8 Cavidad Peritoneal

8 Cavidad Peritoneal
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8 Cavidad Peritoneal
D. Nuernberg
Anatomía
Definición
Espacio capilar entre el peritoneo
parietal y visceral
Sinónimos
Cavidad peritoneal
Cavidad peritoneal mayor
Espacio intraperitoneal
Cavidad abdominal
Espacio intra-abdominal
Los órganos abdominales (vísceras) están recubiertos por una delgada membrana serosa,
llamada peritoneo visceral, mientras qué su continuación que reviste a la pared abdominal (pa-
redes) es conocida como el peritoneo parietal.
El peritoneo transuda continuamente líquido seroso, permitiendo a los órganos, revestidos por el
peritoneo visceral, que deslicen entre sí. Debido
a que el peritoneo reabsorbe este fluido peritoneal de forma constante, las modalidades de imágenes no serán capaces de mostrar una cantidad
significativa de líquido. Por lo tanto, la cavidad peritoneal usualmente existe como una “abertura
peritoneal” es en este espacio el que puede visualizarse sonográficamente sólo en condiciones patológicas. Un verdadero espacio o cavidad existe
sólo si se colecciona fluido o cualquier otro sustrato dentro de la abertura entre el peritoneo visceral y el parietal (posición intraperitoneal).
El fluido intraperitoneal puede ser el resultado de una hipersecreción o de un deterioro de
la absorción, por ejemplo, cuando exista inflamación (peritonitis). Este fluido intraperitoneal también puede surgir por lesiones de órganos llenos
de líquido, por ejemplo, el sangrado (hemoperitoneo) o la perforación del sistema biliar (coleperitonitis) o del tracto gastrointestinal (GI). Otra
razón de estas colecciones de fluido puede ser
los cambios de presión dentro del sistema venoso (insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión
portal). La cavidad peritoneal puede contener no
sólo colecciones de fluido sino también de gas y
de materia sólida.
Topografía
Sí un órgano está completamente recubierto por
peritoneo éste es llamado “intraperitoneal” (por
ejemplo, estómago, bazo, hígado, intestino delgado, colon transverso y sigmoides, ovarios). Los
órganos retroperitoneales son los riñones, glándulas suprarrenales, aorta y vena cava. Sí sólo la
parte anterior de un órgano está recubierta por
peritoneo y por el otro lado está directamente
fijado a la pared abdominal posterior, este también será considerado como retroperitoneal (por
ejemplo, el páncreas, y la parte descendente del
duodeno).
Las reflexiones del peritoneo lo dividen en diferentes compartimentos abdominales. Las Figs.
8.1-8.4 ilustran este concepto. El significado de
estos compartimientos se hace evidente cuando
surgen dudas de sobre sí existe fluido difuso dentro de la cavidad peritoneal, o al contrario sí sólo afecta a ciertos y determinados subespacios
(por ejemplo, en caso de ascitis “atrapada o encapsulada”).
Ligamento hepatoduodenal
Receso subfrénico
derecho
Receso subfrénico
izquierdo
E
Ligamento coronario
Ligamento frénicoesplénico
Bursa
epiploica
Espacio
subhepático
Ligamento frénicocólico
D
Mesocolon
transverso
D
Receso paracólico
derecho
Mesocolon
ascendente
Receso paracólico
izquierdo
Receso
infracólico
derecho
Receso
infracólico
izquierdo
Mesocolon
descendente
Raíz del mesenterio
Hígado
Receso
subfrénico
derecho
R
Colon
Ligamento coronario
Duodeno
Riñón
Receso subhepático posterior derecho
(fondo de saco de Morrison)
Fig. 8.2 Delimitación y correlación de los recesos longitudinales sobre la derecha (en base la referencia 2).
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D:
R:
U:
O:
E:
duodeno
recto
útero
ovario
esófago
O
O
U
Vía preferida para
las infecciones
Fig. 8.1 Reflexiones peritoneales y los recesos que producen (en base a la referencia 2).
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Receso subfrénico izquierdo
Receso subhepático
Receso
subfrénico
derecho
Ligamento falciforme
Receso
subfrénico
izquierdo
Fig. 8.3 Delimitación y correlación de los recesos longitudinales en la línea medioclavicular (en base a la referencia 2).
Colon
Hígado
Pulmón
Lóbulo
hepático
izquierdo
Estómago
Estómago
Duodeno
Fig. 8.4 Delimitación y correlación de los recesos
transversos (en base a la referencia 2).
Bazo
Páncreas
Riñón
Bursa epiploica
Bursa epiploica
Músculo psoas
Morfología Ultrasonográfica
El peritoneo propiamente dicho no puede mostrarse mediante el ultrasonido debido a que no
exhibe un gradiente de impedancia lo suficientemente grande. Sin embargo, en los estudios ultrasonográficos de la vísceras sí parece ser una
parte integral de las capas que las limitan, por
ejemplo, las superficies hepáticas, la capa limítrofe entre el hígado y el riñón derecho, la superficies esplénicas y el revestimiento interno de la
pared abdominal, por lo tanto se ve como una
banda hiperecoica que recubre a la cápsula del
órgano. Cuando cambian las relaciones viscerales (por ejemplo, entre el hígado y el riñón derecho) el movimiento “deslizante” del peritoneo se
hace bastante evidente (Fig. 8.5).
La visualización del espacio peritoneal implica la presencia de patología. Pero siempre existe
una excepción a la regla: en las mujeres jóvenes
que menstrúan se puede demostrar una escasa
cantidad de líquido libre en el fondo de saco de
Douglas. Lo mismo es cierto en los pacientes después de la cirugía abdominal.
Ultrasonografía de la Cavidad
Peritoneal
Accesibilidad sonográfica
Localización preferida para las
colecciones de fluido y/o de gas
Clasificación como de localización
intraperitoneal, extraperitoneal, y
retroperitoneal
Espacio retroperitoneal
Colecciones de fluidos. Las colecciones líquidas se ven como estructuras anecoicas/hipoecoicas entre las vísceras abdominales. Debido a la
gravedad, el fluido siempre se recolectará en las
áreas dependientes, por ejemplo, mientras el paciente está en la posición acostada en la parte
posterior del cuerpo y mientras está en la posición erguida en el abdomen inferior (Fig. 8.6).
Las localizaciones preferidas para las colecciones líquidas (anecoicas/hipoecoicas) son
( 8.1a-f):
Perihepática derecha.
Perihepática izquierda.
Subhepática derecha (entre el lóbulo derecho
del hígado y el riñón derecho = fondo de saco
de Morrison).
Subfrénica.
Periesplénica.
Bursa epiploica.
Fondo de saco de Douglas, perivesical.
Entre las asas intestinales (característico de la
ascitis).
Pericólica (“canal paracólico”).
Debajo de la pared abdominal (posición rodilla-codo).
Colecciones de gas. La acumulación de gas intra-abdominal libre puede resultar en la formación de estructuras hiperecoicas. La física dicta
qué el gas subirá, por lo tanto se encontrará en localizaciones diferentes a las del fluido, por ejemplo en las regiones más superiores tales como el
receso subfrénico (Fig. 8.7, vea 8.1g-i).
El conocimiento de estas localizaciones preferidas ayuda a identificar los sustratos y los rece-
sos: cuando se reposiciona al paciente, los fluidos
por gravedad irán a las partes más dependientes
de la cavidad abdominal mientras qué, al contrario, los gases subirán.
Localización extraperitoneal e intraperitoneal.
La determinación de sí una formación es intraperitoneal, extraperitoneal, o retroperitoneal puede
ser bastante difícil. La visualización de las superficies orgánicas constituye el factor más decisivo
en esta correlación; en el caso de las colecciones líquidas en el tracto gastrointestinal, la correlación precisa requiere de la demostración del
estómago o de la pared intestinal. El diagnóstico
diferencial se hace especialmente problemático
cuando el fluido o el gas no se re-localice en el
caso de que se reposicione al paciente. Este reposicionado no produce alteraciones significativas
en las formaciones extraperitoneales y retroperitoneales.
La diferenciación del aire intraluminal dentro
del tracto GI con respecto a las estructuras intraabdominales hiperecoicas (colecciones gaseosas) puede hacerse bastante difícil ( 8.2a y b).
Espacio retroperitoneal. Aquí también, este espacio como tal sólo puede demostrarse mediante los órganos que contiene o por las colecciones
de estructuras extrañas tales como fluido, gas, o
tejido sólido. El espacio retroperitoneal se delimita correlacionándolo con los órganos retroperitoneales, por ejemplo, los riñones, los grandes vasos,
o el páncreas ( 8.2c-h).
L
S
K
Fig. 8.5 El límite hiperecoico entre el lóbulo hepático
derecho y el riñón derecho (fondo de saco de Morrison) está formado por las superficies de estas dos vísceras y por el peritoneo que los recubre.
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Fig. 8.6 Colección anecoica de fluido libre (por ejemplo, ascitis hematógena) dentro de la cavidad peritoneal, caracterizada por las asas intestinales flotando
en el líquido.
K
Fig. 8.7 Colección de gas como secuela de una perforación del tracto GI (en base a la referencia 1). L =
hígado; K = riñón; S = bazo.
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8.1 Colecciones de Gas y Fluido dentro de la Cavidad Peritoneal
Colecciones líquidas
a Perihepática: película anecoica anterior y lateral con respecto al lóbulo hepático derecho. Ascitis debida a cirrosis
alcohólica. La cantidad de la ascitis puede estimarse por el grosor de la película.
b Fondo de saco de Morrison: ya de por
sí existe una pequeña cantidad de líquido libre en el receso hepatorenal, que se
ve como una abertura anecoica entre el
hígado y el riñón. Ascitis maligna en un
caso de cáncer ovárico.
c Subhepática: líquido libre debajo del
hígado en el plano transverso derecho;
ascitis (trasudado) en un caso de insuficiencia cardiaca derecha. La delimitación hiperecoica anterior con respecto
al riñón se corresponde con el peritoneo
además de la cápsula renal.
d Periesplénica: película anecoica alrededor del bazo, particularmente a nivel
del hilio. En presencia de sólo una diminuta cantidad de fluido sólo se visualizarán las superficies orgánicas hipoecoicas.
e Fondo de saco de Douglas: en la pelvis
menor incluso las diminutas cantidades
de fluido pueden verse. En este plano
longitudinal el útero está bañado por el
líquido.
f Interentérica: en presencia de grandes
cantidades de líquido intra-abdominal libre se ve a las asas intestinales flotando en el fluido y zigzagueando de forma
parecida a plantas submarinas (“fenómeno de la anémona de mar”).
g Masa intra-abdominal hiperecoica
producida por gas libre. Note las reverberaciones características.
h Imagen característica de la colección
gaseosa hiperecoica anterior al lóbulo
hepático izquierdo en el plano transverso, con el paciente en posición supina. El
lóbulo hepático derecho puede verse entre la “cortina” de aire libre.
i Colección de gas inferior con respecto
al lóbulo hepático izquierdo; visible en
el plano longitudinal y posterior con respecto al lóbulo hepático izquierdo en el
área alrededor de la perforación (úlcera
duodenal).
Colecciones de gas
8.2 Correlación de la Localización Extraperitoneal o Intraperitoneal
a Aire intraluminal dentro del tracto
GI. Comparado con el aire libre anterior
con respecto a los artefactos de reverberación, se muestra la pared intestinal de
múltiples capas.
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b En caso de perforación libre, el reposicionado del paciente no producirá cambio alguno y no se visualizará la pared
del tracto GI.
c Las estructuras cardinales del espacio retroperitoneal son sus vísceras, por
ejemplo, los riñones.
d Masas intraperitoneales y retroperitoneales hipoecoicas anteriores a y alrededor del riñón izquierdo en el status
posruptura del conducto biliar, con derrame de bilis hacia dentro la cavidad peritoneal y el espacio retroperitoneal.
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