La pregunta de investigación diseño de estudio

CURSO DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN
PARA RESIDENTES. HUMV
La pregunta de investigació
La pregunta de investigación.
Diseñ
Diseño de estudios epidemioló
o de estudios epidemiológicos.
¿De dó
dónde surgen las ideas?
La observación cuidadosa de los propios pacientes puede
detectar sucesos, situaciones o respuestas al tratamiento que
parecen contradecir los conocimientos aceptados, sugiriendo
posibles hipótesis de trabajo.
Las preguntas pueden surgir del análisis de estudios previos,
propios o de otros autores.
Trinidad Dierssen Sotos
Grupo de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Universidad de Cantabria
Una vez que se ha centrado el interé
interés en un tema determinado, el
siguiente paso es revisar el estado actual de conocimiento sobre el
mismo
Habitualmente un estudio esta diseñado para responder a una única pregunta.
 CUANTO MAYOR ES EL NÚ
CUANTO MAYOR ES EL NÚMERO DE PREGUNTAS, MAYOR ES LA PROBABILIDAD DE COMETER UN ERROR.
 No se parte de cero
 La revisión bibliográfica permite observar CÓMO,
MO qué métodos,
todos
variables e instrumentos de medida han utilizado
QUÉ
QUÉ PROBLEMAS han aparecido en su ejecución.
 Si existe más de una  la pregunta principal debe ser aquella que el investigador este más interesado en responder y que pueda ser adecuadamente contestada, y el resto pueden considerarse como preguntas secundarias.
Caracterí
Características de una buena pregunta
Factible
FACTIBLE
INTERESANTE
NOVEDOSA
ÉTICA
RELEVANTE
 ÚNICA
SIMPLE
DEFINIDA A PRIORI
FORMULADA EXPLÍ
FORMULADA EXPLÍCITAMENTE
Número adecuado de individuos
Experiencia té
Experiencia técnica adecuada
Costes: abordaje en tiempo y dinero
Alcance
Número adecuado de individuos
Factible
Factible
2  z / 2  z  s 2
2
n
d2
Estimación del n
número de individuos necesario necesario para responder a la mero pregunta. ¿Con cuántos puedo contar?
¿Qué proporción de exclusiones tendré?
¿Qué proporción de pérdidas/negativas?
Si el número previsto resulta difícil de alcanzar existen varias estrategias para reducir o aumentar el tamaño muestral:
Experiencia té
Experiencia técnica adecuada
 Lo más aconsejable  reproducir técnicas o procedimientos ya conocidos.
 Si se debe crear un instrumento de medida específicamente para la investigación  es útil contar con la colaboración de expertos en el tema.
1. ‐
1. ‐ Ampliar los criterios de inclusió
Ampliar los criterios de inclusión 2. ‐
2. ‐ Alargar la duració
Alargar la duración del estudio.
3. ‐
todos de medición má
n más 3. ‐ Desarrollar mé
Desarrollar métodos de medició
precisos.
4. ‐
4. ‐ Cambiar el diseñ
Cambiar el diseño del estudio.
Factible
Costes Novedosa
Deben estimarse los costes de cada uno de los elementos del proyecto.
No vale la pena invertir tiempo y dinero en estudios que investigan aspectos ya de sobra conocidos.
Alcance
 Suele ser más factible reducir el alcance del estudio y concentrarse en los objetivos más importantes, en lugar de querer responder con el mismo estudio múltiples preguntas.
Ética
La pregunta a investigar debe poder responderse dentro de los límites éticos. Si el estudio supone riesgos físicos inaceptables o invasión de la intimidad, deberán buscarse otras formas de responder a las preguntas.
Si se duda acerca de la ética del estudio resulta imprescindible consultar al Comité de ética e Investigación del centro de trabajo.
http://www.fmdv.org/portalweb/ifimav/comiteEtica.htm
Relevante
Es el aspecto más importante. ¿QUÉ APORTA NUESTRO ESTUDIO?  considerar su influencia sobre el avance del conocimiento científico, política sanitaria y práctica clínica.
… PERO, tampoco es necesario que una idea sea totalmente original  reproducibilidad de una investigación previa o si la introducción de mejoras técnicas en una investigación clarifica aspectos.
Identificar la mejor
prueba diagnó
prueba diagnóstica
Definir la enfermedad
¿Cuáles son las características
que mejor discriminan los enfermos de los no enfermos?
Patró
atrón de ocurrencia
¿Cuál es la frecuencia
de la enfermedad?
¿A qué población afecta?
¿Cuál es la mejor herramienta para discriminar los enfermos de los no enfermos?
Preguntas de investigació
Preguntas de investigación más importantes
a las que responde la investigació
la investigación en salud
Estrategia de prevenció
strategia de prevención
¿Cuál es la mejor intervención para evitar
evitar la enfermedad?
enfermedad
Etiologí
tiología
¿Cuáles son los determinantes de la enfermedad?
Tratamiento
¿Cuál es la mejor
opción terapéutica?
Pronó
ronóstico
¿Cuáles son los factores
que determinan su pron
pronó
óstico?
stico
Diseñ
Diseño de estudios de investigació
investigación
• Planteamiento teó
Planteamiento teórico de un estudio epidemiológico para abordar una enfermedad optimizando los objetivos
objetivos en relación con los medios disponibles medios disponibles y las caracterí
características del proceso de estudio.
Condiciona completamente la ejecució
Condiciona completamente la ejecución del trabajo y el aná
del trabajo y el análisis de datos.
Diseñ
Diseño de estudios de investigació
investigación: Clasificació
Clasificación
Segú
ón
Según la existencia de intervenci
n la existencia de intervenció
• SIN INTERVENCIÓN: E. OBSERVACIONALES
– Descriptivos o Analíticos
– NO se controlan las condiciones del estudio.
• CON INTERVENCION: E. EXPERIMENTALES
– El investigador manipula las condiciones en que se produce el estudio.
Diseñ
Diseño de estudios de investigació
investigación: Clasificació
Clasificación
Segú
Según el tipo de seguimiento
Diseñ
Diseño de estudios de investigació
investigación: Clasificació
Clasificación
Segú
ón cronoló
Según la relaci
n la relació
n cronológica entre el inicio del estudio y del efecto
• Sin seguimiento:
Sin seguimiento
• Comienzo del estudio cuando el efecto no ha sucedido: PROSPECTIVOS
PROSPECTIVOS
– ESTUDIOS TRANSVERSALES
• Con seguimiento:
• Comienzo del estudio cuando el efecto ha sucedido: RETROSPECTIVOS
RETROSPECTIVOS
– ESTUDIOS LONGITUDINALES
Diseñ
Diseño de estudios de investigació
investigación: Clasificació
Clasificación
Segú
Según el sentido con que n el sentido con que se estudia la asociació
se estudia la asociación
• de la causa (FR) hacia el efecto
COHORTES
• del efecto hacia la causa
CASOSCASOS-CONTROL
• no hay sentido
CORTE
Diseñ
Diseño de estudios de investigació
investigación: Clasificació
Clasificación
Segú
Según su finalidad
• Estudios descriptivos
descriptivos
estudian la frecuencia y distribució
distribución de los fenómenos de salud y enfermedad
• Estudios anal
analííticos
evalúan presuntas relaciones de causa
causa‐‐
efecto
¿dónde?, ¿
nde?, ¿cuá
cuándo?,
¿quié
quiénes? ¿
nes? ¿cómo?
H
I
P
Ó
T
E
S
I
S
¿por qué
por qué?
¿Cómo son los datos?
¿Cómo son los datos?
Datos Agregados (población)
Datos Agregados (población)
Datos individual
¿Existe seguimiento?
Estudios Ecológicos
Datos individual
¿Existe seguimiento?
Estudios Ecológicos
¿La exposición y el efecto se miden en distinto momento?
SI
¿La exposición y el efecto se miden en distinto momento?
NO
La gente se selecciona en función de:
SI
E. Transversales
NO
La gente se selecciona en función de:
E. Transversales
Exposición
Efecto
Exposición
Efecto
al Factor de estudio (causa
Enfermedad
al Factor de estudio (causa
Enfermedad
Interviene el investigador
Casos –controles
Decidiendo quién se expone a la intervención
Estudia la Hría de exp. previa
NO
E. cohortes
SI
E. Experimentales
Asignación al azar a nivel individual
E. Experimental puro
Casos –controles
Estudia la Hría de exp. previa
SI
E. cohortes
No azar individual
Asignación al azar a nivel comunitario
E. Cuasi‐experimental
E. intervención
Ensayo Clínico aleatorio
Interviene el investigador
Decidiendo quién se expone a la intervención
NO
E. Experimentales
Asignación al azar No azar individual
a nivel individual
E. Experimental puro
Asignación al azar a nivel comunitario
E. Cuasi‐experimental
E. intervención
Ensayo Clínico aleatorio
Estudios transversales: Concepto
Estudios transversales Características
•Concepto: No hay seguimiento. Sólo se realiza un grupo de observaciones para cada individuo.
– Debe garantizarse que la MUESTRA elegida sea realmente REPRESENTATIVA de la población diana.
Con factor de
riesgo;
Con enfermedad
Sin factor
de riesgo;
con
enfermedad
Con factor
de riesgo:
Sin
enfermedad
Inferencia
Población:
Cantabria
Muestreo
Sin factor de
riesgo; sin
enfermedad
Muestra
Tensió
Tensión arterial
Pasos:
1. Seleccionar una muestra a partir de la població
Seleccionar una muestra a partir de la población
2. Medir las variables predictoras
Medir las variables predictoras y de desenlace
Estudios transversales Características
Estudios transversales: Características
– Debe garantizarse que la MUESTRA
MUESTRA elegida sea realmente REPRESENTATIVA de la población diana.
• Medició
Medición de la exposició
n de la exposición:
– Cada sujeto sólo se estudia 1 vez
1 vez, pero no necesariamente todos los participantes en el mismo momento: EXAMEN DE LA POBLACIÓN A LO LARGO DE UN PERIODO DE TIEMPO
– La medida de frecuencia de la enfermedad es la PREVALENCIA
– Fiable si la exposición es estable o si el periodo de latencia es muy corto  alcohol‐accidente
– Puede estar influida por la enfermedad  EPOC‐tabaco
– A veces se mide retrospectivamente  ¿sesgo anamnésico?
•Medición de la enfermedad:
– Criterios preestablecidos si son subjetivos
reproducibilidad
Estudios transversales: Sesgos
Estudios transversales: Características
Posibilidad de inferencia causal inferencia causal cuando se estudian factores de riesgo que no se alteran con el tiempo tenemos más seguridad de que la secuencia temporal se respeta Sexo
Grupo é
Grupo étnico
Grupo sanguí
Grupo sanguíneo Polimorfismo gené
Polimorfismo genético
1. presentes desde el
nacimiento
2. claramente anteriores
al desenlace
• IncidenciaIncidencia-prevalencia (falacia de Neyman):
– Se debe al empleo de casos prevalentes para estudiar relaciones causales.
– Los casos de <duraci
<duració
ón (muerte precoz o curació
(muerte precoz o curación)
tienen < probabilidad
< probabilidad de ser seleccionados.
• Si la exposición provoca un aumento de la duración parecerá un factor de riesgo
• Si la exposición provoca un acortamiento de la duración parecerá un factor protector
Estudios transversales: Sesgos
Estudios transversales: Sesgo de supervivencia
T0
T1
T2
T3
T4
TF
¿Cuá
Cuál fue
primero?
Expuestos
•Precedencia temporal
•Sesgo de respuesta
No expuestos
TODO FACTOR QUE ACORTE LA DURACIÓ
ACORTE LA DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD PARECERÁ
PARECERÁ UN FACTOR DE PROTECCIÓ
DE PROTECCIÓN
PÉRDIDAS
Siempre que sea posible se estudiará
estudiará una muestra de no respuestas
•Sesgo de memoria
Estudios transversales: Ventajas e inconvenientes
Si se explora una exposición retrospectivamente
Concepto
¿Cómo son los datos?
•Ventajas:
–
–
–
–
Muestra representativa de la población  GENERALIZACIÓN
Útiles en enfermedades crónicas y frecuentes
Baratos y rápidos
Útiles en planificación sanitaria
Datos Agregados (población)
Datos individual
¿Existe seguimiento?
Estudios Ecológicos
¿La exposición y el efecto se miden en distinto momento?
NO
SI
La gente se selecciona en función de:
E. Transversales
•Inconvenientes:
– Sesgo de Neyman
– Ambigüedad temporal
– Inútiles en enfermedades raras o de corta duración
De la exposición → a la enfermedad
De la enfermedad → a la exposición
Interviene el investigador
Casos –controles
Decidiendo quién se expone a la intervención
Estudia la Hría de exp. previa
NO
E. cohortes
SI
E. Experimentales
Cohortes: Diseñ
Diseño
Estudios de cohortes: Concepto
• DEFINICIÓ
DEFINICIÓN
Estudio observacional analítico en el que dos grupos
de sujetos, expuestos a un determinado factor de riesgo y
no expuestos a dicho factor, se observan a lo largo del
tiempo.
Excluir
Casos prevalentes
Población de
referencia
N (población
de estudio)
E+
Ex+
Sanos
(Personas
en riesgo)
• OTRAS DENOMINACIONES
Estudios de incidencia
Estudios longitudinales
Estudios prospectivos
E
E+
Ex
E
– Estudios de incidencia (también los ensayos clínicos)
– Estudios longitudinales (también lo son los casos y
controles)
– Estudios prospectivos (existen cohortes retrospectivas).
Cohortes: Direccionalidad
Pasos a seguir:
1º.- selección de la cohorte de estudio
A)
Presente
A)
Futuro
Población de
referencia
Estudio de cohortes
propectivo
Pasado
Presente
N (población
de estudio)
Excluir
Casos prevalentes
Sanos
(Personas
en riesgo)
B) Estudio de cohortes
retrospectivo
Paso 1: selecció
selección de la cohorte EXPUESTA
Cohortes geográ
Cohortes geográficas:
ficas:
Ex+
Ex
E+
E
E+
E
Cohortes geográ
geográficas:
ficas: ejemplo
Estudio Framingham
Framingham's Town Hall.
• Poblaciones de un área geográ
geográfica o administrativa bien definida. • Uso cuando la exposició
exposición y la enfermedad son muy frecuentes
• Requisitos:
• Accesibilidad de la població
Accesibilidad de la población a estudio. • Concienciació
Concienciación social que facilite la cooperació
n social que facilite la cooperación.
Iniciado en 1948 por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos con el objetivo de buscar la relación entre distintos factores de riesgo y el desarrollo de enfermedad coronaria. Para su ejecución se eligió la ciudad de Framingham (Massachusetts) con 28.000 habitantes en 1948, por la estabilidad de sus habitantes, la cooperación prestada a otros estudios y la disponibilidad de un hospital comunitario. Se seleccionó una muestra de 6.500 para obtener 5.000 personas entre 30 y 59 años sin enf.coronaria, que fueron seguidas, después de un examen inicial, cada dos años durante 20 años.
Paso 1: selecció
selección de la cohorte EXPUESTA
Paso 1: selecció
selección de la cohorte EXPUESTA
Grupos sometidos a riesgos especiales
Grupos que ofrecen recursos especiales
Grupos que ofrecen recursos especiales
• Uso cuando la exposici
ón a estudio es rara
Uso cuando la exposició
a estudio es rara
• Se trata de elegir grupos que permitan recoger la informació
información necesaria de forma más sencilla y menos costosa que la poblaci
ón general.
menos costosa que la població
• Se selecciona un grupo especí
específico de individuos con una mayor probabilidad de exposició
exposición al factor de estudio que la població
estudio que la población general.
• Generalmente son individuos que por su ocupaci
ón o Generalmente son individuos que por su ocupació
lugar de residencia est
án expuestos a algú
lugar de residencia está
n expuestos a algún factor de riesgo. Grupos que ofrecen recursos especiales
Estudio de Doll y Hill en médicos ingleses para
valorar el papel del tabaco y cáncer
broncopulmonar:
Se basó en 2 cuestionarios remitido a todos los
médicos inscritos en el Registro Médico Británico y
que vivían en el Reino Unido en un plazo de 10 años
Se obtuvo información sobre los certificados de
defunción en el colectivo médico por medio de la
Oficina de Registro General y el Consejo General
de Médicos de la Asociación Médica Británica
(BMA).
Paso 1: selecció
selección de la cohorte NO EXPUESTA
Cohorte interna
Cuando existe una sola cohorte general suele utilizarse como Cuando existe una sola cohorte general suele utilizarse como control una cohorte interna clasificando a los participantes en control una cohorte interna clasificando a los participantes en funció
función del grado de exposició
n del grado de exposición
Població
Población general
REQUISITO: Se debe disponer de buenos sistemas de registro en la població
la población con respecto a la exposició
n con respecto a la exposición y a la enfermedad que se esté
se esté investigando. • Habitualmente son grupos ocupacionales (mé
(médicos, enfermeras, alumnos universitarios), asegurados o voluntarios
Paso 1: selecció
selección de la cohorte NO EXPUESTA
FUNCIÓ
FUNCIÓN DE LA COHORTE NO EXPUESTA:
Estimar la frecuencia de la enfermedad en la població
ón de Estimar la frecuencia de la enfermedad en la poblaci
donde provienen los individuos que constituyen la cohorte expuesta
REQUISITOS:
• Debe ser comparable a la cohorte expuesta respecto a las variables que se consideran pronó
pronósticas de la enfermedad a excepció
excepción de la exposició
n de la exposición que se está
n que se está investigando.
Paso 1: selecció
selección de la cohorte NO EXPUESTA
Cohorte EXTERNA
Elecció
Elección de un grupo de comparació
n de un grupo de comparación entre sujetos que no tengan el factor de riesgo en la població
tengan el factor de riesgo en la población de referencia.
Se suele recurrir a esta opció
Se suele recurrir a esta opción cuando la cohorte expuesta la componen grupos seleccionados por su alta frecuencia de exposició
exposición
Uso simultáneo de VARIAS COHORTES VARIAS COHORTES Lo má
Lo más frecuente es combinar datos de la població
s frecuente es combinar datos de la población general con alguna otra.
Pasos a seguir:
Pasos a seguir:
2º.- Eliminar casos prevalentes
3º.- SEGUIMIENTO
Excluir
Casos prevalentes
Población de
referencia
E+
Ex+
Sanos
(Personas
en riesgo)
N (población
de estudio)
E
E+
Ex
Población de
referencia
N (población
de estudio)
Excluir
Casos prevalentes
Sanos
(Personas
en riesgo)
E
Ex+
Ex
E+
E
E+
E
Cohortes: VENTAJAS E INCONVENIENTES
Paso 3: SEGUIMIENTO
VENTAJAS
1.
UNIFORME para todos los miembros de la cohorte o al menos no existir diferencias entre expuestos y no expuestos.
diferencias entre expuestos y no expuestos
2.
COMPLETO abarc
abarcá
ándose la inducció
ndose la inducción/latencia de la enfermedad siempre que sea posible.
3.
4.
INCONVENIENTES
1. No son útiles para estudiar
enfermedades poco frecuentes
frecuente
1. Selección a partir de la
exposición correcta
secuencia temporal
2. Número alto de participantes
VALORACIÓN ADECUADA de las enfermedades que se produzcan.
de las enfermedades que se produzcan.
2. Se puede examinar varios
efectos de una sola exposición
3. Posibilidad de pérdidas de
seguimiento
Uso de CRITERIOS NORMALIZADOS de DIAGNÓ
DIAGNÓSTICO en todos los grupos de cohortes.
3. Permiten el cálculo directo de
la incidencia en el grupo
expuesto y en el no expuesto.
4. Si son prospectivos, suelen ser
de larga duració
duración
Excluir
Casos prevalentes
Población de
referencia
N (población de
estudio)
E+
E
E+
E
Ex+
No casos
(Personas
en riesgo)
Ex
5. Elevado coste (estudio EPIC –
500 000 personas)
Casos y controles: concepto
Concepto
¿Cómo son los datos?
Datos Agregados (población)
Concepto
Datos individual
•
¿Existe seguimiento?
Estudios Ecológicos
¿La exposición y el efecto se miden en distinto momento?
SI
NO
La gente se selecciona en función de:
De la exposición →a la enfermedad
E. Transversales
De la enfermedad →a la exposición
Interviene el investigador
Casos –controles
Decidiendo quién se expone a la intervención
Estudia la Hría de exp. previa
NO
E. cohortes
SI
E. Experimentales
Diseños observacionales, con un sentido hacia sentido hacia atrá
atrás, partiendo del efecto se estudia el FR.
E. de casos y controles de base primaria
Primero se define la población y de ella se seleccionan los
casos.
Base
primaria
Si no tiene acceso a la población total, los casos pueden
originar una “base secundaria”
FR+
Casos
(m)
m
E. de casos y controles de base secundaria
Casos
(m)
FR
FR+
Controles
FR
¿influye la DIETA
en el cá
cáncer de colon?
• Casos cánceres diagnosticados en un hospital.
• Controles personas que si desarrollaran cáncer de colon serían atendidas en ese centro
• Principio de NO confusión
Los pacientes con ENFERMEDADES
ASOCIADAS (+ ó -) con la
exposició
exposición de interé
interés deben ser
excluidos como controles.
• Precisión COMPARABLE
Evitar siempre una recogida
diferencial segú
según la condició
condición de
caso o control.
• Principio de eficiencia
Responder a la pregunta planteada
minimizando tiempo y recursos
FR+
FR
Selecció
Selección de los CASOS
• DEFINICIÓN:
– Lo más ESTÁNDAR Y HOMOGÉNEA posible.
– Con frecuencia diferentes manifestaciones de la enfermedad se
deben a diferentes etiologías.
• Incluir CASOS INCIDENTES
INCIDENTES Recogidos al inicio de la
enfermedad.
– Exposición más reciente
– No interferencia con factores pronósticos
Fuentes de obtenció
obtención de los CONTROLES
Selección de los CONTROLES: principios
Controles representativos de la
misma base de la que surgen los
casos
Controles
Ejemplo: los casos de c
áncer de una instituci
ón definen la Ejemplo: los casos de cá
ncer de una institució
població
población que de ponerse enferma acudirá
n que de ponerse enferma acudirá al centro.
Bases primaria vs secundaria: ejemplo
• Principio de base del estudio
FR
m
El punto clave es: los controles representan a la
población de la que se originan los casos.
• Casos registro de cáncer
• Controles muestra poblacional
FR+
Base
secundaria
• HOSPITALARIOS
1.
2.
3.
4.
Más fáciles de identificar.
Información disponible
Menor sesgo de recuerdo
Mayor probabilidad de cooperación
5. PROBLEMA: están enfermos  ¿representan a la población sana?
• POBLACIONALES
1. Es más COSTOSO y requiere más TIEMPO
2. Dificultad de ACCESO a la información
3. Mayor sesgo de recuerdo
4. Menor cooperación
¿Cómo son los datos?
Casos y Controles: ventajas e inconvenientes
VENTAJAS
1. Son RÁPIDOS
2. NO son caros.
caros
3. Enfermedades con largos
perí
períodos de latencia.
4. Enfermedades raras.
raras
5. Permiten estudiar
MULTICAUSALIDAD.
Datos Agregados (población)
INCONVENIENTES
Exposición
Efecto
Enfermedad
Interviene el investigador
Casos –controles
Decidiendo quién se expone a la intervención
Estudia la Hría de exp. previa
E. cohortes
ANAMNÉSICO recuerdo diferencial.
DEL OBSERVADOR enmascarmiento
E. Transversales
al Factor de estudio (causa
SI
NO
4. Son más susceptibles a los
sesgos.
E. Experimentales
Asignación al azar No azar individual
a nivel individual
Asignación al azar a nivel comunitario
E. Experimental puro
E. Cuasi‐experimental
Ensayo Clínico aleatorio
E. intervención
Estudios experimentales: Diseñ
Diseño
Estudios experimentales: Concepto y clasificació
clasificación
Estudios experimentales: Utilidades
NO
La población se selecciona en
función de:
3. La relació
relación temporal entre
exposición y enfermedad puede
ser difícil de establecer.
Por el ámbito:
mbito
Clínica: ensayo clínico
Comunidad: e. comunitario
Existencia de grupo control
E. controlados
E. no controlados
Tipo de asignació
asignación de la exposició
exposición
Aleatoria: experimental puro
No aleatoria: cuasiexperimental
Exposición y el efecto se miden en distinto momento?
SI
2. No se puede calcular directamente
la incidencia en expuestos y no
expuestos.
Clasificació
Clasificación
¿Existe seguimiento?
Estudios Ecológicos
1. NO es eficiente para exposiciones
raras
Concepto de estudio experimental: la exposición
la introduce el investigador.
Datos individual
•
EXPERIMENTAL PURO:
1. Definir a la población diana
(criterios de elegibilidad)
2. Población elegible (se la ofrece participar)
3. Población de estudio: Aleatorización: división aleatoria de la población en grupos control y experimental
4. Medición del efecto
5. Análisis de resultados
CUASI EXPERIMENTAL:
SIN aleatorización respecto al
factor que se analiza
Estudios experimentales: Aspectos éticos
• Existen 4 restricciones éticas fundamentales:
• Valoración terapéutica de fármacos y otro tipo de tratamientos.
• Investigación de medidas preventivas: eficacia vacunal, educación sanitaria.
• Evaluación de intervenciones aplicadas en la población mediante planificación y programación sanitarias.
1. Los factores de estudio o exposiciones deben limitarse a los potencialmente preventivos de una enfermedad o sus consecuencias.
2. Las exposiciones en todos los grupos deben ser igualmente aceptables.
3. Los sujetos incluidos no deben ser privados de las mejores medidas terapéuticas y preventivas: CLÁUSULA DE AMBIVALENCIA
4. Los sujetos deben ser INFORMADOS de su participación en un experimento y de sus posibles consecuencias.
Estudios experimentales: Criterios de inclusió
inclusión
• RECOGIDOS EN EL PROTOCOLO:
Definen los sujetos que potencialmente pueden beneficiarse de la intervenció
la intervención.
Concepto: que cada participante tenga una probabilidad p de pertenecer al grupo experimental y (1 ‐ p) al control
Objetivos: obviar el sesgo de confusión > eliminar sesgo de selección > fortalecer el análisis estadístico
Si son MUY AMPLIOS
 Muestra MÁS representativa de la población de referencia
 MÁS posibilidades de generalización de resultados a la población de referencia.
 MÁS tamaño muestral por la mayor heterogeneidad.
Enmascaramiento (concealment
(concealment)) de la aleatorizació
aleatorización:
Hay que separar al que asigna del que aplica la intervención de manera tal que desconozca lo que vaya a administrar en cada participante Por ejemplo, sobre / medicación preparada por farmacia, etc.
Estudios experimentales: tipos de aleatorizació
aleatorización
Estudios experimentales: tipos de aleatorizació
aleatorización
• Total: normal y de Zelen
Estudios experimentales: ALEATORIZACIÓ
ALEATORIZACIÓN
Todos los participantes tienen la MISMA probabilidad de pertenecer al grupo índice
• Bloques
Contrariamente a lo que intuitivamente se supone, la probabilidad de aleatorizar 40 pacientes a dos tratamientos y que se obtengan dos grupos de 20 NO es del 50%, es tan sólo del...
12,5%
!!!
• Moneda sesgada: Efron, Simon-Pocock
• Estratificada: factores pronósticos importantes
30/30: Probabilidad 10,3%
No son aleatorizaciones: día de la semana, nº par o impar de
la historia clínica, etc.
Estudios experimentales: recogida de la informació
información
CON FRECUENCIA SE
MIENTE ACERCA DE SU USO
17/16: Probabilidad 13,6%
40/40: Probabilidad 8,9%
25/26: Probabilidad 11%
Estudios experimentales: Uso de placebo
• El protocolo de estudio debe recoger de manera OBJETIVA el tipo y naturaleza de la información.
• Las variables subjetivas facilitan sesgos de informaci
sesgos de informació
ón conscientes o inconscientes.
TÉCNICAS
TÉCNICAS DE
DE ENMASCARAMIENTO
ENMASCARAMIENTO
SIMPLE
intentan evitar la influencia que intentan evitar la influencia que puede tener sobre los resultados
puede tener sobre los resultados
la percepción de los participantes
la percepción de los participantes
y/o de los investigadores del fenómeno
y/o de los investigadores del fenómeno
que se investiga
que se investiga
DOBLE
TRIPLE
• Intervención de características físico‐
químicas (aspecto, color, sabor,...) y pauta de administración similar al fármaco que se evalúa.
• Se utiliza como intervención de referencia para el grupo control cuando no existe una terapéutica eficaz.
• Refleja el efecto psicológico o fisiológico de una medicación independientemente de su acción farmacológica.
SÓLO DEBE UTILIZARSE cuando no
existe una terapia eficaz.
Estudios experimentales: Seguimiento
Estudios Experimentales: estrategia de análisis
• Idéntico a los estudios de cohortes.
• Con una puntualización:
Población de referencia (criterios de elegibilidad)
Población elegible (oferta de participación)
P. de estudio (aleatorización)  Grupos experimental y control
Seguimiento:
Uniforme
Completo
Con valoración
adecuada de otros
efectos
Normalizado
¿Qué tratamiento han recibido?
Abandonos
Completan el ensayo:
Cumplidores
Medición sí
Medición no
No cumplidores
Medición sí
Medición no
RD 2004: es obligatorio
recoger los
acontecimiento adversos
Estudios Experimentales: estrategia de análisis
POBLACIÓN DE ESTUDIO
GRUPO EXPERIMENTAL
Tratamiento experimental (1)
Tratamiento control (2)
GRUPO CONTROL
Tratamiento control (3)
Tratamiento experimental (4)
ANÁLISIS
Intención de tratar
Según tratamiento
Eficacia biológica
– Debe comprobarse que la aleatorización ha sido eficaz en la eliminación de factores que puedan influir en el resultado. Los autores deben ofrecer al inicio de sus resultados una TABLA en la que se comparen los grupos experimental y control respecto a las variables que más podrían influir en el resultado final.
Estudios Experimentales: VENTAJAS e INCONVENIENTES
• Método más poderoso
disponible para PROBAR LAS
HIPÓ
HIPÓTESIS acerca de las
relaciones de causa y efecto de
las variables.
 Frecuentemente baja
• Permite corroborar mejor que
cualquier otro enfoque si la
variable independiente es
responsable de los efectos
producidos en la variable
dependiente.
 Coste elevado
generalizació
generalización a la práctica
clínica
 Problema éticos.
ticos
 Los participantes no
representan a los elegibles
COMPARA
1+2 CON 3+4
1+4 CON 2+3
1 CON 3
Estudios Experimentales: VENTAJAS e INCONVENIENTES
Excluidos
Aleatorizados
Afectados
Apropiados
para el tto Encontr
ados
Elegibles
Protocolo
incompleto
completo
¿ Los
participantes
representan
a los elegibles?
Ejercicio Prá
Ejercicio Práctico: Elecció
ctico: Elección del mejor diseñ
diseño para responder a la pregunta de investigació
de investigación
• ¿Hay asociació
Hay asociación entre fumar durante el embarazo y el peso en el Recié
y el peso en el Recién Nacido?.
• ¿Hay asociació
Hay asociación entre la exposició
n entre la exposición al asbesto y el cáncer de pulmó
ncer de pulmón?
– La variable peso es continua  Casos y controles.
– Cohortes: Cohortes
• Población de estudio: mujeres embarazadas atendidas en consulta prenatal.
– Exposición rara  básicamente laboral.
– Cohorte retrospectiva utilizando una cohorte externa de comparación.
• Seguimiento: duración del embarazo.
– Corte: Corte
• Población de estudio: mujeres que dan a luz.
• Recogida retrospectiva de la exposición previa al parto.
• ¿La atenció
La atención prenatal correcta disminuye el riesgo de bajo peso al nacimiento?
• ¿ El gen P53 influye en la supervivencia en mujeres con cá
con cáncer de mama?
– E. de cohortes
E. de cohortes si la determinación del gen no se realiza de rutina tendrá que ser prospectivo.
– Cohorte de embarazadas y seguimiento durante el embarazo. ¿Cómo se identifican las que no siguen controles sanitarios?
– Casos y controles  identificación de casos y controles en el momento del parto
momento del parto. Evaluar exposiciones en ambos grupos.
• ¿Es la TAC superior a la RMN en el diagnó
Es la TAC superior a la RMN en el diagnóstico de masas cerebrales?
Diseño a elegir según la pregunta de investigación
1.
Definir la enfermedad: ¿Cuáles son las características que mejor
discriminan los enfermos de los no enfermos?
Serie de posibles casos / E. de casos y controles
2.
Definir la mejor prueba diagnó
diagnóstica de la enfermedad: ¿Cuál es la mejor
herramienta para discriminar los enfermos de los no enfermos?
E. transversal / E. de casos y controles / E. de cohortes.
3.
Definir el patró
patrón de ocurrencia de la enfermedad: ¿Cuál es la
frecuencia de la enfermedad? ¿A qué población afecta?
Sistemas de vigilancia epidemiológica
4.
Definir la etiologí
etiología de la enfermedad: ¿Cuáles son los determinantes de la
enfermedad?
Ideal: experimentales, cohortes, casos y controles
– Estudio transversal
• Población: muestra representativa de pacientes con sospecha diagnóstica de masas cerebrales.
• Aplicación de ambas técnicas consecutivamente.
• Observadores ciegos al resultado de la TAC cuando se informa la RMN.
Casos y controles frente a cohortes
Diseño a elegir según la pregunta de investigación
4.
Definir la etiologí
etiología de la enfermedad
Entre cohortes y casos y controles:
¿Qué disponibilidad de recursos hay? Muchos, cohortes
¿Se sabe algo de la enfermedad? No, mejor casos y controles
¿Es frecuente la enfermedad? Sí, mejor cohortes
¿Periodo de latencia prolongado? Sí, mejor casos y controles
¿Premura en obtener resultados? Sí, mejor casos y controles
¿La exposición es rara en la población? Sí, mejor cohortes
Diseño a elegir según la pregunta de investigación
5.
Definir la estrategia de prevenció
prevención de la enfermedad: ¿Se puede evitar?
¿Cuál es la mejor intervención para evitar su ocurrencia?
Estudios experimentales.
6.
Definir los factores que influyen en el curso natural de una enfermedad:
¿Cuáles son los factores que determinan su pronó
pronóstico?
E. de cohortes
7.
Definir el mejor tratamiento de la enfermedad: ¿Cuál es la mejor opción
terapéutica?
E. experimentales / E. de cohortes
Caracterí
Característica
E. de casos y controles
E. cohortes
Exposiciones raras
No
Sí
Enfermedades raras
Sí
No
Coste
Variable (menor que las cohortes
prospectivas)
Variable, en general más
caros
Tiempo
Menor que las cohortes
prospectivas
Mayor en las cohortes
prospectivas
Reproducibilidad
Alta
Baja
Pérdidas
No
Sí
Como exploratorios
Sí
No
Valoración de la
exposición
Tras efecto
Mejor, sobre todo si hay
cambios en el tiempo
Multiefectividad
No
Sí
Sesgos
Muchos
Pocos