autorización campaña verano 2016

Anexo II
Excmo. Ayuntamiento de Castellón de la Plana / Excm. Ajuntament de Castelló de la Plana
AUTORIZACIÓN PARTICIPACIÓN EN EL PROYECTO “TEMPS D’ESPLAI ”/”VEN AL
PINAR”/ “OCIO, EDUCACIÓN ESPECIAL”/SERVICIO CATERING Y ACTIVIDADES”
AUTORITZACIÓN PARTICIPACIÓ EN EL PROJECTE “TEMPS D’ESPLAI”/”VEN AL
PINAR”/”OCI, EDUCACIÓ ESPECIAL”/”SERVEI CATERING I ACTIVITATS”
DATOS DEL NIÑO/A / DADES DEL NEN/A:
NOMBRE
NOM: _______________________________________________________________________________________________
APELLIDOS
COGNOMS: __________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
DATA DE NAIXEMENT: _______________________________________________________
EDAT:
_________________
DOMICILIO
C.POSTAL
ADREÇA: _____________________________________________________________
C. POSTAL:
____________________
TELÉFONOS DE CONTACTO
TELÈFONS DE CONTACTE: móvil/mòbil:
__________________________________________________________________
casa/casa: _________________________; trabajo/treball: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
• DATOS SANITARIOS DE INTERÉS/DADES SANITÀRIES D’INTERÉS:
Nº CARTILLA ASISTENCIA SANITARIA / NÚM. CARTILLA ASSISTÈNCIA SANITÀRIA:
________________________________________________ COMPAÑÍA / COMPANYIA: ____________________________
* ¿Toma alguna medicación especial? / Pren alguna medicació especial? __________
¿Cuál? / Quina? _______________________________________________________________________________
Dosis a administrar en caso de: / Dosi a administrar en cas de: __________________________________________
* ¿Es alérgico a algún medicamento? / És al.lèrgic a algun medicament? __________
¿ A cuál? / A quin? _____________________________________________________________________________
* ¿Es alérgico a algo más? / És al·lèrgic a alguna cosa més?
__________
¿A qué? / A què? _______________________________________________________________________________
* Aporte algún dato más del/a menor que considere que puede resultar de interés: / Aporte alguna dada més del/a menor que
considere que pot resultar d’interés:
AUTORIZACIÓN DE ASISTENCIA / AUTORITZACIÓ D’ASSISTÈNCIA
D./Dª./SR../SRA. _____________________________________________________________________________, con DNI/amb
DNI:
__________________, como madre/padre/tutora/tutor, autoriza a/com a mare/pare/tutora/tutor, autoriza a
___________________________________________________________________ a participar en el proyecto “temps d’esplai”/
“ven al Pinar”/”Ocio, educación especial”, organizado por el Negociado del Programa de Familia e Infancia del Área de
Servicios a la Ciudadanía del Excmo. Ayuntamiento de Castellón de la Plana, haciéndose responsable del desplazamiento al lugar
en que se realiza la actividad. Enterado/a de las instrucciones y normas básicas de funcionamiento del proyecto / autoritza a
participar en el projecte “temps d’esplai”/”ven al Pinar”/”Oci, educació especial” organitzat per el Negociat del Programa de
Familia i Infancia del Area de Serveis a la Ciutatania de l’Excm. Ajuntament de Castelló de la Plana, i es fa responsable del
desplaçament al lloc en què es realitza l’activitat. Assabentat/da de les instruccions d’inscripció
i normes bàsiques de
funcionamente del projecte.
Castellón de la Plana / Castelló de la Plana, ________ de ______________________ de 20__
Firma de la Madre/Padre/Tutora/Tutor / Firma de la Mare/Pare/Tutora/Tutor
El incumplimiento de cualquiera de los requisitos puede considerarse causa de baja. /L’incompliment de qualsevol dels requisits pot considerar-se causa de baixa.
Únicamente respecto de la posible documentación requerida por la Comisión de Adjudicación de plazas para la participación
en los proyectos “temps d’esplai”, “ven al Pinar”, “Ocio Educación especial”. “Servicio de catering y actividades”
Unicament respecto de la posible documentació demanada per la Comisió d’Adjudicació de places pera la participación en els
projectes “temps D’esplai”, “vine al Pinar”, “Ocio, educació especial”, “Servei de catering i activitats”
♦
RECIBIDO POR LA EMPRESA
REBUT PER L’EMPRESA:
♦ RECIBIDO POR EL AYUNTAMIENTO (Ndo.Fam e Inf.)
REBUT PEL AJUNTAMENT (Negt. Familia i Infancia):
FECHA/DATA:
FECHA/DATA:
FDO./SIGNAT:
FDO./SIGNAT:
 COMPLETA / COMPLETA
 INCOMPLETA / INCOMPLETA
(indicar lo que falta) / (indicar el que falta):
- SUBSANADO Y ENTREGADO A EMPRESA. FECHA Y FIRMA
- REPARAT I ENTREGAT A EMPRESA. DATA I SIGNATURA:
 COMPLETA / COMPLETA
 INCOMPLETA / INCOMPLETA
(indicar lo que falta) / (indicar el que falta):
- SUBSANADO Y ENTREGADO A EMPRESA. FECHA Y FIRMA
- REPARAT I ENTREGAT A EMPRESA. DATA I SIGNATURA: