Solicitud de autorización Temporal, para el ejercicio profesional

La Infrascrita Secretaria de la Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, en cumplimiento de
articulo 313 del Código de Salud vigente, sobre la emisión de sellos profesionales de Psicología,
autoriza a _______________________________________________________________________
________________________ la elaboración del sello profesional de Psicología al Licenciado(a)
_________________________________________________ en proceso de inscripción en
esta Junta bajo el No. J.V.P.P._________. La elaboración del sello deberá cumplir las siguientes
características: “Debe ser forma rectangular llevando en el centro el nombre del profesional (EL
NOMBRE DEBE IR COMPLETO, SIN ABREVIATURAS), precedido de la mención del titulo académico,
que podrá abreviarse y en la parte inferior la clase de titulo y el numero de inscripción.”
Adicionalmente y por acuerdo de la Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, además de las
características anteriores, al sello deberá acotarse la frase: “El Salvador, C.A”, quedando el
profesional en libertad de incluir el nombre de la ciudad en que ejerce.
“Tanto la firma del profesional como el respectivo sello, deberán registrarse en un libro especial
destinado para tal efecto, que llevaran el Consejo y la Juntas respectivamente según el caso...”
“Los fabricantes de sellos no podrán y hacer el de ningún profesional relacionado con la salud,
mientras no se les presente autorización escrita del Secretario de la Junta. El incumplimiento de
esta disposición hará incurrir al infractor en una multa de ¢5,000.00, que le será impuesta por la
Junta, con conocimiento de causa.”
“En caso de reposición del sello de un profesional o por extravío el secretario respectivo podrá
autorizar la fabricación de otro, previo pago de la cantidad de ¢25.00. En caso de deterioro, el
profesional, al solicitar el nuevo sello, deberán devolver el anterior sello a la Junta”.
Dado en San Salvador, a los_______________días del mes de _________________ del año dos mil
once.
DIOS UNIÓN LIBERTAD
Firma y Sello Secretaria___________________
Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología
Junta de vigilancia de la profesión
En psicología
Registro de sello profesional y firma
EN USO DE LA FACULTAD QUE LE CONFIERE EL
ARTICULO 313 DEL CODIGO DE SALUD
VIGENTE,
AUTORIZAR Y REGISTRAR EN EL PRESENTE LIBRO,
EL SELLO PROFESIONAL Y FIRMA.
DE___________________________________________
QUIEN ESTA INSCRITO(A) BAJO EL No._________
COMO _______________________________________
SAN SALVADOR,_____DE______________DE 201
FIRMA:_________________
PROFESIONAL
Dra. Ana María Ventura de Marroquín
PRESIDENTA
Dra. Blanca Estela Funes de Rodríguez
SECRETARIA
JUNTA DE VIGILANCIA DE LA
PROFESION EN PSICOLOGIA
(SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE EJERCICIO PROFESIONAL E
INSCRIPCIÓN EN EL LIBRO DE REGISTROS)
San Salvador, ____ de _____________________de 201
Señores Junta de Vigilancia:
Por este medio respetuosamente SOLICITO autorización para el ejercicio profesional e
inscripción en el Registro de Profesionales, de acuerdo a lo establecido por la ley, para lo
cual presento la información y documentación pertinente.
INFORMACIÓN GENERAL
Primer Apellido
Segundo apellido
Nombres
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nacionalidad
Estado familiar
Nº. de DUI
Lugar y fecha de extensión DUI
Edad
Sexo
Nombre del Cónyuge
No. DE NIT
Correo electrónico
INFORMACIÓN PROFESIONAL
Nivel o Título obtenido
Universidad
Fecha de graduación o incorporación
Localidad
DIPLOMA DE ESPECIALIDAD MAESTRIA O DOCTORADO EN PSICOLOGIA
Diploma o Título obtenido
Universidad
Fecha de graduación
Localidad
INFORMACIÓN POSTAL COMPLETA Y ACTUALIZADA:
Dirección Personal Actualizada
Teléfono
Dirección Laboral Actual
INFORMACION ADICIONAL
Teléfonos
Adjunto a la presente solicitud:
1.___Título Autenticado por el MINED. (Original y copia tamaño carta) y (original y copias de
Certificado de registro y autentica del título y notas globales del MINED)
2.___ Constancia de Servicio Social (Original y copia)
3.___ Partida de Nacimiento o comprobante de nacionalización (Original y copia)
(ORIGINALES SE DEVOLVERAN).
4.___ Fotocopia de DUI y NIT
5.___ Dos fotografías recientes, tamaño Cédula iguales.
JURO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE SON
VERDADEROS Y AUTORIZO A LA JUNTA PARA QUE LOS COMPRUEBE Y TAMBIÉN
DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE QUE ME SOMETERÉ Y CUMPLIRÉ TODAS
LAS DISPOSICIONES LEGALES SOBRE SALUD ESTABLECIDAS EN EL CÓDIGO DE
SALUD, SUS REGLAMENTOS Y TODAS LAS LEYES VIGENTES Y FUTURAS
RELACIONADAS CON LA SALUD.
Firma del solicitante:
ESPACIO RESERVADO PARA RESOLUCION
DE LA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESIÓN EN PSICOLOGIA
FECHA:
ACTA No:
La Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, teniendo presente la información presentada y
considerando legalidad de la documentación adjunta a la presente solicitud RESUELVE:
__DENEGARLA
__ POSPONERLA HASTA____________________
__ CONCEDER AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA
PSICOLOGIA.
INSCRITO EN EL LIBRO DE REGISTRO DE PROFESIONALES CON EL No-__________________.
Dra. Ana María Ventura de Marroquín
Presidenta
Dra. Blanca Estela Funes de Rodríguez
Secretaria
JUNTA DE VIGILANCIA DE LA
PROFESION EN PSICOLOGIA
(Solicitud de autorización Temporal, para el
ejercicio profesional)
San Salvador, ____ de _____________________________del 201
Señores Junta de Vigilancia:
Por este medio respetuosamente SOLICITO autorización temporal para el ejercicio profesional de acuerdo a
lo establecido por la ley, para lo cual presento la información y documentación pertinente.
INFORMACIÓN GENERAL
Primer Apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nacionalidad
Estado familiar
Nº. de DUI
Lugar y fecha de extensión
Nombres
Edad
Sexo
Nombre del Cónyuge
No. de NIT
Correo electrónico
INFORMACIÓN PROFESIONAL
Nivel o Titulo obtenido
Situación actual
Universidad
Localidad
INFORMACIÓN POSTAL COMPLETA Y ACTUALIZADA:
Dirección Personal Actualizada
Teléfono
Dirección Laboral Actual
Teléfonos
INFORMACIÓN ADICIONAL:
Adjunto a la presente solicitud:
1.
2.
3.
4.
5.
___Constancia de institución certificando acuerdo y funciones a desempeñar.
___Carta de Egresado(a) si no es graduado(a) (Original y fotocopia)
___Constancia de Servicio Social (Original y fotocopia)
___Partida de Nacimiento o comprobante de nacionalización (Original y copia)
___Fotocopia de DUI y NIT
(ORIGINALES SE DEVOLVERAN).
6. ___Carta de compromiso de supervisión de ejercicio profesional del solicitante,
firmada por profesional inscrito en la Junta de Vigilancia y solvente de
Decreto 373.
JURO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE SON VERDADEROS Y AUTORIZO A LA JUNTA
PARA QUE LOS COMPRUEBE Y TAMBIÉN DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE QUE ME SOMETERÉ Y CUMPLIRÉ
TODAS LAS DISPOSICIONES LEGALES SOBRE SALUD ESTABLECIDAS EN EL CÓDIGO DE SALUD, SUS
REGLAMENTOS Y TODAS LAS LEYES VIGENTES Y FUTURAS RELACIONADAS CON LA SALUD.
Firma del solicitante:
ESPACIO RESERVADO PARA RESOLUCION
DE LA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESIÓN EN PSICOLOGIA
FECHA:
ACTA No:
La Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, teniendo presente la información presentada y
considerando legalidad de la documentación adjunta a la presente solicitud RESUELVE:
__DENEGARLA
__POSPONERLA HASTA____________________
__CONCEDER AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE
LA PSICOLOGIA HASTA:
Licda. Ana María Ventura de Marroquí
Presidenta
Dra. Blanca Estela Funes de Rodríguez
Secretaria