Oclusión: ajuste y férulas 17

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Oclusión: ajuste y férulas
FÉRULAS OCLUSALES
Equilibrio
La estabilización oclusal
es cuestionable, y puede
ser anulada por la
adaptación neuromuscular
Ajuste de los contactos
Espacio
Eliminación de las inferencias
en balance, RC y los contactos
iatrogénicos antes del
tratamiento
Libera la tensión
Garantiza el suficiente
espacio para los materiales
restauradores en todas las
excursiones, especialmente
para los dientes guías
En las prótesis implantosoportadas,
los dientes comprometidos
periodontalmente o tratados
endodónticamente, dientes o
restauraciones fracturados
FÉRULAS
OCLUSALES
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Férula de Michigan
Aparato de levantamiento
de la mordida
Aparato Dahl
Estabiliza la oclusión y atenúa
los síntomas
Aumenta la DVO
Altera la DVO por el movimiento ortodóntico
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Después de analizar la oclusión mediante el examen clínico y los
análisis de laboratorio, el paso siguiente es decidir por la implementación del ajuste oclusal o la colocación de férulas oclusales antes
de iniciar la terapia prostodóntica.
Ajuste oclusal
La estabilización oclusal por el ajuste oclusal (AO) es un tema controversial. Antes de discutir las teorías contrapuestas, si se sospecha
de TTM (trastorno temporomandibular), el diagnóstico diferencial
es esencial para esclarecer si los síntomas de TTM son de origen
miogénico o debido al bruxismo, o patología de la región articular.
Si se sospecha de este último, el ajuste oclusal es inútil.
férulas oclusales se prescriben para una variedad de razones que
incluyen:
• Desgaste dental y aparato de levantamiento de la mordida (véase
abajo);
• Protección de las restauraciones frágiles o susceptibles (especialmente las restauraciones completamente cerámicas);
• Retenedores subsiguiente a la terapia ortodóntica o periodontal;
• Diagnóstico diferencial de TTM (miógeno, bruxismo u origen articular);
• Reducción del apretamiento, bruxismo, mordedura de mejillas,
fractura de restauraciones/dientes;
Sin embargo, si los problemas de TTM son de etiología miogénica o
causados por el bruxismo, el AO puede o no atenuar los síntomas.
Existen dos escuelas de pensamiento relacionado con el AO. La primera indica que el sistema neuromuscular responde adaptándose a
cualquier ajuste y por consiguiente anula su efecto. La segunda opinión es que el AO puede estabilizar la oclusión, eliminando las
interferencias que obstaculiza las excursiones fisiológicas de la mandíbula, y por consiguiente confiere la atenuación sintomática. Cualquier opinión que se sostenga, para la prevención de la destrucción
oclusal irreversible, es probablemente prudente para evitar el AO
hasta que más investigación concluyente esté disponible.
• Tratamiento de soporte para la otalgia secundaria asociada con el
apretamiento;
Además de las razones por TTM, el AO selectivo se justifica antes
de iniciar el tratamiento restaurador. Los ajustes preoperatorios pueden ser invaluables para ahorrar tiempo y evitar decepciones conforme progresa el tratamiento, especialmente en la etapa de
cementación para«rebajar» la restauración(es), por ej.:
Aparato de levantamiento de la mordida
• Elimina las interferencias en el lado de balance que causan la
suspensión de la mandíbula en el lado de trabajo;
• Asegura el suficiente espacio interoclusal para los materiales restauradores en todas las excursiones (particularmente para los dientes
guía);
• Si el diente a ser restaurado es el contacto inicial en RC;
• Contacto(s) excéntrico(s) que evita el cierre en OC;
• Dientes extruidos;
• Evita la tensión indebida en las prótesis implantosoportadas;
• Libera la tensión oclusal en los dientes o restauraciones fracturados;
• Contactos excéntricos que exacerban el bruxismo;
• Interferencias iatrogénicas introducidas por las prótesis existentes;
• Atenúa el trauma periodontal debido a la oclusión;
• Reduce la tensión en los dientes tratados endodónticamente que
son más susceptibles a las fuerzas oclusales o de mordida.
• Control de la tensión en las prótesis implantosoportadas, trauma
de oclusión;
• Modera el bruxismo que coexiste con síndromes concomitantes
(por ej., enfermedad de Parkinson);
• Desarreglos discales de la ATM, chasquido, traba, artralgia, artritis
y mialgia;
• Atenuación sintomática en ciertos tipos de migraña;
• Atenúa los síntomas dolorosos asociados con el síndrome de la
boca urente (SBU) a través de férulas linguales.
El desgaste dental se acompaña por el crecimiento compensatorio del
alvéolo, denominado compensación alveolar, que mantiene la DVO
pero deja poco, o ningún, espacio interoclusal para el reemplazo del
esmalte y dentina perdido. Un método para ganar espacio interoclusal es mediante el uso de un aparato de levantamiento de la mordida para determinar si el paciente puede tolerar un aumento en la
DVO, antes de instaurar las restauraciones.
El aparato Dahl
El principio del aparato ortodóntico Dahl es permitir el crecimiento
periodontal de la dentición posterior y la intrusión de los dientes
anteriores, creando de este modo el espacio en la región anterior
para los materiales de restauración que va a reemplazar la sustancia
dental perdida en una nueva DVO. Esto fue logrado originalmente
por una plataforma palatina de levantamiento de mordida removible en los dientes anteriores, que producía la desoclusión posterior,
y permitía la supraerupción de los dientes posteriores (crecimiento
periodontal) a fin de restablecer la mordida. Sin embargo, para superar la poca cooperación del paciente, puede recurrirse en cambio a
las restauraciones fijas (temporal o permanente) cementadas en las
superficies palatinas de los dientes anteriores para alcanzar un objetivo similar, con mejores resultados.
Férulas de estabilización
Los diversos diseños de férula se indican dependiendo de las manifestaciones clínicas. El más popular es la férula completa, por ej.,
Michigan, normalmente de uso nocturno. Se construye de acrílico
termocurado, de 2 mm de espesor, con desoclusión anterior o
canina. El factor importante es que el dispositivo interoclusal sea
ajustado periódicamente hasta obtener la remisión de los síntomas,
o se logre el objetivo del tratamiento. Otras variedades incluyen los
de cobertura parcial que son contraindicados porque permiten el
movimiento ortodóntico indeseado, mientras que las variedades
blandas (férulas conformadas al vacío) son menos eficaces que el tipo
Michigan. La desventaja de las férulas es la falta de cooperación del
paciente, que disminuye los efectos beneficiosos potenciales de estos
aparatos.
Innumerables estudios han confirmado la eficacia de las férulas de
estabilización en la reducción de la actividad parafuncional y electromiográfica conjuntamente con la reposición mandibular. Las
Puntos claves
• La estabilización oclusal por el ajuste oclusal (AO) es controversial.
• El AO selectivo antes de iniciar el tratamiento es prudente y evita complicaciones futuras.
• Las férulas oclusales son modalidades de tratamiento económicas y no
invasivas.
• Las férulas oclusales pueden aliviar los hábitos parafuncionales y reducir los espasmos musculares.
• El levantamiento de la mordida o los aparatos Dahl son útiles para el
establecimiento de una nueva DVO por la obtención del espacio interoclusal para los materiales de restauración subsiguiente al desgaste dental.
Oclusión: ajuste y férulas
Capítulo 17
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El aparato dentogingival
Mucosa alveolar
Unión mucogingival
Encía insertada
MGL
Anatomía superficial
Surco
Inserción
epitelial larga
UAC
Inserción del
tejido conjuntivo
Variaciones de la AB:
es más reducido alrededor
de los dientes anteriores
Surco
0,69 mm
(0,26-6 mm)
Anchura
biológica
2,04 mm
(variable)
Inserción epitelial
0,97 mm
(0,3-3,3 mm)
Inserción del tejido
conjuntivo
1,07 mm
(0,29-1,84 mm)
Variaciones de la AB: IE larga
UAC
Medidas de referencia del aparato dentogingival
en sección transversal
Variaciones de la AB:
localización apical de la
AB en el incisivo lateral
izquierdo debido a la
corona defectuosa
Variaciones de la AB: erupción
pasiva (coronas clínicas cortas)
Sondaje del hueso para determinar
la dimensión de la AB
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La salud periodontal es esencial para el éxito del tratamiento prostodóntico. Este capítulo describe los aspectos periodontales básicos
que requieren el análisis antes de emprender el tratamiento restaurador.
Anatomía superficial
Visto desde la cara facial o bucal, el límite del tejido blando alrededor de los dientes es distinguido en la encía y la mucosa alveolar.
Desde la inserción dental, la encía se divide adicionalmente en margen gingival libre (MGL) y encía insertada, terminando apicalmente
en la unión mucogingival con la mucosa alveolar. La encía insertada
es queratinizada, firme y resiliente para resistir la función masticatoria, mientras que la mucosa alveolar es libre y no queratinizada.
Las dimensiones y la textura de la encía insertada varían enormemente, no solo entre los individuos, sino también alrededor de los
dientes específicos. La anchura (dimensión apicocoronal) varía de
0,5 mm a 8 mm, y el espesor promedio (dimensión bucolingual) es
de 1,4 mm. La función de la encía insertada es proteger los tejidos
blandos durante la función oral, y se ha demostrado que su ausencia,
especialmente alrededor de los implantes, incrementa la propensión
a la inflamación.
Aparato dentogingival
En sección transversal, el aparato dentogingival puede dividirse en
tres componentes: epitelio, tejido conjuntivo y hueso. En un periodonto sano, el surco comienza en el MGL y termina en la inserción
epitelial (IE). La profundidad del surco (o surco gingival) varía de
0,3 mm a 6 mm dependiendo de numerosos factores tales como la
localización en el diente (surco más profundo interproximalmente).
La IE se extiende apicalmente del surco a la unión amelocementaria
(UAC), que varía entre 0,3 mm a 3,3 mm. La inserción del tejido
conjuntivo (ITC) se encuentra apical a la IE y termina en la cresta
del hueso alveolar (CHA) que circunda los dientes. La ITC muestra
la menor variación del aparato dentogingival, es decir, 0,3 mm a 1,8
mm. Las medidas lineares combinadas de la IE y la ITC se denomina
anchura biológica (AB), con promedio de 2,04 mm.
Anchura biológica
La medida de la anchura biológica (AB) citada con frecuencia como
de 2,04 mm se basa en la medida promedio del aparato dentogingival
de cadáveres:
• Profundidad del surco = 0,69 mm;
• IE = 0,97 mm;
• ITC = 1,07 mm;
• IE + ITC (anchura biológica) = 2,04 mm.
La significación de la AB es que se trata de un mecanismo natural
para proteger la parte más importante del aparato dentogingival, es
decir, el ligamento periodontal y la CHA, que asegura la supervivencia de un diente. Este estrato protector de tejido blando resguarda
contra la agresión mecánica y bacteriana. Sin embargo, al igual que
cualquier estrato protector, su eficacia disminuye si es vulnerada o
lesionada, colocando el diente (junto con cualquier restauración) en
una situación precaria.
• El diagnóstico diferencial es necesario para las variaciones de la
AB.
Variaciones de la AB
La anchura biológica es un concepto fisiológico 3D, designado a
veces como espacio biológico. Actualmente, la dimensión mínima
de la AB para la salud es desconocida; puede ser tan reducida como
de 0,6 mm. La dimensión de la AB varía dependiendo del tipo de
diente y la localización alrededor de un diente; algunas diferencias
se presentan a continuación:
• Tipo de diente
Incisivos y caninos = 1,75 mm;
Premolares = 1,97 mm;
Molares = 2,08 mm.
• Variaciones poblacionales
85% relación normal de la CHA y IE a la UAC;
13% CHA e IE en una posición apical respecto a la norma: una
AB de mayor dimensión;
2% CHA e IE en una posición coronal respecto la norma: una AB
de menor dimensión.
• Posición apical de la IE: pseudocicatrización después de episodios
de periodontitis y/o trauma mecánico o quirúrgico;
• Erupción pasiva (localización apical de la AB) y erupción pasiva
alterada (localización coronal de la IE en las coronas clínicas cortas);
• Los dientes restaurados tienen una AB de mayor dimensión;
• Implantes: la AB se localiza más apicalmente en comparación con
los dientes naturales.
Métodos para determinar la dimensión de la AB
Para preservar la AB es esencial determinar su dimensión y localización. Puesto que es imposible determinar la AB por inspección
visual, los métodos disponibles incluyen:
Táctil: el método más popular por el sondaje del hueso (a lo largo
del eje longitudinal del diente) y sondaje transgingival (perpendicular al diente). Requiere anestesia local, es invasiva, las lecturas son
variables en presencia de inflamación o en presencia de una IE larga;
Radiografía de perfil con la técnica paralela: se cuestiona la innecesaria exposición a la radiación;
Ultrasonido: no invasivo, lecturas variables, que son promediados
para un diente específico;
Tomografía computarizada de haz cónico para tejido blando (TCHCTB): TCHC tomada con retractores de mejilla para desplazar los
labios y mejillas, además el paciente debe colocar la lengua hacia el
piso o a la parte posterior de la boca para permitir la visualización
de los tejidos gingivales (bucales y palatino/lingual). Realiza mediciones exactas y no invasivas de los tejidos blandos y hueso en el
eje axial y perpendicular al diente. Se cuestiona la innecesaria exposición a la radiación, ya que es incapaz de distinguir entre la IE e
ITC o tejidos inflamados y sanos.
Los aspectos destacados sobre la AB pueden resumirse como sigue:
• Presente alrededor de todos los dientes;
Puntos claves
• Estrato natural de tejido blando para asegurar la supervivencia del
diente;
• El aparato dentogingival consta de epitelio, tejido conjuntivo y hueso, y
su salud es vital para el éxito del tratamiento prostodóntico.
• Es esencial determinar la dimensión y localización de la AB antes de
iniciar el tratamiento restaurador.
• Los métodos más populares para determinar la AB son el método táctil
y la TCHC-TB.
• 2,04 mm es una dimensión promedio, no aplicable a todos los
paciente ni a todos los dientes;
• Es esencial preservar la AB y prevenir su transgresión durante los
procedimientos clínicos;
El aparato dentogingival
Capítulo 18
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