¿Qué es el “Ataque Cerebral”? ¿Cómo es la circulación cerebral

¿Qué es el “Ataque Cerebral”?
La apoplejía cerebral o accidente cerebro vascular
(denominado "stroke" en lengua inglesa) es un “ataque
cerebral” ocasionado por la interrupción del funcionamiento de
las células cerebrales, las cuales controlan todo lo que hacemos
(desde la capacidad de hablar y caminar hasta la de respirar).
Un “ataque cerebral” se produce cuando una arteria del cerebro
se obstruye quedando interrumpida la circulación de sangre o
cuando una arteria se rompe produciendo una hemorragia en el
cerebro.
En ambas situaciones se produce un daño del tejido cerebral
causando diferentes síntomas, según la parte del cerebro que se dañe.
Algunas regiones del cerebro pueden morir y, sin embargo, el
paciente no tendrá ningún síntoma. Otras áreas del cerebro son más
importantes e incluso un “ataque cerebral” de menor magnitud en
estas áreas puede causar discapacidades severas, tales como
dificultad en el habla, ceguera, parálisis de un brazo o pierna e
incluso la muerte.
La mayoría de los casos de “ataque cerebral” se producen
cuando una arteria se obstruye por un coágulo de sangre (formado
en el corazón o en otro lugar del cuerpo) o por la formación de
depósitos de grasa o endurecimiento en las paredes de una arteria
cerebral. Cuando un vaso sanguíneo se bloquea, la parte del cerebro
irrigada por dicho vaso no recibe suficiente sangre con contenido de
oxígeno produciéndose un infarto isquémico.
La otra causa común de los “ataques cerebrales” es la ruptura
de arterias cerebrales que generan una hemorragia cerebral.
Estas consisten en un sangrado en el cerebro y se pueden deber a que
las paredes de estos vasos sanguíneos se han debilitado en ciertos
segmentos, como sucede en el caso de los aneurismas y de las
malformaciones y fístulas arteriovenosas cerebrales.
¿Cómo es la circulación cerebral normal?
En su recorrido hacia la región del cerebro que irrigan, los vasos
arteriales normales se dividen en ramas cada vez más pequeñas
como sucede con el tronco y las ramas de un árbol. Al llegar las
arterias a su destino que es el tejido cerebral, ya se han ramificado
en numerosos vasos diminutos denominados capilares. Estos
capilares tienen el diámetro de una única célula sanguínea,
aproximadamente un quinto del diámetro de un cabello humano.
Dado que existen tantos capilares, el suministro de sangre en ellos es
lento y a baja presión permitiendo de esa manera que se lleve a cabo
el intercambio de oxígeno y nutrientes hacia las células cerebrales
(figura 1).
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Flujo sanguíneo
desde el
corazón
Flujo sanguíneo
hacia el
corazón
ARTERIAS
LECHO CAPILAR
VENAS
Figura 1: conexiones normales entre arterias y venas a través de
lechos capilares.
¿Qué es una malformación arteriovenosa
(y fístula arteriovenosa) cerebral?
Una malformación arteriovenosa (MAV) es una red de arterias y
venas con conexiones anormales. Una fístula arteriovenosa (FAV)
también es una combinación de vasos con conexiones anormales y
aunque la “conexión” es levemente diferente en estas dos
anormalidades, las consideraremos en este análisis de manera
conjunta.
Las MAV y FAV tienen conexiones anormales entre las arterias y las
venas, sin capilares entre sí (figura 2a y 2b). La sangre que corre a
través de los vasos anormales de estas malformaciones se encuentra a
alta presión y se mueve muy rápidamente. En realidad, la sangre
nunca se desacelera lo suficiente como para proveer el oxígeno que
necesita el cerebro.
Flujo sanguíneo
desde el
corazón
Flujo sanguíneo
hacia el
corazón
ARTERIAS
LECHO CAPILAR
VENAS
Figura 2a: malformaciones arteriovenosas (MAV).
MAV
Flujo sanguíneo
desde el
corazón
Flujo sanguíneo
hacia el
corazón
ARTERIAS
LECHO CAPILAR
VENAS
Figura 2b: fístula arteriovenosa cerebral (FAV): tipos de conexiones
anormales entre arterias y venas que existen sin capilares entre sí.
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¿Qué síntomas tiene una MAV y FAV?
Estas malformaciones y fístulas arteriovenosas pueden
ocasionar distintos problemas pero los dos más usuales son:
1- ruptura, que produce un ictus hemorrágico (figura 3) y
2- presión pulsátil contra la región cerebral adyacente, que
puede provocar cefaleas y convulsiones.
ROTURA
Flujo sanguíneo
desde el
corazón
Flujo sanguíneo
hacia el
corazón
ARTERIAS
LECHO CAPILAR
VENAS
Figura 3: ruptura de una malformación arteriovenosa que produce
un ictus hemorrágico.
¿Cómo y cuándo se adquiere una malformación
arteriovenosa? ¿Son hereditarias?
Las malformaciones y fístulas arteriovenosas cerebrales
pueden ser congénitas (presentes desde el nacimiento) o
pueden adquirirse. Algunos tipos de fístulas arteriovenosas
pueden ser ocasionadas por traumatismos, cirugías previas,
infecciones u otras enfermedades. Sin embargo, la mayoría de
ellas no tienen una causa identificable, no son hereditarias y
los familiares no corren un riesgo mayor.
¿Cómo se estudian estas afecciones?
Ante la presencia de síntomas sugestivos el médico puede sugerir
estudios neuro-radiológicos como ser la Tomografía Computada
o las Imágenes por Resonancia Magnética de cerebro y si
estos hacen sospechar una MAV O FAV se completará con un estudio
angiográfico cerebral. Este último puede ser efectuado también
por Tomografía o Resonancia o bien por una Angiografía Digital
por cateterismo.
¿En qué consiste un estudio vascular por
cateterismo cerebral?
Una angiografía por cateterismo es un estudio de diagnóstico,
realizado en general por un neuro-radiólogo, para ayudar a
determinar la causa de un ictus y los tratamientos alternativos.
Para realizarlo se introduce un tubo muy delgado y flexible
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denominado catéter en una arteria (en general en la ingle) y
luego se lo direcciona a través de los vasos sanguíneos del cuerpo a
las arterias que irrigan el cerebro (figura 4). Esto se realiza en una
sala de angiografía, utilizando rayos X para monitorear la posición
y movimientos del catéter (figura 5). Un líquido denominado
contraste, que puede verse con rayos X, se inyecta a través del
catéter y se obtienen imágenes radiológicas. Esto brinda imágenes
detalladas de la ubicación, tamaño y forma de la malformación
arteriovenosa, así como también un mapa del árbol arterial de la
cual surge. Con esta información, se decidirá cómo debe tratarse esa
malformación arteriovenosa en particular.
CATÉTER
Figura 4: catéter introducido en la ingle.
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Figura 5: sala de angiografía.
¿Cómo se tratan las malformaciones y
fístulas arteriovenosas?
Para evitar riesgos de una hemorragia por rotura, las MAV o
FAV pueden tratarse desde el exterior de la misma mediante
técnicas de neurocirugía o radiocirugía, o bien desde el
interior de los vasos sanguíneos a través de embolización
endovascular. También se pueden tratar mediante una
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combinación de estas tres técnicas.
Un enfoque quirúrgico convencional requiere una
apertura en el cráneo a través de la cual se introducen los
instrumentos de cirugía. Se extrae la malformación o fístula y
todos los vasos que la irrigan se desconectan.
A pesar de su nombre, la radiocirugía no requiere de la
apertura del cráneo sino que concentra específicamente un haz
de radiación sobre los vasos anormales y luego de un período
que oscila entre seis meses y dos años, los mismos se cierran
paulatinamente y son reemplazados con tejido cicatrizal. La
radiocirugía produce mejores resultados con las MAV pequeñas
y en las que las conexiones anormales entre los vasos también
son reducidas.
Las técnicas endovasculares son procedimientos
mínimamente invasivos que pueden también utilizarse para
tratar una malformación arteriovenosa sin abrir el cráneo. El
tratamiento se realiza en la unidad de angiografía con un
catéter similar al utilizado durante la angiografía por
cateterismo. Por el interior del mismo se progresa un “micro
catéter” por las arterias cerebrales llegando a la MAV. A través
del micro catéter se introducen sustancias en la MAV para
bloquear (embolizar) la circulación en el interior de la
misma de modo que la sangre deje de fluir a través de ella
(figuras 6 y 7). Puede utilizarse una gama de diversas
sustancias y materiales.
En algunos casos, la embolización endovascular puede por sí
sola curar una malformación arteriovenosa en forma
permanente. La embolización endovascular de una MAV en
general se realiza antes de una cirugía para reducir la pérdida
de sangre, de modo que la operación resulte más segura y
breve. También puede realizarse antes de una radiocirugía
para reducir el tamaño de la MAV y aumentar las posibilidades
de éxito de la radiocirugía.
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AGENTE
EMBOLIZANTE
CATÉTER
Flujo sanguíneo
desde el
corazón
Flujo sanguíneo
hacia el
corazón
ARTERIAS
LECHO CAPILAR
VENAS
Figura 6: malformación arteriovenosa durante el proceso de
embolización.
Flujo sanguíneo
desde el
corazón
Flujo sanguíneo
hacia el
corazón
ARTERIAS
LECHO CAPILAR
VENAS
Figura 7: resultado de una embolización exitosa de
malformación arteriovenosa.
¿Quiénes realizan procedimientos de
embolización endovascular?
El tratamiento endovascular de las MAV y FAV constituye un
procedimiento relativamente nuevo y exige capacitación
especializada. La mayor parte de los Terapistas
Endovasculares son médicos neurorradiólogos o
neurocirujanos que recibieron capacitación adicional (entre
uno y tres años) en estas técnicas de tratamiento por
cateterismo endovascular.
¿Cómo es el procedimiento de
embolización endovascular?
Los procedimientos de embolización de MAV y FAV pueden
realizarse bajo una sedación suave o bien anestesia general. A
menudo es imposible predecir la duración del procedimiento y
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los familiares no deben asustarse sólo porque un
procedimiento lleve más de lo esperado.
Luego de completar el procedimiento, el paciente deberá
permanecer inmóvil, acostado boca arriba durante ocho horas.
Este período de reposo permite la curación del orificio de la
aguja en la arteria inguinal. En general, el paciente
permanece en observación en el hospital unos días antes de
regresar a su hogar.
En casos de MAV de gran tamaño pueden ser necesarios varios
procedimientos de embolización para bloquear completamente
o en la mayor medida posible antes de la cirugía o
radiocirugía. En general, los pacientes a quienes se les practica
una extracción quirúrgica de la MAV luego de la embolización
permanecen en el hospital y se los opera varios días después
del último tratamiento endovascular.
¿Desaparecerán todos los síntomas luego
de embolizar la MAV o FAV? ¿Serán
necesarias otras visitas al médico?
Resulta importante comprender que el tratamiento de las MAV
y FAV mediante embolización, cirugía o radiocirugía no repara
las áreas ya dañadas permanentemente como consecuencia de
un ictus. En estos casos se tratará la malformación para evitar
un nuevo sangrado y lesiones en otras áreas en el futuro. Un
paciente que ha padecido un ictus severo necesitará continuar
con atención médica intensiva aún luego de haberse
embolizado o extraído quirúrgicamente la malformación o
fístula.
La mayoría de los pacientes tratados mediante embolización
y/o radiocirugía también deben volver para efectuarse una
angiografía por cateterismo de seguimiento, la que suele
realizarse varios meses después del tratamiento.
Este control mostrará cuánto de la MAV o la FAV perdura y si se
necesita una embolización adicional u otros procedimientos.
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
Accidente cerebro vascular:
Episodio de instalación brusca con afectación de la
circulación cerebral; dependiendo de sus características
podrá ser isquémico (disminución o abolición de la
circulación sanguínea por obstrucción de la circulación) o
hemorrágico (por la ruptura de un vaso sanguíneo,
caracterizado por sangrado en el cerebro o alrededor de
él).
Agente embolizante:
Un dispositivo o sustancia utilizado intencionalmente para
ocluir un vaso sanguíneo, como un balón o un espiral
desprendibles.
Aneurisma arterial:
Un abultamiento anormal que sobresale de la pared
arterial, a menudo con forma de cereza.
Catéteres guía:
En las intervenciones neurovasculares, estos tubos flexibles
se introducen en el sistema vascular del paciente a través
de pequeñas incisiones en la ingle o la axila. El médico
dirige el catéter guía a través del sistema vascular hasta la
carótida del paciente (la principal arteria del cuello). Una
vez ubicado en la carótida, el catéter guía funciona como
un conducto de trabajo a través del cual se pueden
introducir dispositivos más pequeños, como micro guías y
micro catéteres, hasta los vasos cerebrales en el cerebro.
Endovascular:
En el interior del sistema vascular.
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Espirales (“coils”) desprendibles:
Pequeños espirales de platino utilizados para ocluir
(rellenar) aneurismas intracraneanos. Los espirales están
construidos con platino para facilitar su adaptación a la
forma irregular del aneurisma y tornarlo radiopaco
(visible a los rayos X). Los espirales están unidos a un
mandril de colocación y se llevan hasta el aneurisma a
través de un microcatéter. El mandril de colocación
permite que el médico reacomode o retire el espiral. Una
vez colocado correctamente en el interior del aneurisma, el
espiral se desprende del cable guía.
Originalmente fueron diseñados por el neurocirujano
Guido Guglielmi, conociéndose dicho modelo como GDC,
su liberación se efectúa mediante un sistema de
desprendimiento electrolítico.
Fístula Arterio Venosa (FAV):
Comunicación anormal directa entre una arteria y una
vena sin interposición de una red propiamente dicha.
Malformación Arterio Venosa (MAV):
Red de arterias y venas con conexiones capilares
anormales.
Micro catéteres:
Catéteres muy pequeños utilizados para transportar
agentes diagnósticos y terapéuticos, como los dispositivos
de embolización. Existen dos tipos de micro catéteres,
dirigidos por el flujo o colocados sobre cables. Estos
últimos se introducen sobre un cable guía hasta la región
corporal a tratar. Los micro catéteres dirigidos por el flujo
utilizan el flujo sanguíneo en el interior del vaso para
dirigir el micro catéter a través del sistema vascular.
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Micro guía:
Cables flexibles, muy delgados, utilizados para facilitar la
dirección del catéter guía o el micro catéter a través de la
vasculatura.
Tratamiento médico mínimamente invasivo:
Tratamiento que típicamente implica menor trauma para
el cuerpo que los tratamientos o procedimientos que
requieren una incisión, como los de la cirugía
convencional.
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