Historia Medica - Children`s Dental Group Camarillo

Historia Medica
Medico de su hijo/a
CiUdad
Fecha desu
ultima COnSu/ta(mes/aITo)
GEsta
su hijo/a
bajo cuidado de algun medico por cua/quier
problema
medico?
Si
0 NoO
explique ...
GEsta su hijo/a fomando actua/mente
Si
t
I NO[J
a/gun medicamento.
exp/ique ...
GA estaoo hosPita/izado su hijo/a 0 operado alguna vez?
[J N
$i
-1
explique ...
GTIene historia su hijo/a de ... ?
Problemas del corazon
o
oFiebre
(marque 105 correspondientes)
o Dolores
reumatica
n lesion
JAlergias
C] Sensibilidad
[
o Diabetes
0 convu/siones
'1 Epilepsia
r Desordenes
de
rTnon/higado
o VIH positivo/SIDA
o Problemas de aprendisaje
U Ninguno
iHay algo mas en referencia a la salud fisica, mental,
o EMOCIONAl que quiere dejar saber?
SI
Cl NoD
de sangre
o Desangramientos
OTubercu/oSis
o Hepatitis
o Invo/ucramiento
o Ataques
a drogas
[j Asma
de cabeza
de cerebro
explique ...
Yo, prese
n
temente,
Cho, Bets
de emple
y Kaplan,
ar cualqu
autorizo a
Eduardo
ier y todo
los Docto
res, Cath
Lopez, Ly
nn Wan,
y Chien,
y/o a sus
Eunha
asociado
s
/a
,
a
n
te
concentim
riormente
iento a lo
otros age
s metodo
ntes confo
s, las dro
rme y sea
gas y
n indicad
cuidado d
os en con
ental de e
exion con
l o ella. E
el
ste conse
efecto ha
ntimiento
sta no se
se mante
r cancela
ndra en
do.
mencioda
ndo y doy
tratamien
to a mi hijo