Ficha de Datos - Adherente Permanente 03

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DATOS ADHERENTE PERMANENTE
No. Cédula ciudadana:
*
Nombres:
*
Apellidos:
*
Datos Personales:
Fecha de Nacimiento: *
Sexo:* F
Estado Civil:
*
Actividad a la que se dedica:
*
Profesión:
*
Solter@
Casad@
Fijo:
Teléfonos
Nacionalidad: * Ecuatoriana
M
Correo Electrónico:
Divorciad@
*
Viud@
Otra
Unión libre
Celular:
Trabajo:
Cantón:
Parroquia:
Facebook:
Twitter:
Provincia:
Dirección :
Lugar para el envio
de correspondencia
Trabajo
Domicilio
Calle Principal: *
No.
Calle Secundaria:
Temas de Intéres Marcar con una (X)
Revolución Agraria
Revolución ética
Revolución del Conocimiento
y las Capacidades
Revolución Política y
constitucional
Revolución Social
Revolución de la soberanía y
la integración
Revolución de la justicia,
la seguridad y la convivencia
Revolución ecológica
Revolución cultural
Revolución urbana
* Campos obligatorios
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