Atención de Enfermería en el paciente portador de Balón

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POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES!PÁGINA10
Atención de Enfermería en el paciente
portador de Balón de Contrapulsación Intraaórtica
LUIS BASCO PRADO1, SILVIA FARIÑAS RODRÍGUEZ2
1Diplomado
en Enfermería. Licenciado en Antropología. SCIAS. UCI Hospital De Barcelona. Profesor
asociado Escuela Enfermería Universidad Barcelona. Departamento de Enfermería fundamental y MédicoQuirúrgica.
2Diplomada en Enfermería. Servicio UCI y Urgencias Clínica CIMA.
Correspondencia: mail: [email protected]
Fecha de recepción: 23/10/2011
Fecha de aceptación: 28/11/2011
Nurse Care of the patient carrier intraaortic balloon pump
RESUMEN
ABSTRACT
EL balón de contrapulsación intra-aórtica (BCIA), es
un dispositivo diseñado con la finalidad del aumento de la
perfusión miocárdica mejorando así todos los parámetros
hemodinámicos del paciente.
El personal de enfer mería debe tener los
conocimientos necesarios para el manejo del propio
dispositivo y de los valores hemodinámicos para poder
relacionarlos con los signos y síntomas ya que pueden
provocar graves consecuencias para el Enfermo.
The intra-aortic balloon pump is a device designed for
the purpose of increasing myocardial perfusion thereby
improving every patient's hemodynamic parameters.
The nursing staff must have the necessary knowledge
to manage the device itself and hemodynamic values
relate to the signs and symptoms as they may cause serious
consequences for the patient.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Balón de contrapulsación intra-aórtica. Cuidados.
Enfermería. Paciente.
Intra-aortic balloom pump. Nurse. Care. Patient.
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El balón de
contrapulsación fue
clínicamente
empleado por
primera vez por
Kantrowitz en
1968. La aplicación
de este principio fue
inicialmente descrita
en animales de
experimentación.
INTRODUCCIÓN
El concepto de contrapulsación fue ideado por
Moulopulos y colaboradores en 1962.
El balón de contrapulsación fue clínicamente
empleado por primera vez por Kantrowitz en 1968. La
aplicación de este principio fue inicialmente descrita en
animales de experimentación, para posteriormente ser
utilizado en la práctica clínica en pacientes con choque
cardiogénico, con resultados satisfactorios.
Generalmente es utilizado cuando el ventrículo
izquierdo no puede cumplir satisfactoriamente su función
de bombeo. El trabajo del ventrículo derecho es mucho
menor que el del Izquierdo, y la pared del primero tiene
un grosor tres veces menor que la del segundo (el
Ventrículo Derecho maneja volúmenes y el Izquierdo
presiones).
Ante la decisión de colocar o no el balón, se deben
conocer los principios fisiológicos básicos del sistema
circulatorio, la hemodinámia de la insuficiencia cardíaca y
el efecto de los medicamentos específicos cardiovasculares.
DISPOSITIVO E INSERCIÓN
Se trata de un catéter de poliuretano de simple o
doble luz, flexible y radiopaco. En su extremo distal porta
un balón longitudinal, éste viene pre-enrollado, con
estilete y dispositivo hemostático desplegable premontado, tubos de conexión rápida y válvula de un solo
paso. Disponible en volúmenes de 30, 40 y 50cc.
Está formada por:
‣Un monitor para electrocardiograma (ECG) y
presión arterial (PA.).
‣Cables para ECG y PA.
‣Depósito de helio para la expansión del balón
(inflado- desinflado).
‣ Batería que permite autonomía del aparato de
varias horas.
‣Toma de suministro eléctrico.
‣ Sistema de purga de circuitos y alarmas.
‣Compresor de aire con circuito cerrado.
‣Alarma de seguridad que desinfla el balón e
interrumpe el sistema si se producen alteraciones.
‣Alarmas de fuga de gas que se activan por baja
presión (acodamiento del catéter), desinflado inadecuado,
rotura del balón.
‣Botella de helio de reserva.
La inserción se puede realizar de una de las dos
maneras siguientes:
Técnica quirúrgica: Se realiza en el quirófano por
arteriotomía femoral y bajo control por fluoroscopia,
progresando el balón hasta la posición correcta. Su
principal ventaja es el mejor control del sangrado local y
su principal desventaja es la infección. En algunas
ocasiones se coloca directamente en la aorta torácica por
esternotomía media.
La consola externa es programable y dirige el
funcionamiento del aparato.
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Técnica percutánea (Seldinger): Previa asepsia
(lavado y desinfección) de la zona y anestesia local de la
misma se realiza la punción un centímetro por debajo del
ligamento inguinal. Se pasa, posteriormente, una guía
metálica en forma de “J” de 145 cm de longitud y 0,003
pulgadas de diámetro hasta su posición final. Esta técnica
puede realizarse en 5-10 minutos y en la cama del
paciente, evitando su traslado a quirófano. Su principal
desventaja es que, al ser ciega, existe un mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
Su correcta colocación en la aorta descendente, justo
por debajo de la arteria subclavia izquierda y por encima
de las arterias renales, es primordial.
El balón está montado sobre un catéter vascular que
tiene múltiples aberturas. El gas inerte que se usa
actualmente para insuflar el balón es el helio, el que es
enviado desde la consola de control hacia el balón,
saliendo por estos orificios y permitiendo el inflado.
Además, si el balón se rompe y el helio llega a la
corriente sanguínea, tiene la propiedad de difundirse a
través de los tejidos formando una cantidad mínima de
burbujas, reduciendo el riesgo de embolia gaseosa.
La punta del catéter-balón es radio-opaca para
visualizarse como un rectángulo opaco de 3 x 4 mm,
paralelo a las paredes de la aorta descendente en la
radiografía de tórax.
El catéter se conecta a la consola de contrapulsación
por medio de un prolongador, y por un sistema
neumático, infla y desinfla el balón, llenándolo y
vaciándolo de helio sincronizado con el ciclo cardíaco.
El inicio del inflado se realiza en la cúspide de la
onda T del ECG o en la muesca dícrota de la onda de
presión arterial que marca el cierre de la válvula aórtica,
siendo situación de Diástole. A medida que se cierra la
válvula aórtica, aumenta la presión arterial y la sangre se
desplaza en dirección cefálica y caudal aumentando el
flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral (a
excepción del renal).
El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de
la apertura de dicha válvula.
El Balón de Contrapulsación no moviliza una
cantidad suficiente de sangre como para suplir la función
cardíaca. El incremento del gasto cardíaco es inferior al
20%. Sin embargo, al disminuir el consumo de oxígeno
por reducción de la postcarga y aumentar la perfusión
coronaria, favorece la recuperación del corazón.
Los resultados de una adecuada contrapulsación son
una mejoría en el gasto cardíaco, fracción de eyección,
flujo sanguíneo cerebral y coronario y en la presión
arterial media así como también una disminución de las
presiones sistólicas del ventrículo y la aorta, en la presión
diastólica final del ventrículo izquierdo, la presión capilar
pulmonar y de la presión de aurícula izquierda.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Indicaciones para la colocación del balón de
contrapulsación.
‣Control de la angina inestable refractaria al
tratamiento médico (betabloqueantes, nitritos,
bloqueantes cálcicos, antiagregantes plaquetarios y
heparina.), generalmente como puente hacia la
angioplastia o la cirugía de revascularización miocárdica.
‣Insuficiencia cardíaca isquémica, necrótica o
postoperatoria (tensión arterial pulmonar mayor de 15
mm Hg y/o resistencias sistémicas altas) que no responde
al tratamiento farmacológico convencional a dosis
máximas.
‣Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento
médico, en especial si se sospecha etiología isquémica.
‣Miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca.
‣Como método de apoyo durante la angioplástia
coronaria transluminal percutánea (ACTP) de alto riesgo
(lesión del tronco, lesión “símil tronco”, lesión de tres
vasos, deterioro ventricular severo).
‣Reperfusión del infarto agudo de miocardio cuando
se administran trombolíticos. El efecto de la
contrapulsación en estos casos es el de aumentar la
permeabilidad de la lesión causal.
‣Método de apoyo ventricular en valvuloplástias en
ausencia de insuficiencia aórtica.
‣Fallo del bombeo ventricular de etiología variada:
✓Shock cardiogénico.
✓Shock séptico.
✓Síndrome de bajo gasto cardíaco.
✓Traumatismo torácico.
✓Infarto de miocardio intraoperatorio.
‣Reanimación Cardiopulmonar
‣Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto
riesgo, como en la intervención con circulación
e x t r a c o r p ó r e a y e n l a r e t i r a d a d e l by - p a s s
cardiopulmonar.
‣Mantenimiento de pacientes durante su transporte
para que lleguen al centro de destino en las mejores
condiciones hemodinámicas posibles.
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Contraindicaciones absolutas.
‣Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.
‣Disección aórtica.
‣Arterioesclerosis periférica y aórtica severa.
‣Daño cerebral irreversible.
‣Insuficiencia hepática grave (coagulopatías).
‣Infecciones graves no controladas.
‣Problemas quirúrgicos no resueltos.
‣Endoprótesis colocada previamente.
‣By-pass aorto-bifemoral
‣Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel
y la femoral excede los 5 cm.
Contraindicaciones relativas.
‣Diátesis hemorrágica.
‣Trombopenia.
‣Hemorragia gastrointestinal activa.
‣Prótesis tubular aórtica.
COMPLICACIONES EN EL USO DEL BCIA
MECÁNICAS
•Marcapasos auricular: cuando el paciente tiene
un marcapasos auricular, la espiga de éste es interpretada
por el equipo como un complejo QRS y activa el
mecanismo en un momento que no es el indicado. La
solución es colocar un marcapasos bipolar o ajustar el
disparo de la consola a la modalidad marcapasos.
•Taquicardia: por lo general la efectividad del
balón cesa con frecuencias cardíacas por encima de 120
latidos por minuto, ya que el dispositivo no puede inflarse
y desinflarse tan rápidamente. La solución es: tratar de
disminuir la frecuencia cardíaca del paciente o programar
la modalidad del balón en 2:1 en vez de 1:1. En la
modalidad 1:1 el balón contrapulsa cada latido cardíaco,
en la modalidad 2:1 contrapulsa ciclo por medio.
•Disminución del volumen del gas del balón
detectado por la consola y sus monitores de
alarma. Puede haber una fuga de gas ya sea por
desajuste de las conexiones o por rotura del balón.
VASCULARES
La isquemia de la extremidad inferior debida a la
disección de la íntima arterial durante la inserción o la
propia ocupación de la luz arterial por el catéter o el
introductor, especialmente en mujeres con arteria femoral
de pequeño calibre y en pacientes con arteriopatía
obliterante femoroilíaca.
También se han estudiado casos de embolización de
agregados plaquetarios de la superficie del BCIA o de
fragmentos de placas ateromatosas de la pared aórtica a
otras arterias. En estos casos se puede producir isquemia
del miembro inferior por trombosis en el punto de
punción o embolia distal, disección retrógrada de la aorta
o ruptura de las ilíacas primitivas, infartos mesentéricos o
renales, paraplejia por isquemia medular y sangrado en el
punto de disección arterial.
SÉPTICAS
Signos de infección de la zona de punción o aparición
de fiebre.
HEMATOLÓGICAS
Es frecuente cierto grado de trombocitopenia por la
acción mecánica del inflado y desinflado repetidos. Esta
puede recidivar a pesar de la transfusión de plaquetas.
Como complicación menos frecuentes destaca la
ruptura del balón que ocurre en un 2-4% de los casos y
puede causar un accidente cerebrovascular por embolia
de helio.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PROCESO DE IMPLANTACIÓN
Si el paciente está consciente, se le explicará la
necesidad de colocar este dispositivo de asistencia.
Algunos pacientes requieren cierto grado de sedación
para permanecer tranquilos e inmóviles durante el
procedimiento.
Preparación
Rasurado de ambas ingles y preparación quirúrgica
del campo. El paciente debe permanecer en decúbito
supino.
Comprobar la presencia de pulsos femorales y distales
bilateralmente.
Marcar el punto en que son palpables los pulsos y
anotarlo en gráfica, como referencia para comprobaciones
posteriores.
Monitorización electrocardiográfica (ECG).
Toma de constantes.
Preparación de campo estéril y material:
✓ Kit del catéter-balón.
✓ Paños, bata, guantes estériles.
✓ Gorro y mascarilla.
✓ Jeringas, agujas, suero fisiológico.
✓ Solución Clorhexidina.
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✓ Gasas, compresas, apósitos estériles.
✓ Suturas.
✓ Hojas bisturí.
✓ Anestésico local
Preparar el sistema de monitorización invasiva de
Tensión Arterial, calibrar y conectar a la consola.
Conectar a la corriente eléctrica y comprobar
funcionamiento de la consola.
Abrir la botella de helio.
Iluminación correcta del campo.
Durante el procedimiento
Monitorización de constantes y ECG.
Instrumentación.
Post-Procedimiento
Mantener al paciente consciente informado en todo
momento.
Mantener la postura en decúbito supino.
Avisar si existe cualquier molestia en el pecho, la
pierna afectada o el punto de inserción del catéter.
Permanecer tranquilo e informar al paciente ante el
sonido continuo de la consola.
Fijación mediante sutura del catéter-balón y su funda
a la piel.
Cura estéril del punto de inserción.
No es recomendable utilizar la luz interna del catéterbalón para extracción de muestras sanguíneas.
Vigilancia de la extremidad: pulso pedio y tibial
posterior, coloración, temperatura, sensibilidad, ausencia
de dolor y movilidad.
Comprobar la presencia de pulsos en extremidad
superior izquierda (si el catéter estuviese colocado por
encima del nivel adecuado, ocluiría al inflarse la subclavia
izquierda y desaparecería el flujo arterial de miembro).
Realizar una radiografía de tórax antes de activar la
contrapulsación, especialmente si se ha hecho sin
fluoroscopia (la punta quedará inmediatamente debajo del
origen de la subclavia izquierda y el extremo inferior por
encima de las arterias renales).
Mantenimiento
Comprobar sincronización latido/consola cada dos
horas o siempre que cambie significativamente la
situación hemodinámica (Frecuencia Cardíaca, Gasto
Cardíaco, Arritmias). La onda de presión arterial debe
mostrar una doble “muesca/joroba”, la segunda de ellas
mayor y que corresponde al inflado del balón.
Control hemodinámico:
Constantes Vitales (TA, FR, FC y Saturación O2).
Presión Venosa Central (PVC), Presión Arteria
Pulmonar (PAP), Presión Capilar Pulmonar (PCP).
Gasto cardíaco. (GC)
Diuresis.
✓ Vigilancia rigurosa de las perfusiones
intravenosas: Inotrópicos y/o Vasopresores (el
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BCIA no excluye tratamientos farmacológicos de la
insuficiencia cardíaca).
✓ Antiarrítmicos (pese a poder ciclar a
frecuencias cardíacas superiores el BCIA es más
eficaz por debajo de 130 latidos/minuto).
✓ Anticoagulación: Pese a que el movimiento del
catéter-balón y el material de que está hecho
reducen este riesgo, pueden formarse trombos en el
catéter o en el punto de inserción. Vigilar la
perfusión y control analítico (suele indicarse un
tiempo parcial de tromboplastina de dos veces la
cifra control).
✓ Vigilar Extremidades: pulsos distales, color,
presencia de dolor, movilidad del tobillo,
sensibilidad y temperatura.
✓ Control del punto de punción. Curas asépticas
para prevenir la infección. Vigilar posible
hemorragia.
✓ Comprobar que la sutura se mantiene estable.
✓ Comprobar periódicamente la correcta
colocación y fijación de las pegatinas-electrodos y
la ausencia de interferencias eléctricas.
✓ Vigilar el aspecto general del paciente, su
grado de conciencia y mecánica ventilatoria.
✓ Durante todo el tiempo que el paciente
permanezca con el dispositivo, estaremos atentos a
su grado de colaboración, postura y posibles
molestias.
✓ Prestar la ayuda necesaria para cambiar de
posición y mantenerse lo más cómodo posible.
Retirada
Es necesaria estabilidad hemodinámica,
generalmente por la resolución total o parcial de las
causas por las que se colocó.
✓Disminuir progresivamente la asistencia.
✓Disminuir el número de inflados/latido (las
consolas disponen de modos hasta 1:4 o 1:8).
✓Disminuir volumen de inflado.
✓Retirar asistencia: consola en «OFF». Nunca
permanecerá el balón inmóvil y colocado más de 20
minutos ya que aumenta el riesgo de trombos.
✓Desconectar el balón de la consola.
✓Retirar las suturas.
✓Retirar el catéter balón
✓Compresión directa 20-40 minutos.
✓Apósito compresivo 24 horas.
✓Saco compresivo (2-4 kg) 2 horas.
✓Permanecerá 24 horas en decúbito supino sin
flexionar el miembro.
✓Durante todo el proceso vigilar pulsos, color y
temperaturas distales, y presencia de sangrado por el
punto de punción.
✓En algunos pacientes, sobre todo si el balón ha
permanecido colocado por un tiempo prolongado, puede
ser necesario el cierre del punto de punción mediante
sutura.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
➡000146 ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL
ESTADO DE SALUD
➡00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN.
➡DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: 00108 Baño/
higiene, 00102 Alimentación, 00110 Uso del WC
➡00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y
DEMANDA DE OXIGENO
➡00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C
ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE
➡0 0 0 0 6 H I P O T E R M I A R / C M A L A
PERFUSIÓN PERIFÉRICA
(Anexo 1, Interrelación Nanda,Nic, Noc). (12)
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
➡DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
➡D E T E R I O R O D E L I N T E R C A M B I O
GASEOSO
(Anexo 2, Problemas de colaboración). (12).
CONCLUSIÓN
El Balón de Contrapulsación Intra-aórtica ha sido
ampliamente establecido como un soporte mecánico de
gran valor para la asistencia ventricular transitoria en el
tratamiento de patologías cardíacas, la reducción
significativa de la postcarga, y la mejoría en el aporte del
flujo coronario a través del aumento en la presión
diastólica.
El papel de Enfermería en el paciente con Balón de
Contrapulsación Intra-aórtica consiste en poder otorgar
unos cuidados de calidad, realizando observaciones
precisas y registrables.
Los cuidados e intervenciones enfermeras en este tipo
de situaciones son cruciales para mantener al paciente
estable. El aprendizaje del comportamiento de tales
dispositivos ha sido de vital relevancia. Debido al enorme
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avance de las tecnologías en la monitorización
hemodinámica creemos fundamental el aprendizaje
continuo de todo lo que engloba a este tipo de pacientes
para poder otorgarles los mejores cuidados.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXO I.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. INTERRELACIÓN NANDA NIC NOC
000146 ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD
NIC 5820
disminución de la ansiedad
• Explicar todos los procedimientos, incluyendo
las posibles sensaciones que se han de
experimentar.
•Crear un ambiente que facilite la confianza.
•Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
•Escuchar las preocupaciones del paciente
•Permanecer con el paciente para fomentar
seguridad y disminuir miedos
NIC 5340
Presencia
NOC 1402
Autocontrol de la ansiedad
•Indicador 140217 controla la respuesta de
ansiedad
•Indicador 140214 refiere dormir de manera
adecuada
•Escala likert:
• Nunca demostrado
• Raramente demostrado
• A veces demostrado
• Frecuentemente demostrado
• Siempre demostrado
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN.
NIC 3540
Prevención de úlceras por
presión
•Utilizar herramienta de valoración de riesgo de
aparición de úlceras por presión.
•Escala Braden en nuestro servicio.
•Mantener la piel limpia y seca.
•Uso de colchoneta de aire alternante.
•Administración de ácidos grasos hiperoxigenados en
zonas de riesgo.
•Aplicar protectores en codos y talones si procede.
NIC 3590
Vigilancia de la piel
•Observar si hay zonas de presión y fricción.
•Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la
piel.
•Vigilar el color y temperatura de la piel.
•Registrar el estado de la piel al ingreso y cada día
NOC 1101
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
•Indicador 110113 Piel intacta
•Escala likert:
•Gravemente comprometido
•Sustancialmente comprometido
•Moderadamente comprometido
•Levemente comprometido
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DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: 00108 BAÑO/HIGIENE, 00102 ALIMENTACIÓN, 00110 USO DEL WC
NIC 1801
Ayuda con los autocuidados:
baño e higiene
Realizar la higiene y cambio de sabanas del paciente ya que se
encuentra en reposo absoluto por su patología.
NIC 1710
Mantenimiento de
la salud bucal
Ayudar al paciente a cepillarse los dientes.
• Enjuague bucal con clorherxidina para prevenir infecciones
• Aplicar lubricante en los labios si es necesario
• Si el paciente se encuentra entubado: lavado de boca con torundas y
enjuagues de clorhexidina así como cambio de fijación cada 8 horas.
Mantener la cabecera elevada para evitar neumonías nosocomiales
NIC 1680
Cuidado de las uñas
Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas y a cortarlas de acuerdo
con la capacidad de autocuidados del individuo
NIC 1670
Cuidado del cabello
Lavar el cabello cada vez que sea necesario.
• Secado del cabello con secador.
• Peinar el cabello a diario.
NOC 0300
Actividades de la vida diaria
Indicador 030006 Higiene
• Indicador 030001 Come
• Indicador 030007 Higiene bucal
• Escala Likert:
• Gravemente comprometido
• Sustancialmente comprometido
• Moderadamente comprometido
• Levemente comprometido
• No comprometido
00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO
NIC 0180
Manejo de la energía
• Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (frecuencia cardiaca,
ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o
actividades de cuidados por parte del personal de enfermería.
• Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función
cognoscitiva y el autocontrol/regulación de la actividad.
• Favorecer el reposo.
• Limitar los estímulos ambientales y la cantidad de visita si procede.
NIC 1803
Ayuda con los
autocuidados: alimentación
• Colocar al paciente en posición cómoda.
• Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario.
• Crear ambiente adecuado durante la hora de la comida.
• Dar la alimentación según la necesidad del paciente.
• Anotar la ingesta.
• Si el paciente presenta alimentación por sonda: Valorar la presencia
de ruidos intestinales, cabecero de la cama elevado más de 30°, valorar
la existencia de residuos cada 8 horas y si es necesario bajar el ritmo de
infusión o retirar según
protocolos de restos.
NIC 1801
Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene
NOC 0005
Tolerancia a la actividad
• Realizar la higiene y cambio de sabanas del paciente ya que se
encuentra en reposo absoluto por su patología.
• Indicador 000501 Saturación de oxigeno en respuesta a la actividad
• Indicador 000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad
• Escala Likert:
• Gravemente comprometido
• Sustancialmente comprometido
• Moderadamente comprometido
• Levemente comprometido
• No comprometido
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00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE
• Registro de deposiciones
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de
estreñimiento/impactación.
• Aumentar la ingesta de líquidos y la fibra en la
dieta si el estado del paciente lo permite.
• Administración de laxantes según prescripción
médica (en estos enfermos se les pauta a diario
para evitar esfuerzos).
• Administrar enemas si es necesario
NIC 0450
Manejo del estreñimiento/
impactación
• Valorar sonidos intestinales.
• Observar signos de diarrea, estreñimiento e
impactación.
• Evaluar la incontinencia fecal si es necesario.
NIC 0430
Manejo intestinal
• Indicador 050101 Patrón de eliminación
• Escala Likert:
• Gravemente comprometido
• Sustancialmente comprometido
• Moderadamente comprometido
• Levemente comprometido
• No comprometido
NOC 0501
Eliminación intestinal
00006 HIPOTERMIA R/C MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA
NIC 3900
Regulación de la temperatura
NOC 0800
Termorregulación
• Registrar la temperatura cada 2 horas.
• Controlar la presión sanguínea, el pulso y la
respiración, si procede.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de
hipotermia e hipertermia.
• Utilizar manta térmica si el paciente lo precisa.
• Indicador 080015 Comodidad térmica referida
• scala Likert:
• Gravemente comprometido
• Sustancialmente comprometido
• Moderadamente comprometido
• Levemente comprometido
• No comprometido
• Indicador 080018 Disminución de la
temperatura cutánea
• Escala Likert:
• Grave
• Sustancial
• Moderado
• Leve
• Ninguno
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POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA20
ANEXO II.- PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del
cuerpo.
4040
Cuidados cardiacos
•Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
•Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
•Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión/eliminación y
peso diario)
4044
Cuidados cardiacos agudos
• Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación,
duración y factores precipitadores y de alivio)
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
• Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la
isquemia, si están pautados.
4064
Cuidados circulatorios:
dispositivo de ayuda mecánica.
• Realizar una exhaustiva valoración de la circulación
periférica (comprobar pulsos
periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de la
extremidad)
• Ayudar en la inserción e implantación del dispositivo.
• Comprobar el dispositivo regularmente para asegurar un
funcionamiento correcto.
• Disponer de un equipo de reserva en todo momento
4254
Manejo del shock cardiaco.
• Favorecer una precarga óptima para mejorar la
contractilidad a la vez que se minimiza la insuficiencia
cardiaca (administrar nitroglicerina y mantener la presión
capilar/
arterial enclavada dentro del margen prescrito)
• Administrar medicamentos inotrópicos de contractilidad
positivos.
4150
Regulación hemodinámica
4210
Monitorización hemodinámica
invasiva.
2080
Manejo de líquidos-electrolitos.
• Monitorizar el gasto cardiaco o índice cardiaco e índice de
trabajo ventricular izquierdo,
si procede
• Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sistémica, si
procede.
• Monitorizar la presión enclavada capilar pulmonar/arterial y
la presión venosa
central/ de aurícula derecha, si corresponde.
• Reconocer la presencia de alteraciones en la presión
sanguínea.
• Ayudar en la inserción y extracción de las líneas
hemodinámicas invasivas.
• Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas, si procede,
con el transductor a nivel de aurícula derecha.
• Obtener el gasto cardiaco mediante la administración de una
solución inyectada dentro de los 4 segundos, y la media de las
tres inyecciones que están por debajo
de 1l. cada una.
• Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
• Observar si ha y signos y síntomas de retención de líquidos.
• Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales,
si existe disponibilidad.
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POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA21
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación y/o en la eliminación del dióxido de carbono a
través de la membrana alveolo-capilar.
3350
Monitorización respiratoria.
3140
Manejo de las vías aéreas.
3320
Oxigenoterapia.
3300 Ventilación mecánica.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser
eficazmente.
• Anotar el movimiento torácico, mirando la
simetría, utilización de músculos accesorios
y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
• Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO22 y
los cambios de los valores de gases en sangre
arterial, si procede.
• Colocar al paciente en la posición que permita
que el potencial de ventilación sea el máximo
posible.
• Abrir la vía aérea mediante técnica de elevación
de barbilla o empuje de mandíbula,
si procede.
•Eliminar las secreciones fomentando la tos o
succión.
• Realizar la aspiración nasotraqueal o
endotraqueal, si procede.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a
través de un sistema calefactado y humidificado.
• Administrar oxigeno suplementario según
órdenes.
• Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
• Iniciar la preparación y aplicación del
respirador.
• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del
ventilador.
• Colaborar con el médico en el uso de CPAP o
PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar,
si es el caso.
• Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los
sonidos respiratorios.
• Vigilar la vigilancia de la ventilación mecánica
sobre el estado fisiológico y psicológico del
paciente.
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