Formulario de Consentimiento para el Tratamiento Con respecto a

Formulario de Consentimiento para el Tratamiento
Con respecto a los servicios:
-El paciente consienta a la evaluación y/o tratamiento por parte de un médico, enfermera
registrada titulada, asistente de un médico, asistente médico certificado, o enfermera clínica en la
Clínica de Health Care Access.
-La Clinica de Health Care Access NO provee tratamiento para emergencias, compensación al
trabajador o a los discapacitados, cuidado obstétrico (el embarazo), o MANTENIMIENTO DE
DOLORES CRONICOS.
-Confirmo que no hay ninguna garantía con respecto a los resultados del tratamiento que reciba
en la Clínica de Health Care Access y que soy responsable de cumplir con los directivos.
-Afuera del horario normal de la clínica, el paciente tiene que buscar servicios en otro sitio. El
paciente es responsable para todos los costos incurridos afuera de la clínica.
-El paciente consienta a la evaluación y/o tratamiento por parte del personal de los servicios de
aconsejaría de Health Care Access, que incluyen un trabajador social licenciado y estudiantes de
psicología y Trabajo Social.
Con respecto a las referencias y los análisis médicos previstos:
-Puede que cualquiera referencia a otro proveedor de salud hecho por la clínica requiera algún
pago para los servicios recibidos. Sin embargo, muchas oficinas donan un parte de sus servicios
u ofrecen un descuento. Será la responsabilidad del paciente pagar cualquier costo incurrido en la
cita y los servicios. También será la responsabilidad del paciente hacer un plan de pagos con la
oficina financiera del Profesional del Cuidado de Salud.
-La cancelación de una cita de referencia requiere un aviso de 24 horas para evitar que pierda el
acceso a estos servicios.
-Los médicos, terapéuticas, y otros proveedores de salud son voluntarios y no son pagados por
sus servicios. Sugerimos que les agradezca por medio de una visita a su oficina o una carta.
-Por favor no llame directamente a la oficina de referencia. Llame a la Clínica de Health Care
Access si haya algún cambio o si tiene unas preguntas.
Si no venga para su cita:
-La citas de la Clínica de Health Care Access: Un paciente que no haya avisado la Clínica de
Health Care Access sobre una cancelación o un cambio de horario durante el día en que está
puesta la cita, estará considerado como un “ausencia” (alguien que no vino a su cita y no nos
notificó). Varios “ausencias” puedan resultar en la perdida de acceso a los servicios de la Clínica
de Health Care Access.
-Citas de referencia (con otros proveedores de salud): Un paciente que no vaya a su cita en otro
oficina aparte de la Clinica de Health Care Access no recibirá otra cita para este problema
especifica, y pueda resultar en la perdida de aceso a los servicios de la Clinica de Health Care
Access.
Con respecto a la elegibilidad:
-Los ingresos del paciente debe estar bajo de 185% del Nivel Federal de la Pobreza. Health Care
Access requiere una prueba de ingresos antes de que se haga una cita.
-Los pacientes no pueden tener ningún otro tipo de seguro médico privado o cualquier otro tipo
de recursos médicos (una tarjeta medica, Medicare, Beneficios para los Veteranos, o servicios
médicos de una universidad).
-El paciente debe vivir en el condado de Douglas. Health Care Access requiere una prueba de
domicilio antes de que se haga una cita.
-El paciente consienta informar Health Care Access puntualmente si sus ingresos, domicilio, o
número de teléfono cambien o si obtenga cualquier tipo de cobertura de seguro medico.
Con respecto a los pagos:
-Se espera que el paciente contribuya hacia el costo de su tratamiento durante cada visita a la
clínica pero no nadie está rechazado por su incapacidad de pagar.
Con respecto a los derechos del paciente:
-Puede que esté compartida información estadística anónima a otro proveedor de salud y/o una
fuente de fondos que directamente beneficien el paciente.
-Reconozco que tengo el derecho de rechazar cualquier tratamiento.
Con respecto a los programas de Asistencia con la Medicina y Asistencia al Paciente:
Para recibir asistencia con la medicina:
-El paciente debe cumplir con todos los requisitos de la compañía farmacéutica que provee la
medicina.
-El paciente debe terminar con todos los formularios y requerimientos antes de la fecha límite
puesta por la compañía farmacéutico y/o el coordinador del Programa de Asistencia con la
Medicina y debe enviar los formularios a la compañía farmacéutica sin demora.
-La Clínica de Health Care Access intentará proveer la medicina con el precio más bajo posible,
a través del Programa de Asistencia al Paciente o muestras. Sin embargo, puede que haga una
receta médica.
-Consiento permitir que Health Care Access tenga acceso a mi historia personal de recetas
médicas y entiendo que las enfermeras y proveedores de salud de Health Care Access tengan el
derecho de accederla en cualquier momento.
He leído las pólizas escritas aquí y las entiendo. Consiento cumplir con las pólizas.
Consiento al compartimiento de información confidencial como especificado arriba.
También me ha ofrecido una copia del Folleto de Información del Paciente y consiento a
leerlo y seguir las pólizas. También entiendo que la falta de cumplir con las pólizas o la
muestra de un comportamiento que sea considerado inaceptable por parte de los
trabajadores de la Clínica pueda resultar en mi despido de la Clínica y sus servicios.
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Firma del paciente o representante legal
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Fecha