important instructions to help you enroll in the

Pension Forms 1199:Yellow
10/21/08
8:52 AM
Page 1
TEFELI01 • 5M • 7/09 • 46854
141288
IMPORTANT
INSTRUCTIONS
TO HELPTO
YOU
ENROLL
IN THE
TRAINING
AND
EMPLOYMENT
FUNDS
IMPORTANT
IMPORTANT
INSTRUCTIONS
INSTRUCTIONS
TO HELP
HELP
YOU
YOU
ENROLL
ENROLL
IN
IN
THE
THE
PENSION
PENSION FUND
FUND
Welcometotothe
the1199SEIU
1199SEIU
Member
Memberand
Eligibility
Eligibility
Department.
Department.
To
properly
enroll
thePension
Pension
Fund,
Fund,follow
please
please
follow
follow
these
theseFUND
Welcome
Training
Employment
Funds.HELP
Tohelp
helpyou
you
properly
enrollininthe
the
Fund,
please
these
instructions
IMPORTANT
INSTRUCTIONS
TO
YOU
ENROLL
INabout
THE
PENSION
while
completing
attached the
“Enrollment
Form.”
Be assured
that
any
information
that
you provide
yourself
willyourself
be
held and
inand
strictest
instructions
instructions
while
whilethe
completing
completing
theattached
attached"Enrollment
"Enrollment
Form."
Form."
Be
Beassured
assured
that
thatany
anyinformation
information
that
thatyou
youprovide
provide
about
about
yourself
your
your
confidence.
applicable,
answer
each Where
question
completely.
Remember
to attach
a clear
of any
legal
document(s)
that
need
to
Welcome
toWhere
the
1199SEIU
Member
Eligibility
Department.
Toanswer
help
you
properly
enroll
in thecopy
Pension
Fund,
please
these
spouse
spousewill
will
be
beheld
held
ininstrictest
strictest
confidence.
confidence.
Where
applicable,
applicable,
answer
each
each
question
question
completely.
completely.
Remember
Remember
toto
attach
attachfollow
a aclear
clear
copy
copy
ofofany
any
accompany
your
form
(do
not send
originals).
instructions
whileenrollment
completing
attached
"Enrollment
Form."
Be(do
assured
thatoriginals).
any
information that you provide about yourself and your
legal
legaldocument(s)
document(s)
that
thatneed
needto
tothe
accompany
accompany
your
your
enrollment
enrollment
form
form
(do
not
notsend
send
originals).
spouse will be held in strictest confidence. Where applicable, answer each question completely. Remember to attach a clear copy of any
Please make sure that you sign and date the form, then mail it along with the required documents to:
Please
Please
make
make
sure
surethat
that
you
yousign
sign
and
andEmployment
date
datethe
the
form,
form,
then
thenmail
mail
ititalong
along
with
with
the
the
required
requireddocuments
documentsto:to:
document(s)
that
need
to accompany
your
enrollment
form
(do
not
send
originals).
legal
1199SEIU
Training
and
Funds
NBF
Training
and Education
Enrollment
Fund
1199SEIU
1199SEIU
Member
Member
Eligibility
Eligibility
Department
Department
c/o
Eligibility
Department
sureSquare
that
you
sign and
the
form,
then
mail
it10108-1035.
along
with the required documents to:
Times
Times
Square
Station,
Station,
PO
POdate
Box
Box1035,
1035,
New
New
York,
York,
NY
NY
10108-1035.
Please make
Times
Square
Station
1199SEIU
Member
Eligibility
Department
PO Box 1035
Callthe
theMember
Member
Services
Services
Department
Department
atat1035,
(646)
(646)New
473-9200
473-9200
ifyou
you
have
haveany
anyquestions
questionsororneed
needassistance
assistanceinincompleting
completingthe
theform.
form.
Times
Square
PO Box
York,ifNY
10108-1035.
Call
New York,
NYStation,
10108-1035
Call
any questions
questions or
or need
need assistance
assistance in
in completing
completing the
the form.
form.
Call the
the Member
Member Services
Services Department
Department at
at (646)
(646) 473-9200
473-9200 if
if you
you have
have any
MEMBER
MEMBERINFORMATION
INFORMATION
SECTION
SECTIONONE
ONE
MEMBER
INFORMATION
MEMBER INFORMATION
SECTION ONE
ONE
SECTION
YOUR
EMPLOYMENT
HISTORY
YOUR
YOUR1199SEIU
1199SEIU
1199SEIUEMPLOYER
EMPLOYER
EMPLOYERAND
AND
ANDPRIOR
PRIOR
PRIOREMPLOYMENT
EMPLOYMENTHISTORY
HISTORY
SECTION
SECTIONTWO
TWO
SECTION
TWO
YOUR 1199SEIU EMPLOYER AND PRIOR EMPLOYMENT HISTORY
SECTION TWO
InInthe
thespaces
spacesprovided,
provided,please
pleaseprint
printyour
yourlast
lastname,
name,first
firstname
nameand
andmiddle
middleinitial.
initial.Include
Includeyour
yourcorrect
correctSocial
SocialSecurity
Securitynumber,
number,date
dateofof
birth,
birth,sex,
sex,home
homeaddress
address(including
(includingyour
yourapartment
apartmentnumber),
number),area
areacode
codeand
andhome
homephone
phonenumber.
number.
In the spaces provided, please print your last name, first name and middle initial. Include your correct Social Security number, date of
• Your
• Your
Spouse
Spouse
Ifyou
youare
are
married,
married,your
please
please
complete
complete
sections
sections7area
7through
through
11.
11.Be
Besure
sure
totofill
fill
ininyour
yourspouse's
spouse'sSocial
SocialSecurity
Securitynumber
numberand
and
birth,
sex,
home- -If
address
(including
apartment
number),
code and
home
phone
number.
attach
attacha acopy
copyofofyour
yourmarriage
marriagecertificate.
certificate.Without
Withoutboth
bothofofthese
theseitems,
items,we
wewill
willbebeunable
unabletotoenroll
enrollyour
yourspouse.
spouse.
• Your Spouse - If you are married, please complete sections 7 through 11. Be sure to fill in your spouse's Social Security number and
attach a copy of your marriage certificate. Without both of these items, we will be unable to enroll your spouse.
~~
• Your
• YourCurrent
Current1199SEIU
1199SEIUEmployer
Employer- -InInthe
thespaces
spacesprovided,
provided,please
pleaseprint
printthe
thename
nameand
andaddress
addressofofthe
theplace
placewhere
whereyou
youare
arecurrently
currentlyworking.
working.Next
Nexttoto
~“Starting Date” on the form, fill in the month, day and the year you started working there. Please complete all items. If you are a Registered Nurse,
item
item1414ononthe
theform,
form,fill
fillininthe
themonth,
month,day
dayand
andthe
theyear
yearyou
youstarted
startedworking
workingthere.
there.Please
Pleasecomplete
completeitems
items1515through
through18.
18.IfIfyou
youare
area aRegistered
Registered
please
3
box�
indicated.
•Nurse,
Your
1199SEIU
Nurse,Current
please
please
item19.
19.Employer - In the spaces provided, please print the name and address of the place where you are currently working. Next to
�item
item 14 on the form, fill in the month, day and the year you started working there. Please complete items 15 through 18. If you are a Registered
Multiple
MultipleEmployers:
Employers:
Nurse, please � item 19.
• •IfIfyou
youare
arecurrently
currentlyworking
workingfor
foranother
anotheremployer,
employer,please
pleasetell
tellususthis
thisinformation.
information
informationbybyfilling
fillingininitems
items2020through
through25.
25.
Multiple Employers:
• Your
• YourPrior
PriorEmployment
EmploymentHistory
History- -Print
Printthe
thename
nameand
andaddress
addressofofyour
yourlast
lasttwo
two(2)
(2)employers.
employers.Check
Check �'Yes
'YesororNo'
No'totoindicate
indicatewhether
whetherany
anyofof
• If you are currently working for another employer, please tell us this information by filling in items 20�
through 25.
these
theseemployers
employerswere
wereaffiliated
affiliatedwith
with144,
144,1199
1199oror1115.
1115.Indicate
Indicatethe
thedate
dateyou
youfirst
firststarted
startedworking
workingthere
thereand
anddate
dateyour
youremployment
employmentended.
ended.
• Your Prior Employment History - Print the name and address of your last two (2) employers. Check � 'Yes or No' to indicate whether any of
these employers were affiliated with 144, 1199 or 1115. Indicate the date you first started working there and date your employment ended.
Pension Forms 1199:Yellow
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Pension Forms 1199:Yellow
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8:52 AM
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INSTRUCCIONES IMPORTANTES
PARA AYUDARLE
A INSCRIBIRSE
EL FONDO DE EN
ENTRENAMIENTO
Y DEL
EMPLEO
INSTRUCCIONES
IMPORTANTES
PARA AYUDARLE
A EN
INSCRIBIRSE
EL FONDO DE
PENSION
Bienvenido a 1199SEIU Fondo de Entrenamiento y del Empleo. Para ayudarle a inscribirse en el Fondo, sírvase seguir estas
Bienvenido
a 1199SEIU
Para
ayudarle
a inscribirse
en elde
Fondo
de
Pension,
sírvase seguir
estas
instrucciones
al llenar elDepartamento
“Formulario de
deElegibilidad.
inscripción”
adjunto.
Tenga
seguridad
que EN
cualquier
información
INSTRUCCIONES
IMPORTANTES
PARAadjunto.
AYUDARLE
AlaINSCRIBIRSE
EL FONDO
DEsuministrada
PENSION
instrucciones
llenar el “Formulario
de inscripción”
Tenga la seguridad
de que
cualquier
información
suministrada
por
por
usted conalrespecto
a usted mismo,
se mantendrá
estrictamente
confidencial.
Según
sea aplicable,
conteste
cada pregunta
usted
con respecto
a ustedDepartamento
mismo,una
su conyuge
y/o sus dependientes
se amantendrá
estrictamente
confidencial.
Según
seaformulario
aplicable,
Bienvenido
a 1199SEIU
de Elegibilidad.
Para
ayudarle
inscribirse
en el Fondo
de
Pension,
sírvase
estas de
completamente.
Recuerde
anexar
copia
claramente
legible
de cualquier
documento
legal que
debe incluir
conseguir
su
conteste cada
pregunta
la sección
de beneficiarios).
Recuerde
anexar
una copia
claramente
legible depor
instrucciones
llenarlos
elcompletamente
“Formulario
inscripción”
adjunto.
Tenga la seguridad
de que
cualquier
información
suministrada
inscripción
(noal
envie
originales). de(incluso
cualquier
documento
legal mismo,
que debe
incluir
cony/o
su sus
formulario
de inscripción
(no envie
los originales)
.
usted
con
respecto
a
usted
su
conyuge
dependientes
se
mantendrá
estrictamente
confidencial.
Según
seadireccion:
aplicable,
Recuerde firmar y fechar el formulario y luego envíelo por correo junto con los documentos necesarios, a la siguiente
pregunta
completamente
(incluso
la
sección
beneficiarios).
anexar necesarios,
una copia claramente
legible
de
conteste
1199SEIU
Training
and Employment
Recuerdecada
firmar
y fechar
el formulario
y luego Funds
envíelo
pordecorreo
junto conRecuerde
los documentos
a la siguiente
direccion:
documento
legal
que debe incluir con su formulario de inscripción (no envie los originales).
cualquier1199SEIU
c/o
Eligibility
Department
NBF
Training
and Education
Fund
Member
EligibilityEnrollment
Department
RecuerdeTimes
Times
Station
firmarSquare
y fechar
el formulario
y luego
envíelo
junto con los documentos necesarios, a la siguiente direccion:
Square
Station,
PO Box 1035,
New
York,por
NYcorreo
10108-1035.
PO Box 1035
1199SEIU
Member
Eligibility
Department
Departamento
de Servicos para los Miembros al (646) 473-9200 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar
Llame al New
York, NY 10108-1035
Times Square Station, PO Box 1035, New York, NY 10108-1035.
el formulario.
Llame
al Departamento de Servicos para los Miembros al (646) 473-9200 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar
Llame
al Departamento de Servicos para los Miembros al (646) 473-9200 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar
el
formulario.
el formulario.
DATOS DEL MIEMBRO
SECCIÓN UNO
DATOS
DEL
MIEMBRO
UNO
DATOS
DEL
MIEMBRO
SECCIÓN
En
los espacios
provistos,
sírvase escribir en letra de molde su apellido, nombre e inicial. Incluya su número SECCIÓN
de seguro socialUNO
correcto, fecha de nacimiento, sexo, dirección de su domicilio (incluso el número de su apartamento), código de área y número de
En los espacios
provistos, sírvase escribir en letra de molde su apellido, nombre e inicial. Incluya su número de seguro social
teléfono
de su domicilio.
correcto,
fecha
de
nacimiento,
sexo,por
dirección
de su
número dedesullenar
apartamento),
de área
y número
• Su conyuge -Si usted
está casado
favor llene
losdomicilio
renglones(incluso
7 al 11.elCerciorese
el numerocódigo
de segura
social
de su de
teléfono
suanexar
domicilio.
cónyuge de
y de
una copia de su certificado de matrimionio. Si omite cualquiera de estos dos requisitos, no podremos inscribir a
• Su
conyuge -Si usted está casado por favor llene los renglones 7 al 11. Cerciorese de llenar el numero de segura social de su
su
cónyuge.
cónyuge y de anexar una copia de su certificado de matrimionio. Si omite cualquiera de estos dos requisitos, no podremos inscribir a
su cónyuge.
SU EMPLEADOR
EMPLEADOR 1199SEIU
1199SEIU Y
Y SUS
SUS ANTECEDENTES
ANTECEDENTES DE
DE EMPLEO
EMPLEO ANTERIORES
ANTERIORES
SU
SECCIÓN DOS
DOS
SECCIÓN
EMPLEADOR
1199SEIU
Y SUSindicarnos
ANTECEDENTES
EMPLEOEnANTERIORES
SECCIÓN
• SU
Su Empleador
1199SEIU
Actual - Sírvase
dónde trabajaDE
actualmente:
los espacios provistos, escriba
en letraDOS
de
dellugar
el formulario,
el mes,
día yelaño
molde el nombre y dirección del
lugar donde
donde trabaja
trabaja actualmente.
actualmente.Allado
Al ladodel
delrenglón
“Fecha14
de en
Comienzo”
en el indique
formulario,
indique
aque
trabajar
en
dicho
Sírvase
los
renglones
15
al 18.
usted
Enfermera
sírvase
marcar
mes,
díacomenzó
y año en1199SEIU
comenzó
a trabajar
en
dichollenar
lugar.dónde
Sírvase
llenaractualmente:
todos
losSirenglones.
Si ustedprovistos,
esRegistrada,
Enfermera
Registrada,
•enSuque
Empleador
Actual
- lugar.
Sírvase
indicarnos
trabaja
En losesespacios
escriba
en letra
de
con un el
el renglón
19.
sírvase
marcar
cony un
3 en eldellugar
renglondonde
indicado.
�
molde
nombre
dirección
trabaja actualmente. Allado del renglón 14 en el formulario, indique el mes, día y año
en que comenzó
a trabajar en dicho lugar. Sírvase llenar los renglones 15 al 18. Si usted es Enfermera Registrada, sírvase marcar
Múltiples
empleadores
renglón
19.
� el
•con
Si un
para otro empleador, sírvase indicarnos esta información,
usted
trabaja
actualmente
información. llenando los renglones 20 al 25.
Múltiples
empleadores
• Sus Antecedentes de Empleos Anteriores -Escriba en letra de molde el nombre y dirección de sus ultimos dos (2) empleadores.
•Marque
Si usted�trabaja
actualmente
para
otro empleador,
indicarnos esta
información,
llenando
los renglones
al 25. la fecha en
bajo “si”
o “no” para
indicar
si alguno desírvase
estos empleadores
estuvo
afiliado con
la 144,1115
o 1199.20
Indique
a trabajar
en dichoAnteriores
lugar y la fecha
de terminación
de su empleo.
•que
Suscomenzó
Antecedentes
de Empleos
-Escriba
en letra de molde
el nombre y dirección de sus ultimos dos (2) empleadores.
Marque � bajo “si” o “no” para indicar si alguno de estos empleadores estuvo afiliado con la 144,1115 o 1199. Indique la fecha en
que comenzó a trabajar en dicho lugar y la fecha de terminación de su empleo.
The 1199SEIU Health Care Employees
Pension Fund
PENSION
ONLY
ENROLLMENT FORM
Formulario de Inscripción
Times Square Station, PO Box 1035, New York, NY 10108-1035
Training
The
1199SEIU
The
The
The
1199SEIU
1199SEIU
1199SEIU
Health
Health
Health
Care
Care
Employees
Employees
Employees
THIS FORM IS STRICTLY
CONFIDENTIAL.
YOU MUST
ANSWER
ALLCare
THE
QUESTIONS,
PRINT CLEARLY IN INK AND SIGNENROLLMENT
THE
BACK.
PENSION
PENSION
PENSION
ENROLLMENT
FORM
ENROLLMENT
ENROLLMENT
FORM
FORM
FORM
&
ESTE FORMULARIO
ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL. USTED DEBE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS. ESCRIBA CON TINTA EN LETRA DE MOLDE Y FIRME EL FORMULARIO AL DORSO.
Pension
Pension
Pension
Fund
Fund
Fund
Training
and
Employment
Funds
Formulario
Formulario
Formulario
de
dede
Inscripción
Inscripción
Inscripción
ONLY
ONLY
ONLY
Employment
OnlyINFORMATION / DATOS Times
MEMBER
DEL
MIEMBRO
SECTION ONE / SECCIÓN UNO
Times
Times
Square
Square
Square
Station,
Station,
Station,
PO
PO
PO
Box
Box
Box
1035,
1035,
1035,
New
New
New
York,
York,
York,
NY
NY
NY
10108-1035
10108-1035
10108-1035
1. MEMBER NAME Nombre
del
Miembro
(Last)CONFIDENTIAL.
(Apellido)
(First)
(Nombre)
(M.I.)
2.
SOCIAL
SECURITY
NUMBER
3.
DATE
OF BIRTH
THIS
THIS
THIS
FORM
FORM
FORM
ISISSTRICTLY
IS
STRICTLY
STRICTLY
CONFIDENTIAL.
CONFIDENTIAL.
YOU
YOU
YOU
MUST
MUST
MUST
ANSWER
ANSWER
ANSWER
ALL
ALL
ALL
THE
THE
THE
QUESTIONS,
QUESTIONS,
QUESTIONS,
PRINT
PRINT
PRINT
CLEARLY
CLEARLY
CLEARLY
INININK
IN
INK
INK
AND
AND
AND
SIGN
SIGN
SIGN
THE
THE
THE
BACK.
BACK.
BACK.
4. SEX
(Inicial)
Número
de TINTA
Seguro
Social
Fecha
deFORMULARIO
Nacimiento
Sexo
ESTE
ESTE
ESTE
FORMULARIO
FORMULARIO
FORMULARIO
ESESESTRICTAMENTE
ES
ESTRICTAMENTE
ESTRICTAMENTE
CONFIDENCIAL.
CONFIDENCIAL.
CONFIDENCIAL.
USTED
USTED
USTED
DEBE
DEBE
DEBE
CONTESTAR
CONTESTAR
CONTESTAR
TODAS
TODAS
TODAS
LAS
LASLAS
PREGUNTAS.
PREGUNTAS.
PREGUNTAS.
ESCRIBA
ESCRIBA
ESCRIBA
CON
CON
CON
TINTA
TINTA
EN
ENLETRA
EN
LETRA
LETRA
DE
DEMOLDE
DE
MOLDE
MOLDE
Y YFIRME
FIRME
Y
FIRME
EL
EL
EL
FORMULARIO
FORMULARIO
AL
ALDORSO.
AL
DORSO.
DORSO.
Mo
Day
Year
M
�
Mes ONE
Día
MEMBER
MEMBER
INFORMATION
INFORMATION
INFORMATION
/ //DATOS
/ DATOS
DEL
DEL
DEL
MIEMBRO
MIEMBRO
SECTION
SECTION
SECTION
ONE
ONE
/ //SECCIÓN
SECCIÓN
/ Ano
SECCIÓN
UNO
UNO
MEMBER
INFORMATION
DATOS
MIEMBRO
SECTION
ONE
UNO
5.MEMBER
ADDRESS
Dirección
APT. # Apartamento #
1.1.MEMBER
MEMBER
1. MEMBER
NAME
NAME
NAME
Nombre
Nombre
Nombre
del
delMiembro
del
Miembro
Miembro
(Last)
(Last)
(Last)
(Apellido)
(Apellido)
(Apellido)
CITY Ciudad
STATE Estado
F�
SEX
3.3.DATE
DATE
3.
DATE
OF
OF
BIRTH
OF
BIRTH
BIRTH 4.4.SEX
SEX
4.
SEX
DATE
OF
BIRTH
Fecha
Fecha
Fecha
dedeNacimiento
de
Nacimiento
Nacimiento
Sexo
Sexo
Sexo
Sexo
7.
MARITAL
8. MARRIAGE
DATE
Mo
MoMo Day
DayDayFecha
Year
Year
Year
Código de área y número de teléfono residencial STATUS
de Matrimonio
M
��
Mes
MesMes Día
DíaDía Ano
AnoAno MM�
Year Año
APT.
APT.
APT.
##Apartamento
Apartamento
# Apartamento
## #
Estado Civil Mo Mes Day Día
FF��
F�
(First)
(First)
(First)
(Nombre)
(Nombre)
(Nombre)
(M.I.)
(M.I.)
(M.I.)2.2.SOCIAL
SOCIAL
2.SOCIAL
SOCIAL
SECURITY
SECURITY
SECURITY
NUMBER
NUMBER
NUMBER
SECURITY
NUMBER
(Inicial)
(Inicial)Número
Número
Seguro
Social
Número
dedeSeguro
de
Seguro
Seguro
Social
Social
Social
6.Número
AREA
CODE
&de
HOME
PHONE
NUMBER
ZIP CODE Zona Postal(Inicial)
5.5.ADDRESS
ADDRESS
5.
ADDRESS
Dirección
Dirección
Dirección
ADDRESS
Direccion
8A. For purposes of statistical/demographic information, we ask you to provide the following information.
PLEASE CHECK ONE: � White � Black � Latino � Asian � Other
Para
propositos
de información estadistica/demografica, solicitamos
nos
puedan proveeer
la ZIP
siguiente
información.
CITY
CITY
CITY
Ciudad
Ciudad
Ciudad
STATE
STATE
STATE
Estado
Estado
Estado
ZIP
ZIP
CODE
CODE
CODE
Zona
Zona
Zona
Postal
Postal
Postal
CITY
Ciudad
Por favor marque una: � Blanco � Negro � Latino � Asiatico � Otro
9. SPOUSE’S FULL NAME
(Last, First, Middle Initial )
Attach Copy of Marriage Certificate
8A.
8A.8A.
For
Forpurposes
For
purposes
purposes
ofofstatistical/demographic
statistical/demographic
of statistical/demographic
information,
information,
information,
we
weask
we
askyou
ask
youto
you
toprovide
provide
to provide
the
thefollowing
the
following
information.
information.
information.
Nombre
completo
del
cónyuge (Apellido,
Nombre,
Inicial)
Anexe
una
Copia
delfollowing
Certificado
de Matrimonio
PLEASE
PLEASE
PLEASE
CHECK
CHECK
CHECK
ONE:
ONE:
ONE:
��White
White
� White
��Black
Black
� Black
��Latino
Latino
� Latino
��Asian
Asian
� Asian
��Other
Other
� Other
Para
Para
Para
propositos
propositos
propositos
dedeinformación
de
información
información
estadistica/demografica,
estadistica/demografica,
estadistica/demografica,
solicitamos
solicitamos
solicitamos
nos
nospuedan
nos
puedan
puedan
proveeer
proveeer
proveeer
lalasiguiente
siguiente
la siguiente
información.
información.
información.
Por
Porfavor
Por
favor
favor
marque
marque
marque
una:
una:una:
��Blanco
Blanco
� Blanco
��Negro
Negro
� Negro
��Latino
Latino
� Latino
��Asiatico
Asiatico
� Asiatico
��Otro
Otro
� Otro
6A.
MARITAL
6.6.
AREA
AREA
6.E-MAIL:
AREA
CODE
CODE
CODE
&&HOME
HOME
& HOME
PHONE
PHONE
PHONE
NUMBER
NUMBER
NUMBER7.7.
MARITAL
MARITAL
7. MARITAL
8.8.MARRIAGE
MARRIAGE
8. MARRIAGE
DATE
DATE
DATE
Código
Código
Código
dedeárea
área
de yárea
ynúmero
número
y número
dedeteléfono
teléfono
de teléfono
residencial
residencial
residencial
Fecha
Fecha
dedeMatrimonio
de
Matrimonio
Matrimonio
STATUS
STATUS
STATUS
STATUS Fecha
10. SPOUSE’S BIRTH DATE
11. SPOUSE’S SOCIAL
SECURITY
Mo
MoMes
Mo
Mes
Mes
Day
DayDía
Day
DíaNUMBER
Year
Día
YearAño
Year
AñoAño
Estado
Estado
Estado
Civil
Civil
Civil
Estado
Civil
Número de Seguro Social del cónyuge
Fecha de nacimiento del cónyuge
Mo6A.
6A.
6A.
E-MAIL:
E-MAIL:
E-MAIL:Day
E-MAIL:
Mes
Year
Año
Día
10.SPOUSE’S
SPOUSE’S
BIRTH
DATE
10.
10.
SPOUSE’S
BIRTH
BIRTH
DATE
DATE
11.11.SPOUSE’S
11.
SPOUSE’S
SPOUSE’S
SOCIAL
SOCIAL
SOCIAL
SECURITY
SECURITY
SECURITY
NUMBER
NUMBER
NUMBER
1199SEIU
EMPLOYER
EMPLOYMENT
HISTORY
SECTION
1199SEIU
EMPLOYER
&(Last,
EMPLOYMENT
HISTORY
/ Attach
SUAttach
EMPLEADOR
1199SEIU
SUS ANTECEDENTES
DE
EMPLEO
ANTERIORES
SECTION TWO/
TWO/ SECCIÓN DOS
9.9.SPOUSE’S
SPOUSE’S
9. SPOUSE’S
FULL
FULL
FULL
NAME
NAME
NAME&
(Last,
(Last,
First,
First,
First,
Middle
Middle
Middle
Initial
Initial
Initial
) ) ) Attach
Copy
Copy
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ofofMarriage
Marriage
of Marriage
Certificate
Certificate
Certificate
Fecha
Fecha
Fecha
de
denacimiento
de
nacimiento
nacimiento
del
del
cónyuge
del
cónyuge
cónyuge
Número
Número
Número
dedeSeguro
Seguro
de Seguro
Social
Social
Social
del
delcónyuge
del
cónyuge
cónyuge
Nombre
Nombre
Nombre
completo
completo
completo
del
del
cónyuge
del
cónyuge
cónyuge
(Apellido,
(Apellido,
(Apellido,
Nombre,
Nombre,
Nombre,
Inicial)
Inicial)
Inicial)
Anexe
Anexe
Anexe
una
una
una
Copia
Copia
Copia
del
del
Certificado
del
Certificado
Certificado
de
de
Matrimonio
de
Matrimonio
Matrimonio
8.
12.YOUR
YOUR1199SEIU
1199SEIUEMPLOYER
EMPLOYER
WORK PHONE
Mo
MoMo
DayDay
Year
Year
empledor1199SEIU
1199SEIU
Número delDay
teléfono
delYear
empleador
SuSuempledor
Mes
MesMes
Día
DíaDía
Año
AñoAño
1199SEIU
1199SEIU
1199SEIU
EMPLOYER
EMPLOYER
EMPLOYER
&&EMPLOYMENT
EMPLOYMENT
& EMPLOYMENT
HISTORY
HISTORY
HISTORY
/ /SU
SU
/ EMPLEADOR
SU
EMPLEADOR
EMPLEADOR
1199SEIU
1199SEIU
1199SEIU
SUS
SUS
SUS
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
DE
DEDE
EMPLEO
EMPLEO
EMPLEO
ANTERIORES
ANTERIORES
ANTERIORES
SECTION
SECTION
SECTION
TWO/
TWO/
TWO/
SECCIÓN
SECCIÓN
SECCIÓN
DOS
DOS
DOS
ADDRESS
Direccion
13.
ADDRESS
Dirección
9.
12.
12.YOUR
12.
YOUR
YOUR
1199SEIU
1199SEIU
1199SEIU
EMPLOYER
EMPLOYER
EMPLOYER
WORK
WORK
WORK
PHONE
PHONE
PHONE
SuSuempledor
Su
empledor
empledor
1199SEIU
1199SEIU
1199SEIU
Número
Número
Número
del
delteléfono
del
teléfono
teléfono
del
delempleador
del
empleador
empleador
CITY
CITYCiudad
Ciudad
STATE Estado
ZIP CODE Zona Postal
13.
13.ADDRESS
13.
ADDRESS
ADDRESS
Dirección
Dirección
Dirección
10.
14.STARTING
STARTINGDATE
DATE
16.
PAY PER WEEK $
15.
� PER DIEM
� TEMP.
11. � FULL-TIME � PART-TIME
12. Hours Per Week
Fecha
Comienzo
Fechadede
Comienzo
Tiempo Completo Tiempo Parcial Jornalero
Temp.
Horas por semana
Pago por semana $
CITY
CITY
CITY
Ciudad
Ciudad
Ciudad
STATE
STATE
STATE
Estado
Estado
Estado
ZIP
ZIPZIP
CODE
CODE
CODE
Zona
Zona
Zona
Postal
Postal
Postal
17.JOB
JOBTITLE
TITLE
13.
18. DEPT.
14.
19. CHECK BOX IF REGISTERED NURSE �
15.
Titulodel
delCargo
Cargo
Titulo
Departamento
Marque esta casilla si es enfermera registrada
14.
14.STARTING
14.
STARTING
STARTING
DATE
DATE
DATE
16.Hours
16.
Hours
Hours
Per
PerPer
Week
Week
Week
PAY
PAY
PAY
PER
PER
PER
WEEK
WEEK
WEEK
$$ $
15.
15.�
15.
�FULL-TIME
FULL-TIME
� FULL-TIME��PART-TIME
PART-TIME
� PART-TIME ��PER
PER
� PER
DIEM
DIEM
DIEM��TEMP.
TEMP.
� TEMP. 16.
Fecha
Fecha
Fecha
de
de
Comienzo
de
Comienzo
Comienzo
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Completo
Completo
Completo
Tiempo
Tiempo
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Parcial
Parcial
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Jornalero Temp.
Temp.
Temp.
Horas
Horas
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por
porpor
semana
semana
semana
Pago
Pago
Pago
por
porpor
semana
semana
semana
$$ $
YOU
WORK
FOR
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OTHER
EMPLOYER:
20.IF
IF
YOU
WORK
FORANOTHER
ANOTHER1199SEIU
1199SEIUEMPLOYER,
EMPLOYER,NAME
NAME
OF
OTHER
EMPLOYER:
16.
Sitrabaja
trabaja
paraotro
otroempleador
empleador1199SEIU,
1199SEIU,nombre
nombredel
delotro
otroempleador
empleador
SiJOB
para
17.
17.JOB
17.
JOB
TITLE
TITLE
TITLE
18.
18.DEPT.
18.
DEPT.
DEPT.
19.
19.CHECK
19.
CHECK
CHECK
BOX
BOX
BOX
IFIFREGISTERED
REGISTERED
IF REGISTERED
NURSE
NURSE
NURSE
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Titulo
Titulo
Titulo
del
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Departamento
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Marque
Marque
Marque
esta
estaesta
casilla
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es
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enfermera
registrada
registrada
registrada
21.ADDRESS
ADDRESS Dirección
Dirección
17.
20.
20.IF
20.
IFCITY
YOU
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IF Ciudad
YOU
WORK
WORK
WORK
FOR
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ANOTHER
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1199SEIU
1199SEIU
1199SEIU
EMPLOYER,
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EMPLOYER,
NAME
NAME
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OTHER
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EMPLOYER:
EMPLOYER:
EMPLOYER:
CITY
Ciudad
SiSitrabaja
trabaja
Si trabaja
para
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otro
otro
otro
empleador
empleador
empleador
1199SEIU,
1199SEIU,
1199SEIU,
nombre
nombre
nombre
del
delotro
del
otro
otro
empleador
empleador
empleador
STATE Estado
ZIP CODE Zona Postal
20. HOURS PER WEEK
25. PAY PER WEEK $
� PART-TIME
� PER DIEM � TEMP. 24.
21.
Tiempo Parcial
Jornalero
Temp.
Horas por semana
Pago por semana $
STATE
STATE
STATE
Estado
Estado
Estado
ZIP
ZIPZIP
CODE
CODE
CODE
Zona
Zona
Zona
Postal
Postal
Postal
26. PLEASE INDICATE PREVIOUS EMPLOYMENT Por favor indique el empleo anterior
22.
24.HOURS
24.
HOURS
HOURS
PER
PER
PER
WEEK
WEEK
WEEK
25.
25.PAY
25.
PAY
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PER
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PER
WEEK
WEEK
WEEK
$$ $
23.
23.�
23.
�FULL-TIME
FULL-TIME
� FULL-TIME��PART-TIME
PART-TIME
� PART-TIME ��PER
PER
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DIEM
DIEM
DIEM��TEMP.
TEMP.
� TEMP.24.
DATE
ENDED
DATE STARTEDPago
JOBParcial
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Completo
Completo
CompletoTiempo
Tiempo
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Parcial
Parcial Jornalero
Jornalero
Jornalero Temp.
Temp.
Temp. Horas
Horas
Horas
por
porpor
semana
semana
semana
Pago
Pago
por
porpor
semana
semana
semana
$$ $
19.
23. � FULL-TIME
STARTING
DATE
22.ADDRESS
STARTING
DATE
18.
21.
21.
21.
ADDRESS
ADDRESS
Dirección
Dirección
Dirección
Fecha
FechadedeComienzo
Comienzo
CITY
CITY
CITY
Ciudad
Ciudad
Ciudad
Tiempo Completo
22.
22.STARTING
22.
STARTING
STARTING
DATE
DATE
DATE
Fecha
Fecha
Fecha
dedeComienzo
de
Comienzo
Comienzo
EMPLOYER
Empleo
CITY
STATE
26.26.
PLEASE
PLEASE
PLEASE
INDICATE
INDICATE
INDICATE
PREVIOUS
PREVIOUS
PREVIOUS
EMPLOYMENT
EMPLOYMENT
EMPLOYMENT
Por
PorPor
favor
favor
favor
indique
indique
indique
elelempleo
empleo
el empleo
anterior
anterior
anterior
Ciudad
Si
No
Empleador 26.
Estado
1.
2.
3.
1.1.1.
2.2.2.
33. .3.
EMPLOYER
EMPLOYER
EMPLOYER
Empleador
Empleador
Empleador
LOCAL
YES
NO
JOB
JOB
JOB
Local 144
� �
Empleo
Empleo
Empleo
LOCAL
LOCAL
LOCAL YES
YES YES
NONO NO
Local 1199 SiSi� SiNoNo
� No
Fecha de Comienzo
MONTH
Mes
DAY
Día
YEAR
Año
CITY
CITY
CITY
Ciudad
Ciudad
Ciudad
STATE
STATE
STATE
Estado
Estado
Estado
•
YEAR
Año
Mes
MesMesDía
DíaDíaAño
AñoAño Mes
MesMesDía
DíaDíaAño
AñoAño
Local
Local
Local
1115
1115
1115
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PLEASE
PLEASE
PLEASE
CONTINUE
CONTINUE
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COMPLETION
COMPLETION
COMPLETION
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THIS
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FORM
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SIDE
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Sírvase
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continuar
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llenando
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formulario
el formulario
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dorso
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••NBFELI01
NBFELI01
• NBFELI01
••5M
5M
• 5M
••10/08
10/08
• 10/08
••46820
46820
• 46820
DAY
Día
MONTH
MONTH
MONTHDAY
DAYDAYYEAR
YEAR
YEAR MONTH
MONTH
MONTHDAY
DAYDAYYEAR
YEAR
YEAR
Local
Local
Local
1199
1199
1199
�� ��� �
•
Mes
DATE
DATE
ENDED
ENDED
ENDED
DATE
DATE
DATE
STARTED
STARTED
STARTED DATE
PLEASE
PLEASECONTINUE
CONTINUECOMPLETION
COMPLETIONOF
OFTHIS
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FORMON
ONREVERSE
REVERE SIDE Sírvase continuar llenando el formulario al dorso
•
MONTH
Fecha
Fecha
Fecha
dedeComienzo
de
Comienzo
Comienzo Fecha
Fecha
Fecha
dedeTerminación
Terminación
de Terminación
Local 1115 � �
Local
Local
Local
144
144144
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TEfelI01 • 5m
• NBFELI01
5M • 7/09
10/08 •46854
46820
Fecha de Terminación
Pension Forms 1199:white
10/21/08
8:58 AM
Page 2
REMARKS: Comentarios:
TheThe
foregoing
statements
areare
to the
bestbest
of my
knowledge
truetrue
andand
complete.
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to the
of my
knowledge
complete.
ThisThis
Enrollment
Form
is
for
Training
and
Employment
Funds
use
only
and will to
notany
be third
released
any third
party
except where
for the
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Enrollment Form is for Pension Fund use only and will not be released
partytoexcept
where
necessary
for thenecessary
administration
and
operation of
and operation of the Training and Employment Funds, or where otherwise required by law. I authorize the Training and Employment Funds to contact, on my
the
Pension
Fund,
or
where
otherwise
required
by
law.
I
authorize
the
Pension
Fund
to
contact,
on
my
behalf,
previous
employers,
the
Social
Security
Administration,
behalf, previous employers, the Social Security Administration, or other relevant entities to obtain information that may be necessary for the administration
or the
other
relevant
entities
to obtainFunds.
information that may be necessary for the calculation of my pension benefits or for the administration of the Pension Fund.
of
Training
and
Employment
declaraciones
precedentes
estan
al mejor
conocimiento
verdad
y completo.
LasLas
declaraciones
precedentes
estan
al mejor
de de
mi mi
conocimiento
verdad
y completo.
EsteEste
formulario
de de
inscripción
es para
usouso
porpor
el el
Fondo
y del yEmpleo
será divulgado
a ningun
tercero
cuando
formulario
inscripción
es para
FondodedeEntrenamiento
Pension solamente
no serásolamente
divulgadoy ano
ningun
tercero excepto
cuando
sea excepto
necesario
para
sea
necesario parayla
administración
y operación
del oFondo
de de
Entrenamiento
delobligatorio
Empleo, o por
cuando
de otra manera
seadeobligatorio
por que,
ley. Autorizo
al
la administración
operación
del Fondo
de Pension,
cuando
otra manera ysea
ley. Autorizo
al Fondo
Pension para
en nombre
Fondo
Entrenamiento
y del
Empleo
para que,
en nombrelamío,
se ponga en contacto
conSocial
empleadores
Administración
Seguro Social
o otras
mío, sede
ponga
en contacto
con
empleadores
anteriores,
Administración
del Seguro
o otrasanteriores,
entidades la
pertinentes,
a fin del
de obtener
información
entidades
a finpara
de obtener
información
que pueda
ser necesaria
para
la administración
del Fondo
de Entrenamiento y del Empleo.
que puedapertinentes,
ser necesaria
calcular
mis beneficios
de pensión,
o para la
administración
del Fondo
de Pension.
MEMBER'S SIGNATURE Firma del Miembro
DATE Fecha
IF YOU DO NOT SIGN AND DATE THIS FORM IT WILL BE RETURNED TO YOU AND YOU WILL NOT BE ENROLLED.
SI NO FIRMA Y FECHA ESTA FORMULARIO, LE SERÁ DEVUELTO Y NO SE LE INSCRIBIRÁ.