solicitud de devolución de fianza por obligaciones dimanantes de la

SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE FIANZA POR OBLIGACIONES DIMANANTES DE LA
PRODUCCIÓN DE RESIDUOS DE CONSTRUCCIONES Y DEMOLICIONES (RCD)
Nombre y apellidos:
NIF:
Domicilio:
Población:
Actúa en representación de:
CIF:
Teléfono:
Correo electrónico:
Obras objeto de la licencia:
Importe fianza depositada por RCD:
Fecha de depósito de la fianza:
Forma de depósito:
Metálico
Aval
Otros
SOLICITA LA DEVOLUCIÓN DE LA FIANZA INDICADA, CONFORME A LO QUE SE CERTIFICA A
CONTINUACIÓN:
Fecha solicitud:
Firma del solicitante:
Nombre y firma del facultativo:
1.- CERTIFICADO DE GESTIÓN (A cumplimentar por el gestor de RCD)
Periodo tiempo durante el que se ha recibido del productor de RCD residuos:
Transportista que ha realizado los traslados:
Cantidad de residuos trasladados (en toneladas)
M3 de residuos:
Identificación de la cantidad de cada tipo de residuo entregado, codificado con arreglo a la lista europea de residuos publicada por
la Orden MAM/304/2002, de 8 de febrero o norma que lo sustituya:
Obra de procedencia:
Nº licencia de obras
Características de los RCD recibidos:
Nº del gestor:
Nombre del gestor:
Fecha del certificado:
Nombre, firma y condición del que suscribe la certificación:
2. PROCEDIMIENTO ESPECIAL.
En justificación del cumplimiento de mis obligaciones como productor de RCD como consecuencia
del ejercicio de la licencia de obras antes indicada y, habida cuenta de que se hizo uso del procedimiento
especial previsto en el artículo 6 de la ordenanza, se adjunta autorización del Departamento competente en
medio ambiente del Gobierno de Aragón.
De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales
facilitados en este formulario, así como en la documentación que aporte con el mismo, formarán parte del fichero de Medio Ambiente titularidad del
Ayuntamiento de Monzón con la finalidad de gestionar y tramitar su contenido. Dichos datos no serán cedidos a terceros salvo que la ley lo prevea o lo
exija expresamente.
Asimismo, se le informa de la posibilidad que tiene de ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en relación a sus datos personales,
en los términos establecidos por la Agencia Española de Protección de Datos Personales, dirigiéndose al Ayuntamiento de Monzón, sito en Plaza
Mayor, 4, 22400 MONZON.
MA401
2. DILIGENCIA DE INFORME SOBRE SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE FIANZA POR RCD (A cumplimentar
por el Ayuntamiento).
Vista la declaración inicial y certificado del gestor se INFORMA:
Favorablemente
Desfavorablemente
Motivación en caso de informe desfavorable:
Plazo de subsanación:
Fecha:
Firma del Técnico informante:
De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales
facilitados en este formulario, así como en la documentación que aporte con el mismo, formarán parte del fichero de Medio Ambiente titularidad del
Ayuntamiento de Monzón con la finalidad de gestionar y tramitar su contenido. Dichos datos no serán cedidos a terceros salvo que la ley lo prevea o lo
exija expresamente.
Asimismo, se le informa de la posibilidad que tiene de ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en relación a sus datos personales,
en los términos establecidos por la Agencia Española de Protección de Datos Personales, dirigiéndose al Ayuntamiento de Monzón, sito en Plaza
Mayor, 4, 22400 MONZON.
MA401