.
DIARIA
FRANQUICIA
PRIMA
TRIMESTRAL
FECHA DE
EFECTO
1†
2†
3†
10 €
30 €
50 €
3 días
3 días
3 días
30,00 €
90,00 €
150,00 €
01/ ___ / ___
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Titular de la cuenta
ENTIDAD
OFICINA
DC
CUENTA
________________________________________
DECLARACIÓN DE SALUD
A.- ¿ Ha padecido o padece alguna enfermedad o accidente que le pueda conllevar una Baja Laboral? SI † NO †
B.- ¿Tiene previsto someterse a intervención o tratamiento que le pueda suponer el cese temporal de su actividad profesional? SI † NO †
C.- ¿Padece alguna minusvalía o alteración física o funcional? SI † NO †
AMPLIACIÓN DEL CUESTIONARIO (Sólo si ha contestado SI a las preguntas A, B o C)
1. Si ha precisado baja laboral de más de 15 días díganos cuando y por qué: __________________________________________________
2. ¿Tiene alguna malformación, deformación, anomalía congénita o adquirida? _______________________________________________
3. Trastornos del aparato digestivo, hígado o vesícula biliar, ano-rectales, cardíacas o del aparato circulatorio enfermedades respiratorias
(pulmón, pleura, bronquios etc.) _____________________________________________________________________________________
4. Procesos infecciosos o parasitarios, endocrinos o metabólicos (diabetes, trastornos glandulares hipercolesterolemia etc.) _____________
5. afecciones en la espalda y/o columna vertebral (cervicobraquialgias, hernias discales etc.) ___________________________________
6. Alteraciones del sistema nervioso, de la sangre y sistema linfático, psiquiátricas:____________________________________________
7. Enfermedades de la piel (quistes eccemas, etc.), nariz, oído y/o laringe, oculares ____________________________________________
8. Enfermedades genitourinarias (renales y sus vías, ginecológicas, órganos genitales, etc.) _____________________________________
9. Alguna afección todavía no nombrada _____________________________________________________________________________
10. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Motivo y cuándo se efectuó ______________________________________________________
11. En los últimos años, ¿ha sido sometido a pruebas de diagnóstico, tales como: ecografías, pruebas de esfuerzo, electrocardiogramas,
angiografías, escaner o tac, doppler, resonancia magnética, mamografías, endoscopias, analíticas, etc? Motivos y resultados: ___________
_______________________________________________________________________________________________________________
12. ¿Ha sufrido lesiones óseas, musculares, articulares, ligamentosas y/o tendinosas; enfermedades reumáticas?¿ha realizado rehabilitación o
fisioterapia? ___________________________________________________________________________________________________
13. Si ha sufrido algún accidente que le haya dejado secuelas, Indíquelas ___ ________________________________________________________
14. ¿Esta en la actualidad bajo control médico? Tratamiento y motivo ________________________________________________________
En _________________ a, ________ de ___________________ de __________
Firma del asegurado
Enviar al Colegio al fax 956 226 813 o a
AndalBrok al fax 956 181 336.
(Sólo esta página)
El Tomador declara conocer, entender y aceptar las
condiciones expresadas al dorso de este documento
Me opongo a la conservación y tratamiento de mis datos en caso de que no se formalice el contrato de seguro.
INFORMACION QUE PRESENTA ANDALBROK, CORREDURÍA DE SEGUROS, SL CON CARÁCTER
PREVIO A LA CELEBRACION DE CONTRATO DE SEGURO EN CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO
42 DE LA LEY 26/2006 DE 18 DE JULIO DE MEDIACION DE SEGUROS PRIVADOS.
AndalBrok, Correduría de Seguros, SL, está domiciliado en la calle Progreso 7, 41013 de Sevilla.
La sociedad de correduría se encuentra inscrita con el nº J-1537 en el Registro Especial de Mediadores de Seguros, Corredores de Seguros y Altos cargos
de la Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones. A efectos de que el cliente pueda realizar las comprobaciones oportunas puede dirigirse a
dicho organismo público, domiciliado en el Paseo de La Castellana nº 44, 28046 Madrid. Fax 91-339-70-53 teléfono 91-339-00-00 o en la página
www.dgsfp.mineco.es.
La sociedad de correduría de seguros no posee una participación directa o indirecta superior al 10 por 100 en el capital social o en los derechos de voto
de ninguna entidad aseguradora.
Ninguna entidad aseguradora ni empresa matriz de estas posee participaciones directas o indirectas en los derechos de voto o capital de esta correduría
de seguros.
La información es ofrecida al cliente en base al análisis de un número suficiente de contratos de seguros, para poder formularle una recomendación
profesional respecto del contrato más adecuado a sus necesidades.
Los clientes y otras partes interesadas de la correduría de seguros podrán formular sus quejas o reclamaciones derivadas de los servicios prestados,
tanto en lo referente al asesoramiento en la intermediación de pólizas de seguro como en las obligaciones y derechos derivados de los contratos de
seguros en los que haya intervenido la correduría de seguros y hayan sido finalmente celebrados a su instancia, en conformidad con el artículo 44 de la
Ley 26/2006 de Mediación de Seguros y reglamento del departamento de atención al cliente de esta correduría de seguros. Los datos de acceso al
Servicio de Atención al Cliente están disponibles en www.andalbrok.es.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: En conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, el cliente queda informado y acepta, mediante este documento, la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados
existentes en esta Correduría de Seguros, que se conservarán en la misma con carácter confidencial, sin perjuicio de las remisiones de obligado
cumplimiento que estipula la Ley; su finalidad es la redacción del presente documento, su facturación y posterior seguimiento, así como las funciones
propias de la actividad de mediador de seguros, incluyendo la cesión a otras compañías aseguradoras para dar cobertura de los riesgos que sean
necesarios a instancia del cliente. Asimismo autoriza las comunicaciones de AndalBrok, Correduría de Seguros, SL con la finalidad de hacerle llegar
ofertas que puedan ser de su interés y la cesión de sus datos a las compañías de seguros para la tarificación de sus riesgos. El cliente tiene derecho, en
conformidad con el artículo 5 de la citada ley, a acceder en todo momento a sus datos de carácter personal que constan en las bases de datos de la
correduría de seguros, así como a rectificar, cancelar o incluso oponerse a la existencia de los datos en los ficheros de la correduría.
En cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 53 y 60 de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre y el artículo
104 del Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre, les informamos sobre lo siguiente en relación al
Seguro que les ofrecemos:
1.-El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (Boletín Oficial del Estado de 17 de octubre
del mismo año), en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004 de 29
de octubre, por las disposiciones complementarias y las reglamentarias que le sean aplicables y por lo establecido en las Condiciones Generales,
Particulares, en las Especiales, en su caso, junto con los Apéndices, suplementos o anexos.
2.-Que Entidad Aseguradora es Svrne, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, con sede social en C/ Cardenal Gardoki, 1. 48008. Bilbao - CIF
48083521
3.-La Entidad Aseguradora desarrolla su objeto social en el reino de España y queda sometida al Control de la Dirección General de Seguros y Fondos de
Pensiones, organismo dependiente del Ministerio de Economía y Hacienda.
4.- El Tomador del Seguro, Asegurados, Beneficiarios podrán formular sus reclamaciones por escrito ante:
-El Departamento de Atención al Cliente de la Entidad Aseguradora en cualquiera de sus oficinas.
-El Defensor del Cliente c/ Marques de La Ensenada, 16. Oficina 23 28004 Madrid Tel: 91 310 40 43 Fax 91 308 49 91
-Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
-Los jueces y Tribunales competentes.
Se le informa de que todos sus datos personales facilitados en este documento, serán susceptibles de tratamiento, estrictamente confidencial, a través
de ficheros para aplicaciones de tipo técnico cuyas finalidades son el análisis del riesgo y, en su caso, el control, desarrollo y cumplimiento del
contenido del seguro, cuyo responsable será SVRNE MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS A PRIMA FIJA –SVRNE– (c/ Gardoqui, 1 Bilbao – Vizcaya). La
información de dichos datos y las declaraciones son obligatorias, denegándose la formalización del seguro en caso contrario. Dichos datos e información
serán objeto de comunicación, total o parcial, a ficheros comunes de las entidades aseguradoras para la prevención del fraude, la liquidación de
siniestros y la colaboración estadístico-actuarial con la finalidad de permitir la tarificación y selección de riesgos y la elaboración de estudios de técnica
aseguradora. Con la suscripción de este documento usted declara que la información y datos recabados son exactos y veraces.
Así mismo, se le informa de que, salvo que nos manifieste expresamente su oposición marcando la casilla articulada al efecto, sus datos de carácter
personal, incluidos los de salud, podrán ser conservados y tratados aunque no se formalice el contrato de seguro, con la finalidad de controlar y
gestionar futuras solicitudes que pueda realizarnos. De igual modo y con la misma finalidad, los citados datos podrán ser cedidos a las restantes
entidades vinculadas a SVRNE dedicadas al sector del aseguramiento y previsión social.
Por último, se le informa de que tiene la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso a los datos recabados, así como de rectificación y cancelación
de los mismos y oposición a su tratamiento, en los términos previstos en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal y normativa de
desarrollo.”