solicitud de ayuda asistencial

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REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE
SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA
CÓDIGO EXPEDIENTE
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
SOLICITUD DE AYUDA ASISTENCIAL
1
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio: calle o plaza y número
Código postal
Provincia
País
Nombre
Localidad
DNI/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Teléfono
* Debe incluir letra NIF
Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:
2
_________________@__________________
DATOS DEL/DE LA CAUSANTE (si coincide con el/la solicitante, indique: “El/la mismo/a”)
DNI/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Apellidos
Nombre
* Debe incluir letra NIF
3
4
SITUACIÓN FAMILIAR
Estado civil del/de la
solicitante
Detalle de las personas que conviven en el domicilio del/de la solicitante:
Cónyuge o persona
asimilada al cónyuge
Nº de hijos
Nº de otros familiares
De entre todos ellos, nº de
personas con discapacidad
DATOS DE LA AYUDA SOLICITADA
IMPORTE
PERIODICIDAD DE LA AYUDA (Indique “por una sola vez” o “mensual”, “trimestral”, etc. En este último caso,
especifique fecha inicial y final)
6
DATOS DE NOTIFICACIÓN
IBAN
Domicilio:
Entidad bancaria
Sucursal
Particular
D.C.
Número de cuenta/libreta
DECLARACIÓN RESPONSABLE
1.- He/hemos recibido o solicitado otra/s ayuda/s por este mismo
hecho causante, dispensadas o financiadas con fondos públicos
(de no existir dichas ayudas, indique “0”):
(a cumplimentar voluntariamente)
Laboral
Organismo pagador
Importe íntegro
Otro domicilio
Calle, plaza y número
Código postal
Localidad
0,00
TOTAL
Provincia
País
2.- Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y
completos.
AUTORIZACIÓN (Ver Instrucciones)
AUTORIZO A MUFACE (1) a solicitar de la Administración Tributaria los datos del I.R.P.F.
del ejercicio anterior en dos años al de la fecha de presentación de solicitud, que sean
precisos para la comprobación de los requisitos establecidos para esta prestación y
exclusivamente para ello, conforme a lo dispuesto en el art. 95.2 de la Ley 58/2003, de 17
de diciembre, General Tributaria (B.O.E. del 18) y en la disposición adicional 3ª de la Ley
24/2005, de 18 de noviembre, de reformas para el impulso a la productividad (B.O.E. del
19) y en el apartado 2 de la disposición transitoria única del Real Decreto 209/2003 de 21
de febrero (B.O.E. del 28), así como en los convenios de colaboración suscritos al efecto
por MUFACE, en el mismo sentido, con las distintas Administraciones Tributarias. Todo
ello, sin perjuicio de poder revocar mi autorización en cualquier momento mediante escrito
dirigido a MUFACE.
LUGAR, FECHA y FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su
representante, debidamente acreditado (art. 5 Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del PAC de las AAPP)
DPS-41001.1 a (10/16)
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente acreditado (art. 5 Ley 39/2015 del PAC de las AAPP)
(1) OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL TITULAR SOLICITANTE, QUE, EN CASO DE FIRMAR, PRESTAN AUTORIZACIÓN (ver instrucciones)
PARENTESCO CON SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
FIRMA
CÓNYUGE O ASIMILADO
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la responsabilidad de la Dirección
General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa
de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
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EJEMPLAR PARA MUFACE
5
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
7
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE
(originales o fotocopias compulsadas)
MOTIVO DE LA SOLICITUD
Estas Ayudas no son prestaciones comunes, en el sentido de que no existe
un derecho predeterminado a recibirlas y, además, debe tenerse en cuenta:
a)
b)
En el ámbito provincial, que su concesión exige que se dé un estado de
necesidad de los que se indican y una escasez de recursos para
hacerle frente, dentro de los criterios fijados por la respectiva Comisión
Provincial de MUFACE, y que se disponga de crédito para estas
atenciones.
Siempre uno de los que a continuación se indican. Además los que en cada
caso procedan. Marque con “X” las cuadrículas correspondientes, teniendo
en cuenta que los ya marcados con X son imprescindibles.
Declaración del IRPF o, en su caso, de la comunicación emitida o de la
liquidación girada a efectos de devolución, por la Administración
tributaria (referida a dos años anteriores a la fecha de solicitud).
Certificación de la Administración tributaria acreditativa de no haber
presentado declaración del Impuesto y de las imputaciones íntegras
de ingresos que consten en dicha Administración; así como
declaración responsable relativa a los demás ingresos que no figuren
en la indicada certificación.
En las que, por su mayor cuantía, son resueltas por los Servicios
Centrales de MUFACE, que deben concurrir las mismas causas
(estado de necesidad de los indicados y escasez de recursos), y se
podrán conceder en apreciación razonable de las circunstancias, según
los créditos disponibles para estos fines:
Declaración de pensiones o prestaciones exentas a tributación por
I.R.P.F. junto con la certificación correspondiente, en su caso, referida
a 2 años anteriores a la fecha de solicitud.
Marque con “X” la cuadrícula o cuadrículas correspondientes.
Esta documentación se referirá a todos los miembros de la unidad de
convivencia.
Esta documentación no será necesaria en el supuesto de continuidad de
asistencia sanitaria.
Tratamiento médico o intervención quirúrgica especial de carácter
excepcional por un determinado facultativo.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de
los mismos (siempre original).
Tratamiento psiquiátrico mediante internamiento o en régimen
ambulatorio, no cubierto por las prestaciones sanitarias ni
sociosanitarias.
X Informe médico justificativo de la necesidad del tratamiento o intervención
quirúrgica, del internamiento o tratamiento psiquiátrico, o del
desplazamiento para recibir asistencia sanitaria.
Asistencia sanitaria de quien haya perdido la condición de beneficiario,
dependa económicamente del titular y no la tenga cubierta por ningún
Régimen público de Seguridad Social.
En el caso de la persona que hubiera perdido la condición de beneficiario
de Asistencia Sanitaria, declaración del titular de que depende
económicamente de él y de que no tiene cubierta dicha Asistencia por
ningún Régimen público de Seguridad Social.
Gastos de desplazamiento para recibir asistencia sanitaria, cuando no
deban ser cubiertos ni por la Entidad Médica ni por MUFACE, según las
normas de Asistencia Sanitaria.
al
subsidio
X Prórroga/s de la licencia por enfermedad o accidente.
X Ejemplar/es para MUFACE del/de los “parte/s de enfermedad, accidente o
riesgo durante el embarazo” (siempre originales).
X Certificado de la Unidad Pagadora, acreditativo de las retribuciones en el
primer mes de licencia y de la fecha en la que ha dejado de percibir las
retribuciones complementarias.
Gastos de carácter urgente en casos de importancia extraordinaria,
debidamente justificada.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de
los mismos (siempre original).
X Otros documentos que acrediten los hechos origen de los gastos.
DPS – 41001.1b (10/16)
Atención a personas con discapacidad, enfermos de Alzheimer y de otras
patologías que impliquen deterioro cognitivo.
X Informe médico o psicológico justificativo de la necesidad del tratamiento,
de la atención o del alojamiento en un centro residencial.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de
los mismos (siempre original).
Atención a gastos familiares ordinarios de carácter general, existiendo
insuficiencia de ingresos en la unidad de convivencia para atenderlos.
X
Declaración responsable de la situación socio-familiar y de vivienda,
acompañada, en su caso, de todo aquel documento que se considere
apropiado para acreditar el estado o situación de necesidad.
Situación análoga cuya atención no haya sido regulada en otras normas
del Régimen especial de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles
del Estado, ni mencionada en los epígrafes anteriores.
X Documento/s justificativo/s del estado o situación de necesidad y, en su
caso, de los gastos producidos o que se prevé se van a producir.
Continuidad de asistencia sanitaria para causante de prestación de
MUFACE por hijo a cargo minusválido, encuadrado en otro régimen de
Seguridad Social por inicio de relación laboral, y con rendimientos de
trabajo anuales no superiores al 100% del S.M.I.
X
Justificación (factura, recibo, etc.) del abono de la póliza de seguro
sanitario de la entidad, que ha de ser la misma a la que estaba adscrito
el causante cuando era beneficiario de MUFACE.
Nota: AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE LA SOLICITUD: Si estima necesario ampliar el motivo señalado más arriba y justificar la imposibilidad de hacer frente a
los gastos correspondientes, por favor, utilice las hojas adicionales.
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EJEMPLAR PARA MUFACE
Situación de Incapacidad Temporal, sin derecho
correspondiente por no alcanzar el periodo de carencia.
DILIGENCIA
Sólo se cumplimentará si la solicitud, en su tratamiento informático, es rechazada por faltar en el/la solicitante las condiciones de afiliación o
alta precisas para obtener el derecho a la prestación.
Se han comprobado los datos del/de la solicitante y en las fechas de efectos:
Reunía las condiciones de afiliación y de alta precisas para la prestación.
No reunía dichas condiciones por:
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE COLECTIVOS,
INFORME DEL ASESOR MÉDICO DEL SERVICIO PROVINCIAL
Sólo se emitirá en los expedientes en que el/la Director/a del Servicio Provincial lo estime oportuno.
Vista la presente solicitud y la documentación aportada, se emite informe:
FAVORABLE
DESFAVORABLE, por:
de
EJEMPLAR PARA MUFACE
,a
de
EL/LA ASESOR/A MÉDICO,
INFORME
DPS – 41001.1c (10/16)
Si concurre el requisito, márquese con “X” la cuadrícula SÍ; en caso contrario, la cuadrícula NO
SÍ
A)
Los hechos se encuentran comprendidos en alguno de los supuestos establecidos en el epígrafe 2 de la
Instrucción AS-1/2009.
B)
Concurren los requisitos de estado o situación de necesidad, indispensabilidad del gasto para su superación y
escasez o carencia de recursos para hacer frente a dichos estado o situación.
C)
La necesidad para la que se solicita la ayuda es de imposible atención por otra prestación establecida por
MUFACE y no ha sido cubierta por ningún otro Régimen público de Seguridad Social.
D)
Existe crédito disponible del asignado al Servicio Provincial para Ayudas Asistenciales.
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE PRESTACIONES,
NO
PROPUESTA DE RESOLUCIÓN
Vista la presente solicitud, los informes emitidos y los antecedentes oportunos, así como la normativa aplicable y los créditos disponibles, se
propone:
total
SU APROBACIÓN
por estimarse así procedente, concediendo la cantidad de
Euros
parcial
en concepto de Ayuda Asistencial.
SU DENEGACIÓN por:
La presente propuesta se eleva a informe de la Comisión Provincial.
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE PRESTACIONES,
INFORME DE LA COMISIÓN PROVINCIAL
EJMPLAR PARA MUFACE
La Comisión Provincial de MUFACE, en su reunión del día de la fecha, ha emitido sobre la propuesta informe
FAVORABLE
DESFAVORABLE por:
,a
de
de
DPS – 41001.1d (10/16)
EL/LA SECRETARIO/A DE LA COMISIÓN,
Vista la propuesta y el informe de la Comisión Provincial,
Se aprueba la propuesta de resolución.
Formúlese nueva propuesta, con arreglo al informe de la
Comisión.
Remítase a la Dirección General.
En su caso, notifíquese y dispóngase el pago.
,a
de
de
REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE
SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA
CÓDIGO EXPEDIENTE
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
SOLICITUD DE AYUDA ASISTENCIAL
1
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio: calle o plaza y número
Código postal
Provincia
País
Nombre
Localidad
DNI/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Teléfono
* Debe incluir letra NIF
Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:
2
_________________@__________________
DATOS DEL/DE LA CAUSANTE (si coincide con el/la solicitante, indique: “El/la mismo/a”)
DNI/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Apellidos
Nombre
* Debe incluir letra NIF
3
4
SITUACIÓN FAMILIAR
Estado civil del/de la
solicitante
Detalle de las personas que conviven en el domicilio del/de la solicitante:
Cónyuge o persona
asimilada al cónyuge
Nº de hijos
Nº de otros familiares
De entre todos ellos, nº de
personas con discapacidad
DATOS DE LA AYUDA SOLICITADA
IMPORTE
PERIODICIDAD DE LA AYUDA (Indique “por una sola vez” o “mensual”, “trimestral”, etc. En este último caso,
especifique fecha inicial y final)
6
DATOS DE NOTIFICACIÓN
IBAN
Domicilio:
Entidad bancaria
Sucursal
Particular
D.C.
Número de cuenta/libreta
DECLARACIÓN RESPONSABLE
1.- He/hemos recibido o solicitado otra/s ayuda/s por este mismo
hecho causante, dispensadas o financiadas con fondos públicos
(de no existir dichas ayudas, indique “0”):
(a cumplimentar voluntariamente)
Laboral
Organismo pagador
Importe íntegro
Otro domicilio
Calle, plaza y número
Código postal
Localidad
0,00
TOTAL
Provincia
País
2.- Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y
completos.
AUTORIZACIÓN (Ver Instrucciones)
AUTORIZO A MUFACE (1) a solicitar de la Administración Tributaria los datos del I.R.P.F.
del ejercicio anterior en dos años al de la fecha de presentación de solicitud, que sean
precisos para la comprobación de los requisitos establecidos para esta prestación y
exclusivamente para ello, conforme a lo dispuesto en el art. 95.2 de la Ley 58/2003, de 17
de diciembre, General Tributaria (B.O.E. del 18) y en la disposición adicional 3ª de la Ley
24/2005, de 18 de noviembre, de reformas para el impulso a la productividad (B.O.E. del
19) y en el apartado 2 de la disposición transitoria única del Real Decreto 209/2003 de 21
de febrero (B.O.E. del 28), así como en los convenios de colaboración suscritos al efecto
por MUFACE, en el mismo sentido, con las distintas Administraciones Tributarias. Todo
ello, sin perjuicio de poder revocar mi autorización en cualquier momento mediante escrito
dirigido a MUFACE.
LUGAR, FECHA y FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su
representante, debidamente acreditado (art. 5 Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del PAC de las AAPP)
DPS-41001.2 a (10/16)
Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente acreditado (art. 5 Ley 39/2015 del PAC de las AAPP)
(1) OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL TITULAR SOLICITANTE, QUE, EN CASO DE FIRMAR, PRESTAN AUTORIZACIÓN (ver instrucciones)
PARENTESCO CON SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
FIRMA
CÓNYUGE O ASIMILADO
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la responsabilidad de la Dirección
General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa
de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
5
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
7
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE
(originales o fotocopias compulsadas)
MOTIVO DE LA SOLICITUD
Estas Ayudas no son prestaciones comunes, en el sentido de que no existe
un derecho predeterminado a recibirlas y, además, debe tenerse en cuenta:
a)
b)
En el ámbito provincial, que su concesión exige que se dé un estado de
necesidad de los que se indican y una escasez de recursos para
hacerle frente, dentro de los criterios fijados por la respectiva Comisión
Provincial de MUFACE, y que se disponga de crédito para estas
atenciones.
Siempre uno de los que a continuación se indican. Además los que en cada
caso procedan. Marque con “X” las cuadrículas correspondientes, teniendo
en cuenta que los ya marcados con X son imprescindibles.
Declaración del IRPF o, en su caso, de la comunicación emitida o de la
liquidación girada a efectos de devolución, por la Administración
tributaria (referida a dos años anteriores a la fecha de solicitud).
Certificación de la Administración tributaria acreditativa de no haber
presentado declaración del Impuesto y de las imputaciones íntegras
de ingresos que consten en dicha Administración; así como
declaración responsable relativa a los demás ingresos que no figuren
en la indicada certificación.
En las que, por su mayor cuantía, son resueltas por los Servicios
Centrales de MUFACE, que deben concurrir las mismas causas
(estado de necesidad de los indicados y escasez de recursos), y se
podrán conceder en apreciación razonable de las circunstancias, según
los créditos disponibles para estos fines:
Declaración de pensiones o prestaciones exentas a tributación por
I.R.P.F. junto con la certificación correspondiente, en su caso, referida
a 2 años anteriores a la fecha de solicitud.
Marque con “X” la cuadrícula o cuadrículas correspondientes.
Esta documentación se referirá a todos los miembros de la unidad de
convivencia.
Esta documentación no será necesaria en el supuesto de continuidad de
asistencia sanitaria.
Tratamiento médico o intervención quirúrgica especial de carácter
excepcional por un determinado facultativo.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de
los mismos (siempre original).
Tratamiento psiquiátrico mediante internamiento o en régimen
ambulatorio, no cubierto por las prestaciones sanitarias ni
sociosanitarias.
X Informe médico justificativo de la necesidad del tratamiento o intervención
quirúrgica, del internamiento o tratamiento psiquiátrico, o del
desplazamiento para recibir asistencia sanitaria.
Asistencia sanitaria de quien haya perdido la condición de beneficiario,
dependa económicamente del titular y no la tenga cubierta por ningún
Régimen público de Seguridad Social.
En el caso de la persona que hubiera perdido la condición de beneficiario
de Asistencia Sanitaria, declaración del titular de que depende
económicamente de él y de que no tiene cubierta dicha Asistencia por
ningún Régimen público de Seguridad Social.
Gastos de desplazamiento para recibir asistencia sanitaria, cuando no
deban ser cubiertos ni por la Entidad Médica ni por MUFACE, según las
normas de Asistencia Sanitaria.
al
subsidio
X Prórroga/s de la licencia por enfermedad o accidente.
X Ejemplar/es para MUFACE del/de los “parte/s de enfermedad, accidente o
riesgo durante el embarazo” (siempre originales).
X Certificado de la Unidad Pagadora, acreditativo de las retribuciones en el
primer mes de licencia y de la fecha en la que ha dejado de percibir las
retribuciones complementarias.
Gastos de carácter urgente en casos de importancia extraordinaria,
debidamente justificada.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de
los mismos (siempre original).
X Otros documentos que acrediten los hechos origen de los gastos.
Atención a personas con discapacidad, enfermos de Alzheimer y de otras
patologías que impliquen deterioro cognitivo.
X Informe médico o psicológico justificativo de la necesidad del tratamiento,
de la atención o del alojamiento en un centro residencial.
DPS – 41001.2b (10/16)
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de
los mismos (siempre original).
Atención a gastos familiares ordinarios de carácter general, existiendo
insuficiencia de ingresos en la unidad de convivencia para atenderlos.
X
Declaración responsable de la situación socio-familiar y de vivienda,
acompañada, en su caso, de todo aquel documento que se considere
apropiado para acreditar el estado o situación de necesidad.
Situación análoga cuya atención no haya sido regulada en otras normas
del Régimen especial de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles
del Estado, ni mencionada en los epígrafes anteriores.
X Documento/s justificativo/s del estado o situación de necesidad y, en su
caso, de los gastos producidos o que se prevé se van a producir.
Continuidad de asistencia sanitaria para causante de prestación de
MUFACE por hijo a cargo minusválido, encuadrado en otro régimen de
Seguridad Social por inicio de relación laboral, y con rendimientos de
trabajo anuales no superiores al 100% del S.M.I.
X
Justificación (factura, recibo, etc.) del abono de la póliza de seguro
sanitario de la entidad, que ha de ser la misma a la que estaba adscrito
el causante cuando era beneficiario de MUFACE.
Nota: AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE LA SOLICITUD: Si estima necesario ampliar el motivo señalado más arriba y justificar la imposibilidad de hacer frente a
los gastos correspondientes, por favor, utilice las hojas adicionales.
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
Situación de Incapacidad Temporal, sin derecho
correspondiente por no alcanzar el periodo de carencia.