Cli-90-Diarrea en la Consulta Ambulatoria_v0-08
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Diarrea en la Consulta Ambulatoria Cli-90 Año 2008 - Revisión: 0 Página 1 de 11 CONCEPTOS INICIALES Cuando un paciente llega a la consulta por diarrea, hay 2 pasos fundamentales a seguir: 1- Descartar inicialmente la presencia de pseudodiarrea (se define como el aumento de la frecuencia de las deposiciones con o sin disminución de la consistencia de la materia fecal, con un peso menor a 200 gramos/día). 2- Determinar el tiempo de evolución de la diarrea, ya que de acuerdo con esta clasificación va a depender la conducta a seguir. Según el tiempo de evolución, la diarrea se clasifica en: • AGUDA: menos de 2 semanas de evolución. • PERSISTENTE: entre 2 a 4 semanas de evolución. • CRÓNICA: más de 4 semanas de evolución. DIARREA AGUDA La diarrea aguda es el aumento del contenido de agua en la materia fecal, que se manifiesta con el incremento de la frecuencia de las deposiciones y la disminución de la consistencia de la materia fecal, con un peso mayor a 200 gramos/día, cuyo tiempo de evolución es menor de 2 semanas. Se trata de una entidad con un fuerte impacto socioeconómico; la OMS estima que cada año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años en países subdesarrollados, que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70 % con deshidratación, lo que la ubica entre las primeras causas de defunción en estos países. En los pacientes inmunocompetentes, la podemos dividir según la etiología en inflamatoria, que a su vez puede ser infecciosa o no; y en no inflamatoria. Ver esquema 1. Esquema 1. Clasificación de diarreas agudas en inmunocompetentes. 1. INFLAMATORIA A- INFECCIOSA: Bacteriana-Viral – Parasitaria – Micótica (Ver Cuadro 1) B- NO INFECCIOSA: EII - Colitis actínica o isquémica - Diverticulitis 2. NO INFLAMATORIA Fármacos (laxantes, citostáticos, ATB) Intoxicación alimentaria (ver Cuadro 2) Parásitos Virus SII Alergia alimentaria Representante de la Dirección: Fecha: Copia N°: Nombre Revisó Dr. Leonardo Gilardi Aprobó Dra. Inés Morend Firma Fecha 14/11 20/11 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 2 de 11 BACTERIAS Especies de Campylobacter Clostridiun difficile Escherichia coli(ET,EH,EI) Salmonella enteritidis Especies de Shigella Cuadro 1. Infecciones VIRUS PARÁSITOS Adenovirus Entamoeba histolytica Virus Norwalk Giardia lamblia Criptosporidios Rotavirus Ciclosporas otros HONGOS Cuadro 2. Intoxicación alimentaria INTOXICACIÓN ALIMENTARIA Bacillus cereus Clostridium perfringens Especies de Salmonella Staphylococcus aureus Especies de Vibrio Especies de Shigella Campylobacter jejuni Escherichia coli Yersinia enterocolitica Ante un paciente con diarrea aguda, se deberá considerar: 1. Evaluación clínica 2. Diagnósticos diferenciales 3. Estudios complementarios 4. Situaciones especiales: pacientes inmunocomprometidos, diarrea del viajero. (1) Evaluación clínica: Se deben considerar los siguientes parámetros: • Estado de hidratación (Ver Cuadro3) • Volumen, contenido de la materia fecal (moco y/o sangre) y frecuencia de las deposiciones • Hipertermia • Presencia de dolor abdominal • Edad y estado inmunológico • Consumo de medicamentos (antiácidos, laxantes, antibióticos) o alcohol • Factores epidemiológicos (condiciones sanitarias, pertenencia a comunidades cerradas, contacto con animales de granja, ingesta de agua y/o alimentos contaminados) • Signos/síntomas de alarma: shock, alteración del sensorio, estado toxi-infeccioso, acidosis metabólica, abdomen distendido y doloroso. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 3 de 11 Cuadro 3. Grados de deshidratación. LEVE MODERADA Normal Acelerada FC SEVERA Rápida, débil TA Normal Normal o baja Baja Respiración Normal Profunda Hiperventilación Diuresis Normal Disminuida Ausente Pliegue Normal Incipiente Tensión ocular Normal Disminuida Presente: > de 2 segundos Disminuida s/ lágrimas. Conciencia Alerta Inquieto Deprimida Pérdida de peso <5% 6 a 10 % > 10 % < 5 ml /kg 60-100 ml/ kg > 100 ml / kg Déficit líquido (2) Diagnósticos diferenciales: Se realiza con otras condiciones clínicas, algunas graves y que debutan con síndrome diarreico agudo, a saber: • Síndrome de intestino irritable • Enfermedad inflamatoria intestinal • Isquemia intestinal • Diverticulitis • Apendicitis aguda • Pseudoobstrucción intestinal • Neoplasia rectocolónica • Impactación fecal (3) Estudios complementarios • • Laboratorio: EAB, ionograma y urea plasmática en pacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia y en desnutridos graves. Frotis de materia fecal: en pacientes con diarrea moderada a severa, para clasificarla en inflamatoria (o invasiva) y no inflamatoria (o no invasiva), mediante el estudio de PMN en MF, que consiste en una gota teñida con Giemsa o azul de metileno, bajo microscopía de alto poder: 3 ó más leucocitos en 4 ó más campos, determina diarrea inflamatoria (infecciosa o no). Es un método sencillo, de bajo costo y alto rendimiento. La importancia de este test diagnóstico es descartar diarreas infecciosas enteroinvasivas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 4 de 11 • • • • • Detección de diarrea ficticia: prueba de laxantes en heces. Coprocultivo: la mayoría de los casos de diarrea aguda, el cuadro tiende a autolimitarse, por ende éste debe solicitarse en situaciones especiales antes de iniciar terapéutica: inmunocomprometidos, neonatos, cuadros disentéricos y ante la sospecha de bacteriemia o infección diseminada. En estos casos el aislamiento del germen y el antibiograma son de utilidad para adecuar el tratamiento. Tiene valor epidemiológico en casos de brote en áreas geográficas o instituciones. Para su lectura y el antibiograma requiere al menos 48 a 72 hs. Coproparasitológico seriado y en fresco: solicitarse en caso de sospecha de Entamoeba histolytica (zona endémica) o Microsporidium, Isospora belli, Criptosporidium (VIH). Se pueden observar huevos, larvas, quistes, trofozoítos. Detección de toxina A o B: en caso de fuerte sospecha de diarrea por Clostridium difficcile, es decir en un paciente, con ingesta previa de ATB (incluso hasta 6 semanas de suspendido el mismo) y con factores predisponentes (edad avanzada, hospitalización, urémicos, quemados, neoplasias, operados de intestino, desnutridos, shock, enfermedad de Hirschprung ó isquemia intestinal). Rectosigmoideoscopía: para detectar pseudomembranas (colitis psedomembranosa) o inclusiones citomegálicas o EII de reciente comienzo. Cuadro 4. PMN en materia fecal SIEMPRE PRESENTES A VECES ESTÁN PRESENTES NUNCA PRESENTES Shigella ECEH ECEI Salmonella Yersinia Clostridium difficile Parasitarias (Balantidium coli, Trichuris trichiura) Toxinfecciones Diarreas virales Parasitarias (Giardia, Entamoeba) Campilobacter ECET V. cholerae (4) Situaciones especiales: Paciente inmunocomprometido: a tener en cuenta como entidad especial ya que reviste gran importancia clínica, ya que son pasibles de desarrollar infecciones entéricas oportunistas (VIH con CD4 < 200/mm3; pacientes transplantados, o que reciben quimioterapia o corticoides). Entre los agentes etiológicos podemos mencionar: • CMV • VHS • VIH • Micobacterium avium • Cryptosporidium • Ciclospora • Isospora belli • Microspora • Strongyloides GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 5 de 11 En el paciente con VIH/SIDA y diarrea, ésta puede deberse a: • Efectos colaterales del tratamiento de la afección de base • Enteropatía por VIH • Infecciones oportunistas o habituales A ellos debemos solicitarles: • Muestras seriadas y en fresco para la observación de huevos y parásitos. • Tinciones especiales para identificar Microspoporidios, Criptosporidios e Isospora. • Toxina de Clostridium difficcile • Hemocultivo para bacterias comunes y micobacterias. Si no se identifica el patógeno, se realiza tratamiento empírico (quinolonas por 10 días). Si el cuadro reaparece, debe realizarse colonoscopía y biopsias para descartar CMV, micobacterias, adenovirus, hongos y herpes simple. Si la clínica orienta hacia una diarrea alta que compromete fundamentalmente el intestino delgado, debe realizarse endoscopía digestiva alta con biopsias y cultivo para CMV, Micobacterium avium y parásitos. Diarrea del viajero: tiene una frecuencia variable, que oscila entre 2% a 4% en áreas de bajo riesgo hasta el 40% en áreas de alto riesgo (Latinoamérica, África, Sudeste Asiático). En el 80% de los casos es producida por bacterias patógenas. No se recomienda la profilaxis de rutina. Para pacientes con enfermedades severas (sida, diabetes) los antimicrobianos deben ser indicados al realizar viajes a zonas de alto riesgo (trimetroprima-sulfametoxazol, quinolonas). TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA 1. PAUTAS GENERALES 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO ATB 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ATB 1. PAUTAS GENERALES: La gran mayoría de pacientes no precisa evaluación diagnóstica ni tratamiento específico. A- Corrección de la causa identificable B- Aislamiento entérico y lavado de manos de personal de salud y paciente. C- Rehidratación (reemplazo de las pérdidas de agua y electrolitos): D- Dieta fraccionada, poco volumen, T° tibia, baja consistencia, baja osmolaridad, pobre en celulosa y lignina, tejido conectivo, ácidos orgánicos, xantinas, purinas y lactosa. E- Ante patrón de brote: Notificación sanitaria. F- Evaluación de internación: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 6 de 11 Indicaciones de Internación: - Signos de toxemia - Bacteriemias - Fiebre alta persistente - Dolor abdominal severo (defensa/descompresión) - Gran número de deposiciones con sangre - Deshidratación severa - Incapacidad de rehidratación oral por vómitos 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO ATB - Debe ser globalmente desalentado a excepción de estas situaciones: Loperamida como adyuvante al ATB en ciertas diarreas Sacaromyces boulardii y colestiramina en recaídas por C. difficcile. Atapulgita y caolín por su gran capacidad adsorbente ¿Inhibidores de la encefalinasa? ¿Probióticos? 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ATB Duración: 5 a 7 días - Empírico: con quinolonas ó metronidazol dependiendo de la hipótesis (giardiasis, amebiasis, C. difficile, Shigella, Campilobacter temprano, colitis por Salmonella, etc). - Electivo diferido: de valor salvo en ECEH y enteritis por Salmonella Cuadro 5 . Tratamiento antimicrobiano Tetraciclina Doxiciclina Cólera Probado ECET Probado Ciprofloxacina Monodosis Shigella spp Probada c disentería TMS SMX / Cipro Monodosis/Azitro Salmonella spp Probada c disentería Ciprofloxacina TMS SMX Campilobacter spp Probada c disentería Eritromicina Cipro/ Azitro Yersinia spp Probada en sepsis Ciprofloxacina Tetraciclina C. difficile Probada Metronidazol Vancomicina Protozoarios Probado Metronidazol/TMS-SMX Paromomicina/tetra Microsporidiosis Dudoso Albendazol/Atovaquo Furazolidona Helmintiasis Probado Prazicuantel Ivermectina GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 7 de 11 Isosporiasis Probado TMS NO ECEH(O 157 H7) (O 127 H6) Salmonella enteritidis Campilobacter tardio DIARREA CRÓNICA La DIARREA CRÓNICA es el aumento del contenido de agua en la materia fecal, que se manifiesta con el aumento de la frecuencia de las deposiciones y disminución de la consistencia de la materia fecal, con un peso mayor a 200 gramos/día, cuyo tiempo de evolución es mayor a 4 semanas. En todo paciente con cuadro compatible con diarrea crónica hay que especificar: • Características del inicio de la diarrea. • Patrón de la misma. • Duración de los síntomas. • Factores epidemiológicos. • Características de la materia fecal. • Presencia de otros síntomas asociados: dolos abdominal, incontinencia, pérdida de peso (una sustancial pérdida de peso corporal acompaña a diarreas por malabsorción, neoplasia o isquemia) • Factores agravantes: dieta, estrés, medicamentos. • Factores que mejoran los síntomas. • Respuesta la ayuno. • Historia previa de radioterapia o cirugías. • Pesquisa de ingesta subrepticia de laxantes. • Evaluación de presencia de enfermedades sistémicas: diabetes, hipertiroidismo, enfermedades del colágeno o vasculares, sida. • Consumo de medicamentos, edulcorantes, alcohol, cafeína. • Diferenciar si la diarrea es por un lado funcional u orgánica, y por el otro alta o de intestino delgado o baja o colónica, de acuerdo con algunos elementos claves del interrogatorio y examen clínico, que podrán orientarnos acerca de la etiología de la diarrea. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 8 de 11 BAJA (Colon) ALTA (I.delgado) Dolor Pujo/tenesmo Periumbilical Ausentes Hipogástrico o periférico Presentes Nº deposiciones Escasas Múltiples Volumen Abundante Escaso Náuseas/vómitos Moco/pus/sangre PMN en MF Probables No (-) Infrecuentes Si (+) en general ORGÁNICA FUNCIONAL Inicio Duración Progresivo y gradual >6 meses Brusco <6 meses Curso Intermitente/cíclico Continuo Frecuencia Volumen Variable, diurna, posprandial <200 mg/día Diurna y nocturna >200 mg/día Anemia/Hipoalbuminemia Ausente Presente Repercusión general No Si Dolor abdominal Perievacuatorio Presente Sangre en MF Ausente Posible DIARREA OSMÓTICA Es causada por la presencia de grandes cantidades de solutos osmóticamente activos en la luz intestinal y que se absorben en forma escasa. Tiene 2 características clínicas distintivas: en primer lugar, la diarrea se detiene cuando el paciente ayuna (o deja de ingerir el soluto escasamente absorbible), y en segundo lugar el análisis de las heces revela una brecha osmótica, es decir una osmolaridad fecal elevada (anión GAP > 120). GAP fecal = 290 – Na + K fecal x 2 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 9 de 11 DIARREA OSMÓTICA Laxantes (PEG, sulf.Mg, lactulosa) Enfermedad celíaca Antiácidos (con Mg) Sindrome de intestino corto Edulcorantes (con Sorbitol o Manitol) Sobrecrecimiento bacteriano Otras drogas (colchicina, neomicina) Enteritis eosinofílica Déficit de disacaridasas Insuficiencia pancreática DIARREA SECRETORA Es causada por el transporte anormal de iones en las células epiteliales intestinales. Se caracteriza clínicamente por dos aspectos: en primer lugar, la osmolaridad fecal es baja (anión GAP < 50), y en segundo lugar, en general la diarrea persiste durante el ayuno, ya que es causada por el transporte anormal de iones y no tiene nada que ver los alimentos. DIARREA SECRETORA Tumores productores de hormonas (vipoma, ca. Laxantes (bisacodilo, aceite de castor) medular tiroideo, carcinoide, gastrónoma, adenoma velloso) Otras drogas (teofilina, hormonas tiroideas, Diuréticos (tiazidas, furosemida) IECA) Bacterias (cólera, E. coli, Yersinia, Klebsiella, Tóxicos (arsénico, etanol, organofosforados) C. difficcile) Sales biliares DIARREA INFLAMATORIA O EXUDATIVA Diarrea infecciosa enteroinvasiva Enfermedad inflamatoria intestinal Enteritis y colitis por radiación Colitis microscópica Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Tuberculosis GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 10 de 11 MAL DIGESTIÓN Insuf. pancreática exócrina Déficit de sales biliares Contaminación bacteriana Post-cirugía (vagotomía) DIARREA POR MALABSORCIÓN MALABSORCIÓN Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Gastroenteritis eosinofílica Enteropatía perdedora de proteínas POST-MUCOSA Linfagiectasia 1° Linfagiectasia 2° Zollinger-Ellison DIARREA MOTORA O MIXTA -Aumento del peristaltismo -Disminución del peristaltismo Síndrome de intestino irritable Esclerodermia Post-vagotomía DBT Post-colecistectomía Hipotiroidismo Hipertiroidismo Carcinoma medular de tiroides GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Cli-90 Diarrea en la Consulta Ambulatoria Año 2008 - Revisión: 0 Página 11 de 11
