Formulario - Anato Capitulo Central

EMBAJADA DE LA REPUBLICA DE INDONESIA
http://www.bogotaindonesia.org.co
Carrera 11 No.75-27/29, Bogota D.C.- Colombia
Fecha
I
-
-
(dd-mm-aaaa)
Informacion General
Duracion de Estadia en Indonesia
Tipo de Visita
:
:
Dia (s)
Mes (es)
Año (s)
Transito
Una Entrada
Visita Multiple
Estadia Limitada
Fotografia
a Color
3x4
o
4x6
Transito
- Pais de Destino
- Puerto de Entrada
- No. Vuelo / Aerolinea
:
:
:
Visita
- Tipo de Visita
- Lugar/es a Visitar
- No. Vuelo / Aerolinea
:
Turismo
Convención
Visita Familiar
Deportiva
Estudios
Arte
Commercial
Otros
Social
Otros
:
:
Estadia Limitada
- Tipo de Estadia Limitada
- Direccion en Indonesia
- Ciudad
- Provincia
:
:
:
:
Trabajo
-
- No. Telefónico
Puerto de Entrada
Fecha de Entrada
II
Familiar
:
:
-
-
-
(dd-mm-aaaa)
Datos Personales
Primer Nombre
Segundo Nombre
Nombre Familiar / Apellidos
Sexo
Estado Civil
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Direccion
Ciudad
Provincia/estado
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Nombre de Compañia
Direccion
Ciudad
Provincia/estado
Femenino
Casado/a
Soltero/a
-
-
-
No. Telefonico
Ocupacion
Masculino
:
(dd-mm-aaaa)
-
Profesional
Gubernamental
Ventas
Estudiante
Ama de Casa
Otros
:
:
:
:
-
No. Telefonico
-
No.
Leave it blank, to be filled by the officer
III
Informacion del Pasaporte
Pasaporte / Documento de Viaje.
Lugar de Expedicion
Fecha de Expedicion
Fecha de Vencimiento
Tipo de Pasaporte *
:
:
:
:
:
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-
(dd-mm-aaaa)
-
-
(dd-mm-aaaa)
Personal
Familiar
* Llenar, si el tipo de pasaporte es familiar
No.
Relacion/es
Sexo
Nombre/s
Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa)
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-
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-
-
-
-
* (Relacion/es : 1. Esposo 2. Esposa 3. Hijos)
* (Sexo : F: femenino
M: Masculino)
IV
PATROCINADOR / CONTACTO EN INDONESIA
Individual
Tipo de Patrocinador / Contacto
:
Compañia
Nombre de Compañia
:
Direccion
:
Ciudad
:
Provincia/estado
:
-
No. Telefonico
V
Gubernamental
Institucion International
NGO
Otros
-
Otras Informaciones
Ha estado antes en Indonesia?
:
Si
No
Tiene y/o posee algun otro documento de viaje de otro pais?
:
Si
No
Se le ha asignado alguna vez la visa de Indonesia?
:
Si
No
Le ha sido alguna vez denegada la visa de Indonesia?
:
Si
No
Le ha sido ordenado abandonar Indonesia alguna vez?
:
Si
No
Le ha sido alguna vez arrestado o inculpado por un acto criminal?
:
Si
No
Tiquete de Retorno/Aerolinea
:
Lugar de Expedicion
:
Fecha de Expedicion
:
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(dd-mm-aaaa)
:
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(dd-mm-aaaa)
Fecha de Vencimiento
Declaro que: La informacion dada en la presente es verdadera, que conozco que pese a tener visa de Indonesia, el permiso
de ingreso continua siento pertinente a las autoridades de inmigracion en Indonesia.
Estoy advertido tambien de: Que durante mi visita a Indonesia en caso de turismo, debo abstenerme de contratar con ninguna
empresa o institucion remunerada. Sobrepasar el tiempo de estadia permitido. Que si llegase a incumplir cualquiera de las
indicaciones antes mencionadas, corro el riezgo de ser perseguido y expulsado del territorio nacional de Indonesia.
Firma del Aplicante
Nombre completo…………………………………..
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(dd-mm-aaaa)