Trastornos depresivos en patologías médicas. O

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 1, No. 3, Septiembre 1997
ISSN 1137-3148
Trastornos depresivos en patologías médicas.
O. Lafau*, M. Roca**, P. Moreno*
* Sección de Psiquiatría. Hospital Son Dureta. Palma (Mallorca)
** Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Joan March.
Universitat de les Illes Balears. Palma (Mallorca).
Correspondencia:
Sección de Psiquiatría. Hospital Universitario Son Dureta.
C/. Andrea Doria, 55
07014 Palma (Mallorca), Illes Balears. España.
E-mail: [email protected]
ARTÍCULO DE
REVISIÓN
[Resumen] [Abstract]
Clasificaciones
internacionales y
enfermedades
"psicosomáticas".
Tratamiento
En la clínica psiquiátrica, es frecuente que la depresión y la ansiedad se confundan e
incluso, en numerosas ocasiones, se solapen. Ambos trastornos psicopatológicos pueden
compartir una etiopatogenia en diferentes enfermedades médicas no psiquiátricas, a
veces presentarse conjuntamente en el tiempo y en el mismo paciente con una
enfermedad médica o, finalmente, representar una consecuencia emocional de un
trastorno no psicopatológico. Además, tanto en la depresión como en la ansiedad,
aparecen numerosos síntomas que se han denominado con desigual acierto "somáticos",
síntomas en cualquier caso indistinguibles de numerosas patologías, médicas y
psiquiátricas.
Los médicos de diferentes especialidades identifican con frecuencia en sus pacientes
síntomas depresivos. Las preguntas surgen de manera inmediata (1) y llevan a
interrogarnos si son inherentes los síntomas depresivos a ciertas patologías no
psiquiátricas, cómo reconocer más rápidamente estos síntomas, que en ocasiones
constituyen cuadros clínicos depresivos perfectamente definidos y decidir si deben ser
tratados y en qué momento del proceso evolutivo del trastorno. Numerosos autores han
denunciado un flagrante nihilismo terapéutico en este ámbito de la patología. Dado que
la depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente, tanto en población general como
en poblaciones clínicas, a ningún clínico puede extrañarle ver publicado que entre el 10
y el 25% de pacientes que consultan al médico de familia por algún problema
psiquiátrico padecen, de hecho, una forma de trastorno depresivo.
Los pacientes con enfermedades médicas presentan una mayor prevalencia de trastornos
depresivos que la observada en población general (2). A pesar de esto, los trastornos
depresivos en sus diferentes variedades ofrecen una serie de síntomas afectivos,
cognitivos o cognoscitivos y somáticos que en la práctica clínica no siempre resultan
fáciles de diferenciar (3). Además, las poblaciones estudiadas presentan un amplio
abanico muy poco homogéneo para extrapolar resultados y que van desde pacientes con
hipertensión a enfermos afectos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Son las
enfermedades relacionadas con la neurología (4) las que, aparentemente, presentan una
coexistencia mucho más ámplia de trastornos depresivos aunque el campo es mucho
más extenso y abarca la práctica totalidad de especialidades. Trastornos médicos y
trastornos psiquiátricos coinciden, se presentan conjuntamente, de forma comórbida o
asociada (5), como ha demostrado la gran actividad en interconsulta psiquiátrica y en
psiquiatría de enlace, aunque resulta aún precipitado extraer conclusiones generales
respecto a la compleja y variada relación entre patología médica y patología
psiquiátrica.
¿Es adecuado diferenciar entre trastornos depresivos en pacientes psiquiátricos y
trastornos depresivos en pacientes médicos, afectos de lo que se denominaba
impropiamente "patología orgánica"?. Cornelius et al. (6) han mostrado que la
sintomatología más frecuente en los pacientes médicos con psicopatología depresiva
afecta de manera esencial las funciones ocupacionales y de relación social; en cambio,
en los trastornos afectivos sin asociación con enfermedades médicas hay más deterioro
cognoscitivo, labilidad emocional, hostilidad, irritabilidad y pérdida de insight, entre
otros.
Las quejas somáticas más frecuentes asociadas a la depresión explican algunas
dificultades en la práctica clínica (tabla 1): la queja de ansiedad, las perturbaciones del
sueño, las quejas premenstruales y la sintomatología gastrointestinal, por ejemplo, están
entre los síntomas más frecuentemente encontrados en la patología depresiva. La
distinción entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es con frecuencia compleja
en psicopatología. Las diferentes formas de trastornos y de sintomatología depresiva
pueden añadir elementos de confusión o de complejidad a la tarea investigadora y
clínica (7). Es probable que en el futuro pueda plantearse la necesidad de escalas
específicas que discriminen mejor los síntomas somáticos de ambos tipos de cuadros o
que determinados tratamientos se muestren más eficaces para reducir morbilidad,
mortalidad e incapacidad de algunos de ellos. Ciertas enfermedades médicas implican
características crónicas, pero debe ser igualmente posible que la incapacidad producida
y la calidad de vida a la que tengan acceso los pacientes no mantenga necesariamente
estas características de cronicidad ni sobrepase unos índices de severidad. La
investigación actual, una vez aceptada la complejidad de la relación entre enfermedades
médicas y factores psicológicos, trata de delimitar cuales son las variables biológicas y
psicosociales con incidencia sobre cada una de las patologías.
Tabla 1
Quejas somáticas asociadas más frecuentemente a cuadros depresivos
Ansiedad (irritabilidad, intranquilidad, elementos fóbicos, etc.)
Alteraciones del sueño.
Fatiga.
Síndromes dolorosos.
Síndromes premestruales.
Pérdida de peso.
Síntomas gastrointestinales.
Clasificaciones internacionales y enfermedades "psicosomáticas".
Históricamente se ha empleado el término "psicosomático" para englobar estas
patologías mal definidas; el propio término ha acabado también en una notable
confusión. Ha desaparecido del capítulo sobre enfermedades mentales de la clasificación
internacional de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10 (8), por considerar que,
caso de mantenerlo, podría deducirse que los factores psicológicos no juegan un papel
en el desencadenamiento, el curso o la evolución de los trastornos no descritos como
tales. Los antiguos "trastornos psicosomáticos" aparecen en la CIE-10 incluidos en los
"trastornos somatomorfos", "factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o
enfermedades especificados en otro lugar" y también, de manera más residual, en
"trastornos de la conducta alimentaria" o "disfunción sexual de origen no orgánico". Es
esencial considerar que "factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o
enfermedades clasificados en otro lugar" implica la asociación de trastornos orgánicos
con una etiopatogenia emocional. El término "psicógeno" tampoco se utiliza en la CIE10 en los títulos de categorías de enfermedad, por sus diferentes acepciones en las
corrientes psiquiátricas y aún psicológicas. Si aparece, significa que el clínico considera
que los acontecimientos vitales o las dificultades ambientales desempeñan un papel
importante en el trastorno. La pretensión de la nosología citada es recoger todos aquellos
factores psicológicos, conductuales y sociales que inciden en la patología médica no
psiquiátrica (9, 10, tabla 2): factores psicofisiológicos, mecanismos biológicos asociados
a variables psicológicas y conductuales, efectos de la comorbilidad médica-psiquiátrrica
y factores conductuales de riesgo asociados a enfermedades, lesiones y accidentes.
Tabla 2
Factores psicológicos y conductuales que inciden sobre patologías médicas
I. Factores psicofisiológicos
A. Reacciones fisiológicas ante variables biológicas y psicológicas
B. Mecanismos biológicos reguladores asociados a variables
psicológicas y conductuales
1. Psiconeurofisiología
2. Psiconeuroendocrinología
3. Psiconeuroinmunología
4. Psicofisiologia cardiovascular
II. Efectos de los trastornos psiquiátricos concurrentes en el curso y la
evolución de enfermedades médicas
III. Factores conductuales de riesgo en enfermedades, lesiones y accidentes
A. Variables de personalidad
B. Consumo de tabaco
C. Hábitos dietéticos
D. Abuso de alcohol y otros tóxicos
E. Conductas de alto riesgo (accidentes, lesiones)
F. Conducta sexual de riesgo
G. Incumplimiento de los tratamientos médicos
H. Violencia, suicidio, homicidio
I. Cambios de vida estresantes
En el DSM-IV ha desaparecido también el término "trastorno mental orgánico" por
considerar que separaba los "trastornos mentales no orgánicos" o "funcionales" de todo
proceso biológico (11). Distingue el DSM-IV entre "trastornos mentales debidos a
enfermedades médicas" de aquellos inducidos por el uso de sustancias y de aquellos que
no tienen una "etiología" especificada. La nueva categoría incluye los trastornos
caracterizados por la presencia de síntomas que se consideran consecuencia fisiológica
directa de una enfermedad médica general: delirium, demencia, amnesia, psicosis,
trastorno afectivo, trastorno por ansiedad, disfunción sexual o trastorno del sueño, todos
ellos con el añadido, cuando sea pertinente, de "debidos a enfermedad médica general".
Los criterios de inclusión se especifican en tres normas básicas:
1. Existen evidencias a través del historial clínico, el examen físico o los resultados
de laboratorio de que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una
enfermedad médica general.
2. La alteración no puede ser mejor explicada por la existencia de otro trastorno
mental.
3. Las alteraciones no ocurren de modo exclusivo en el transcurso de un delírium.
Valdés (12) ha explicado de manera reiterada que las antiguas "neurosis" tienen una
ubicación difícil en las nosologías actuales porque los trastornos de personalidad
precisan de la existencia de un constructo, la personalidad, con un marco teórico de
naturaleza psicológica. Eysenck, Gray, Cattell o más recientemente Tyrer (13), han
intentado esta reclasificación nosológica. Resulta paradójico que en la última edición de
uno de los mejores y más documentados manuales de psiquiatría (14), no se haga
mención alguna de un trastorno gastrointestinal tan extraordinariamente ligado a
sintomatología y patología psiquiátrica como es el síndrome del colon irritable. EL
DSM-IV incluye como categoría mayor los "trastornos somatoformes", cuadros con
síntomas físicos no intencionales que sugieren una enfermedad médica general, que no
son explicados por la existencia de ésta, los efectos de una sustancia o un trastorno
mental como por ejemplo el trastorno de pánico. Se incluyen en esta sección el
Trastorno de Somatización (referido históricamente como histeria o síndrome de
Briquet), el Trastorno de Conversión, la Hipocondría y el Trastorno por Dolor, entre
otros. Los síntomas somáticos, las somatizaciones, según investigaciones recientes se
observan incluso en pacientes con trastornos disociativos, cuadros caracterizados
clásicamente por amnesia, despersonalización, en definitiva una alteración en las
funciones habituales integradoras de procesos de memoria, conciencia e identidad (15).
El trastorno de somatización en el DSM-IV ha condensado la anterior lista de 35 ítems
sintomáticos y queda definido como quejas somáticas reiteradas, múltiples y recurrentes,
no explicadas por una enfermedad médica, que afectan múltiples localizaciones o
funciones. Se divide en cuatro agrupaciones de síntomas: dolorosos, gastrointestinales,
sexuales y pseudoneurológicos.
Para valorar más adecuadamente los trastornos depresivos en patologías médicas
debemos considerar en primera instancia una serie de características (1):
a.
b.
c.
d.
La patología médica específica
El curso, evolución y pronóstico de esta patología médica
El tipo de sintomatología afectiva
La personalidad premórbida
La primera y la segunda de las características, la patología médica específica y su curso
y evolución, explicarían las diferentes prevalencias encontradas en los estudios
epidemiológicos. La tercera, obligaría a reconocer la posibilidad de diferentes trastornos
psicopatológicos como mayoritariamente presentes y a delimitar, quizás en un futuro,
las posibilidades de reconocer en cada uno de ellos síntomas específicos o que
discriminen mejor la problemática confusión médico-psiquiátrica aludida. Finalmente,
los rasgos de personalidad premórbidos introducen un aspecto por ahora minusvalorado
pero de radical importancia según muchos autores: la implicación entre personalidad y
patologías médicas, en especial en lo que hace referencia a patologías crónicas.
Tratamiento.
Se ha aludido con anterioridad a un cierto nihilismo terapéutico en el ámbito de la
depresión y las patologías orgánicas. La literatura científica recopilada permite concluir
que el adecuado diagnóstico y tratamiento de los cuadros depresivos en estos pacientes
implica:
a. disminución de los síntomas somáticos.
b. disminución del grado o la severidad de la incapacidad causada por ambos
trastornos.
c. menor mortalidad (disminución de las tasas de suicidio) y mejor cumplimiento de
las indicaciones y consejos médicos.
d. menores costes sanitarios en el tratamiento, con menos hospitalizaciones y menos
exploraciones.
e. mejora de la calidad de vida.
La depresión parece claramente asociada a limitaciones en la vida diaria, a más elevada
presencia de sintomatología somática y a un mayor número de complicaciones entre
pacientes afectos de patología médica que en pacientes con patologías no psiquiátricas
similares que, en cambio, no presentan un trastorno afectivo. Una mejoría de todas estas
condiciones se produce al instaurar tratamiento combinado para ambos cuadros. En la
práctica, el tratamiento de la depresión o la ansiedad de pacientes con patología médica
es muy similar al de pacientes afectos de un trastorno psiquiátrico aislado. Las nuevas
terapéuticas farmacológicas antidepresivas cambian sustancialmente la manera de
entender este tratamiento en pacientes con patologías médicas: los nuevos
antidepresivos tienen una eficacia similar a la de los fármacos clásicos (excepto en los
cuadros melancólicos), pero tienen efectos secundarios menores y, de manera
especialmente importante para este tipo de pacientes, presentan una sustancial mejora en
el campo de las interacciones farmacológicas.
Como en todo paciente depresivo, el clínico debe considerarse en estos pacientes: la
edad; la historia anterior de respuesta positiva a algún tratamiento antidepresivo; la
historia familiar de respuesta positiva a algún tratamiento antidepresivo; las
características clínicas de este cuadro depresivo y, finalmente, el perfil de efectos
secundarios del fármaco a elegir (16). Estos criterios son igualmente válidos, pero
precisan ser revisados a la vista de otros dos factores de especial relevancia: 1) las
complicaciones médicas del paciente y 2) la administración concomitante de otras
medicaciones (tabla 3).
Tabla 3
Criterios generales para la elección de un fármaco antidepresivo en pacientes
con patologías médicas
Edad.
Historia anterior de respuesta positiva a un fármaco antidepresivo.
Historia familiar de respuesta positiva a un fármaco antidepresivo.
Características clínicas del cuadro depresivo.
Perfil de efectos secundarios del fármaco a elegir.
Complicaciones médicas del paciente.
Administración concomitante de otras medicaciones (interacciones).
Las complicaciones médicas de la enfermedad afectan a la elección del fármaco
antidepresivo. Una insuficiencia renal o hepática afectará la metabolización y la
eliminación del fármaco, y por tanto sus concentraciones y su vida media. En fármacos
como los tricíclicos, cuyo rango tóxico es sólo dos o tres veces mayor que el terapéutico,
resulta muy relevante. En cambio, los antidepresivos de posteriores generaciones como
los ISRS, la moclobemida, el bupropion o la venlafaxina, poseen un margen terapéutico
más amplio (17).
Además, las alteraciones de la enfermedad somática pueden ser agravadas por el propio
fármaco. Los tricíclicos pueden añadir su potencial hipotensor a las complicaciones de
una cardiopatía isquémica. Fármacos con efecto anticolinérgico, beneficiosos para los
síntomas de la enfermedad de Parkinson, pueden agravar los síntomas cognitivos en la
demencia tipo Alzheimer.
Por lo que respecta a las interacciones medicamentosas, algunos inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina -fluoxetina, paroxetina- inhiben los sistemas
microsomales del citocromo P450 encargados de metabolizar otros fármacos, que por
consiguiente, se acumulan en una típica interacción farmacocinética (17). La
característica principal de los antidepresivos de las nuevas generaciones, incluyendo los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina; venlafaxina (inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina) y la nueva nefazodona, es la falta de afinidad por los
receptores histamínicos, muscarínicos o alfa-adrenérgicos. Sus únicas interacciones
farmacodinámicas conocidas son con otros fármacos proserotonérgicos, como la
clorimipramina y los IMAO (18), que puede llegar a producir un síndrome
serotoninérgico.
Por otra parte, los pacientes con enfermedades médicas reciben tratamientos
farmacológicos variados que van a interaccionar con los fármacos administrados para el
tratamiento de la depresión concomitante. Las consideraciones farmacocinéticas del
tratamiento de la depresión en los pacientes con patología médica de base habrá por
tanto que entenderlas en estas situaciones y serán muy distintas para las diferentes
familias de fármacos antidepresivos en uso (16).
Los tricíclicos tienen un fenómeno de primer paso hepático mayor que los ISRS (17), de
manera que hasta el 50% de la dosis absorbida en el intestino puede ser eliminada en
este primer paso. Los tricíclicos son más susceptibles de ver incrementadas sus
concentraciones en la insuficiencia hepática, lo que obliga a un reajuste de la
dosificación. Sólo si la insuficiencia renal es muy severa resulta necesario una reducción
y monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos (19).
Finalmente, por lo que respecta a las concentraciones plasmáticas de tricíclicos, pueden
verse ampliamente incrementadas por las fenotiacinas o por la asociación con otros
fármacos como la cimetidina, la fluoxetina y la paroxetina. El sistema microsomal
hepático es el responsable de la metabolización de los fármacos, entre ellos los
psicofármacos (tabla 4). Estas enzimas, denominadas citocromos metabolizan el 90% de
los fármacos de uso clínico. Todas estas características, en definitiva, deberán ser mejor
estudiadas en el futuro de cara a una más correcta utilización de estos fármacos en
pacientes potencialmente con mayor conflictividad a la hora de decidir su mejor
terapéutica antidepresiva.
Tabla 4
Metabolismo de fármacos por los diferentes citocromos
CYP IID6
Bloqueantes beta
Metoprolol
Propanolol
Timolol
Alprenolol
Antiarrítmicos
Encainida
Flecainida
Mexiletina
Propafenona
Neurolépticos
Perfenazina
Haloperidol
Trioridazina
Zuclopentixol
Tricíclicos
Amitriptilina
Nortriptilina
Clomipramina
Imipramina
Desipramina
Opiáceos
Codeína
Dextrometorfano
ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Otros
Amiflamina
Guanoxan
Performina
M-propil-ajmailina
.
CYP IIIA4
Antiarrítmicos
Lidocaína
Propafenona
Quinidina
Benzodiacepinas
Antagonistas del Calcio
Alprazolam
Midazolam
Triazolam
Felodipino
Nifedipino
Verapamilo
Diltiazem
Otros
Ciclosporina-A
Cortisol
Eritormicina
Etinilestradiol
Tramoxifeno
.
CYP IA2
Amitriptilina
Cafeína
Clomipramina
Imipramina
Paracetamol
Tenacetina
Propanolol
Teofilina
.
REFERENCIAS
1. Roca M, Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médicas.
Barcelona: Masson; 1996.
2. Moldin SO, Scheftner WA, Rice JP, Nelson E, Knesevich MA, Akiskal H.
Association between Major Depressive Disorder and Physical Illness.
Psychol Med 1993;23:755-61.
3. Stoudemire A, Fogel BS. Psychiatric Care of the Medical Patient. New
York: Oxford University Press; 1993.
4. Ewald H, Rogne T, Ewald K, Fink P. Somatization in Patients Newly
Admitted to a Neurological Departement. Acta Psychiatr Scand
1994;89:174-9.
5. Simon GE, Von Korff M. Somatization and Psychiatric Disorder in the
NIMH Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Psychiatry
1991;148:1494-500.
6. Cornelius JR, Fabrega H, Mezzich J, Cornelius MD, Ulrich RF.
Characterizing Organic Mood Syndrome, Depressive Type. Compr
Psychiatry 1993;34: 432-40.
7. Sherbourne CD, Wells K, Hays R, Rogers W, Burnam A, Judd L..
Subthreshold Depression and Depressive Disorder: Clinical
Characteristics of General Medical and Mental Health Specialty
Outpatients. Am J Psychiatry 1994;151:1777-84.
8. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos Mentales y del
Comportamiento. Madrid: Meditor; 1992.
9. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual Diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.
10. Stoudemire A, Hales RE. Psychological Factors Affecting Medical
Conditions and DSM-IV. An Overview. En: Stoudemire A, editor.
Psychological Factors Affecting Medical Conditions. Washington:
American Psychiatric Press; 1995.
11. Lipowski ZJ. Psychosomatic Medicine: Past and Present. I: Historical
Background. Can J Psychiatry 1986;31: 2-7.
12. Valdés M. Vigencia o caducidad del concepto de personalidad neurótica.
En: Vallejo J. UpDate Psiquiatría. Barcelona: Masson; 1995.
13. Tyrer P, Seivewright N, Ferguson B, Tyrer J . The General Neurotic
Syndrome: a Coaxial Diagnosis of Anxiety, Depression and Personality
Disorder. Acta Psychiatr Scan 1992;85:201-6.
14. Kaplan HI, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. 7a. ed. Baltimore: William
& Wilkins; 1994.
15. Saxe GN, Chinman G, Berkowitz R., Hall K, Lieberg G, Schwartz J, et al.
Somatization in Patients with Dissociative Disorders. Am J Psychiatry
1994;151:1329-34.
16. Carrasco JL. Empleo de fármacos antidepresivos en el paciente con
patologías médicas. En: Roca M, Bernardo M, editores. Trastornos
depresivos en patologías médicas. Barcelona: Masson; 1996.
17. Preskorn SH. Pharmacokinetics of antidepressants: Why and how they are
relevant to treatment. J Clin Psychiatry 1993;54 Supl 9:14-34.
18. Bernstein JG, editor. Drug Therapy in Psychiatry. Littleton,
Massachusetts: PSG Publishing Comopany Inc;1988.
19. Hale AS. New Antidepressants: Use in high-risk patients. J Clin
Psychiatry 1993;54 Supl 9:61-70.
Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Lafau O, Roca M, Moreno P. Trastornos depresivos en patologías médicas. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997
Septiembre [citado 1 Oct 1997];1(3):[18 screens]. Disponible en: URL:
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