Revocacion de Opt-Out

Provider Location
FORMA PARA REVOCAR OPT-OUT
Anteriormente me presentó una solicitud al "opt out" del sistema de intercambio de información en salud PdNHIE y
ahora estoy solicitando a restablecerse para que mi información de salud pueda ser electrónicamente accesible para
proveedores de cuidado de la salud autorizados a través del sistema PdNHIE.
• Una forma debe ser completado para cada miembro de la familia que previamente solicito opt out y ahora está
solicitando revocar el opt-out.
• TODOS los campos son necesarios para que esta forma pueda ser procesada.
• Número de teléfono de contacto es necesario en caso de PdNHIE necesita póngase en contacto con usted para
asegurar la exactitud de su información demográfica.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido del paciente
Primer Nombre
Nombres Anteriores
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección postal
Ciudad
Estado
Código postal
(
)_______________-_______________
Número de teléfono
_____________________________________________
Seguro Social (últimos 4 dígitos)
________________________________________
Firma del paciente
__________________________________
Fecha de la firma
________________________________________
Firma del padre/tutor
___________________________________
Fecha de la firma
________________________________________
Nombre del padre/tutor
(
Padre
Tutor
)___________________________________
Número de teléfono del padre/tutor
Otro(a)__________________________________
______________________________
Fecha de nacimiento
Esta sección debe ser completado por un notario público o proveedor de cuidado de la salud (o personal de la oficina):
Section to be completed by a Notary Public or Health Care Provider (or office staff):
I witnessed the above named individual signing this document and the individual is personally known to me or
provided me with valid picture identification on this day
of , 20__________.
Notary or Provider
Signature:____________________________________________
Phone Number:___________________
Print Name:
Date Signed:______________________
_
(Must be original signature in black or blue ink)
PRACTICE ADMINISTRATOR: Please send the completed form via PdNHIE DIRECT to [email protected]