1 ULTRASONIDOS TERAPÉUTICOS
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ULTRASONIDOS TERAPÉUTICOS El uso terapéutico de los ultrasonidos sigue teniendo gran importancia y sus indicaciones, en lugar de disminuir con la incorporación de nuevos medicamentos, siguen incrementándose e incluso se generalizan algunas específicas, como la sonoforesis. Un adecuado conocimiento de los principios físicos y consecuencias biológicas que rigen su actuación, así como las técnicas de aplicación, indicaciones, precauciones que deben considerarse y contraindicaciones, son absolutamente imprescindibles para quines, como los fisioterapeutas, van a utilizarlos de manera habitual en pacientes. HISTORIA En la Edad Media aparecen aplicaciones de los ultrasonidos cuando se utilizaba el campo de resonancia de un cristal, puesto en vibración, para el tratamiento de algunas afecciones neurológicas. Hacia finales del siglo XVIII, los biólogos pudieron comprobar con estupor que el murciélago era capaz de orientarse y volar en una habitación oscura y con los ojos tapados. Más tarde advirtieron que era posible gracias a unos gritos ultrasónicos que emiten, recibiendo los ecos por su aparato auditivo. Se ha comprobado que algunos cetáceos utilizan el mismo sistema para orientarse y localizar sus presas. En 1847: efecto de magneto-constricción-JOULE. En 1880: los Pierre y Jacques Curie, descubrieron que al someter un cristal de cuarzo a compresiones o tracciones mecánicas, se producía un campo eléctrico en su superficie, y que este efecto era reversible. Naturalmente, si se administraban cargas eléctricas alternas al cristal, éste vibra transformando una alta frecuencia eléctrica en una vibración mecánica de la misma frecuencia. El hundimiento del Titanic en 1912 y la Primera Guerra Mundial aceleraron el nacimiento del sonar. Éste es el origen de la utilización diagnóstica de los ultrasonidos o ecografía. En 1927: Wood y Lois inician una serie de investigaciones sobre los efectos biológicos y la utilización terapéutica de los ultrasonidos. En 1939: a partir de los trabajos de Pohlman, comienza a generalizarse su utilización con fines esencialmente antinflamatorios y analgésicos. En 1949: se realiza el primer Congreso Internacional de Ultrasonidos. Erlangen-Alemania. PRINCIPIOS FÍSICOS Ultrasonidos. Concepto y mecanismos de producción: Los ultrasonidos son ondas mecánicas del tipo de las del sonido, pero con frecuencias superiores a los 16.000 hercios (Hz), lo que las hace inaudibles para el oído humano. Las ondas mecánicas se propagan por un medio determinado, aprovechando las características elásticas de ese medio, y son capaces de transmitir energía de un punto a otro a través del mismo. Las partículas que lo forman simplemente oscilan transmitiendo esa vibración a la partícula más inmediata. Por eso, los ultrasonidos son ondas mecánicas ( compresiones y rarefacciones periódicas) que, desde un foco emisor, se propagan por las partículas del medio, como un movimiento ondulatorio, a una velocidad determinada. La necesidad de un medio que vibre explica la imposibilidad de transmisión del sonido en el vacío. Las ondas sónicas se clasifican, por su frecuencia, en: - Infrasonidos: son ondas por debajo de 16 Hz. Podremos notarlas pero nunca oírlas. Se consideran también terapéuticas. - Sonidos: son las ondas entre 16 y 16.000 Hz que conforman todo el espectro de sonidos audibles del hombre. - Ultrasonidos: son las ondas mecánicas que tienen una frecuencia superior a los 16.000 Hz. Las utilizadas en medicina son, superior a 0,5 Megahercios (MHz), que corresponden a 500.000 Hz. Suelen oscilar entre 0,5 y 3 MHz para uso terapéutico y entre 1 y 10 MHz en ecografía. 1 Efecto piezoeléctrico: es la propiedad que tienen los cristales de cuarzo y algunas otras sustancias para deformarse mecánicamente si le aplicamos una tensión eléctrica. Esta deformación sucede por el reordenamiento de las moléculas del cristal. Dado que el efecto piezoeléctrico es reversible, si quitamos y aplicamos esa tensión, el cristal vibrará y será capaz, si está en íntimo contacto con otro medio, de transmitir su vibración: si ésta es de una frecuencia suficiente, ya es un haz de ultrasonidos. En este mecanismo se basa el método utilizado en la producción de ultrasonidos terapéuticos. Ciclo de una onda: cada vez que la onda sonora completa su recorrido, se completa un ciclo. Frecuencia de una onda: es la cantidad de veces que la onda completa su ciclo. Se expresa en ciclos/seg. Está muy directamente relacionada con la absorción y atenuación del haz, de forma que, a mayor frecuencia, el ultrasonido se absorbe más rápidamente. Utilizaremos las frecuencias más altas para tratar piel y tejido subcutáneo y las de 0,5 a 1 MHz para tratar estructuras profundas, dada su menor absorción y, por ende, mayor penetración. Longitud de onda: es el espacio que la onda recorre para completar un ciclo. Se expresa en mm. La frecuencia puede ser constante, pero la longitud de onda variará según el tejido que se atraviese. Amplitud: es la altura máxima de la onda. Es una medida de la intensidad. Se mide en decibeles (DB). Período: es el tiempo que le toma a la onda completar un ciclo. Se mide en segundos. Velocidad de transmisión: depende de la densidad y de la elasticidad de medio por el que se transmite el ultrasonido. Esta velocidad es fundamental, pues no sólo es uno de los factores que intervienen en la producción del eco, sino que además es la base para calcular la impedancia acústica, que a su vez, es la clave para la absorción. Algunos ejemplos: aire 331m-seg. grasa 1450 m-seg. agua 1495 m-seg. tej. blandos 1540 m-seg. músculos 1585 m-seg. hueso 4080 m-seg. Impedancia acústica (Z): es una característica del medio que atraviesa el ultrasonido. Relaciona la velocidad que la partícula adquiere en el momento de su vibración y la presión a la que está sometida. Da idea de la facilidad que un determinado medio ofrece al paso de ultrasonidos a su través. Z = densidad del medio x velocidad de transmisión del ultrasonido en ese medio. La reflexión se produce al intentar pasar el haz de un medio a otro con distinta Z. Si los medios tienen impedancias muy distintas, el ultrasonido se reflejará casi en su totalidad y no podrá alcanzar los órganos situados más profundamente. Energía, potencia e intensidad: el haz de ultrasonidos transporta una determinada cantidad de energía producida por el transductor; si la consideramos por unidad de tiempo, es lo que se conoce como potencia, cuya unidad es el vatio (W). Dividiendo la potencia por la superficie del haz, obtenemos la intensidad (W/cm2), que es uno de los parámetros más importantes que hay que tener en cuenta en los tratamientos con ultrasonidos. Por eso, para saber la cantidad de ultrasonidos que están llegando a una zona, debemos referirnos a la intensidad o densidad de potencia. En el tratamiento de equinos con ultrasonidos utilizamos intensidades de entre 0,5 a 3.5 (W/cm2). 2 Atenuación: es la pérdida de intensidad del haz por unidad de longitud. Depende de: la absorción y reflexión del medio, la dispersión y la refracción. La atenuación es de tipo exponencial, por eso se establece coeficiente de atenuación, que varía con las propiedades del medio y con la frecuencia del ultrasonido. La atenuación es directamente proporcional a la frecuencia del ultrasonido utilizado, por lo que debemos esperar una mayor pérdida de intensidad del haz en profundidad con ultrasonidos de mayor frecuencia. También depende de las características del medio. Los tejidos con mayor contenido de proteínas estructurales (cartílago, tendones, cápsula articular, ligamentos extracapsulares, músculos) absorben mayor cuantía de energía ultrasónica. El hueso atenúa, a igualdad de frecuencia, 20 veces más que el músculo y otros tejidos blandos, por lo que todo lo situado detrás de un hueso recibirá mucha menos dosis. Haz de propagación: en un medio homogéneo, los ultrasonidos se propagan en línea recta. Cuando están producidos por un cristal, forman un haz del cual sólo nos es útil la parte más cercana al transductor, que es donde el frente de ultrasonidos aparece plano: ésta se denomina zona de Fresnel. A partir de esta zona, el haz comienza a abrirse en la llamada zona de Fraunhoffer. La posibilidad de dirigir un haz con exactitud es mayor cuanto más elevada sea su frecuencia; sin embargo, su capacidad de penetración será menor. Debido al comportamiento no homogéneo del haz de ultrasonidos, debe considerarse el coeficiente de no uniformidad del haz (Bean non-uniformity Radio-BNR). El BNR no debe ser menor de 4; para cabezales de aplicación correctamente fabricados, se sitúa entre 5 y 6. Reflexión y refracción: cuando un haz de ultrasonidos va por un medio determinado con una impedancia Z1, y encuentra perpendicular a la trayectoria, otro medio distinto con impedancia Z2, se produce una reflexión de parte del haz, que llamaremos eco. Éste será mayor cuanto mayor sea la diferencia de impedancia entre ambos medios. Esta diferencia es un factor que puede evitar que un haz actúe como debe actuar. Si es muy grande la proporción de ultrasonido reflejado es casi 1, y no podrá alcanzar los tejidos más profundos. De ahí la importancia de evitar gases y la necesidad de utilizar sustancias de acoplamiento (gel, aceite, agua...) entre el emisor y la piel del paciente. En el interior del cuerpo se produce una reflexión significativa en las interfases entre tejidos blandos y hueso; pulmón; burbuja de aire cólica o gástrica. Esta situación puede obligarnos a buscar ventanas acústicas, es decir, tejidos a través de los cuales nuestro haz pueda llegar con suficiente energía a la zona que deseamos tratar. Los haces incidentes y reflejados pueden superponerse, por lo que pueden atenuarse o intensificarse entre sí. En el caso que la interferencia produzca intensificación, la intensidad aumenta al generarse una onda estacionaria. Para reducir o evitar este problema, la aplicación se realiza movilizando continuamente el cabezal o aplicador, y utilizando la intensidad más baja necesaria. Cuando un haz atraviesa una interfase entre medios en un ángulo oblicua, hay un camino en la velocidad y un cambio en la dirección del haz. Ondas de retorno: existe cierta polémica sobre la influencia de las ondas de rebote, generadas por el cabezal, y emitidas hacia su parte posterior y que las recibiría el terapeuta. Es cierto que las ondas se generan en ambos sentidos. Algunos fabricantes consideran esta cuestión como seria y publicitan las medidas aplicadas, en tanto que otros lo eluden. La experiencia cotidiana nos conduce a afirmar que ciertos terapeutas que aplican ultrasonidos, frecuentemente, sufren dolores en la mano y muñeca, los cuales tratan de resolver con guantes o sobreponiendo a los mangos de los cabezales acolchamientos o envolturas de “goma espuma”, con buenos resultados. Por esto, es importante, a la hora de adquisición de los equipos de ultrasonidos, considerar la protección que el fabricante ha aplicado en la construcción. Cavitación y pseudocavitación: si se utilizan intensidades muy altas, las presiones y tracciones que sufre el medio atravesado por el ultrasonido pueden llegar a ser tan grandes que, literalmente, se 3 desgarre, por lo que sobre el hueco se concentrará más el haz. Este fenómeno se denomina cavitación y no debe producirse a las intensidades utilizadas habitualmente en medicina. Lo que sí puede ocurrir es que en la tracción, al atravesar un líquido orgánico, se produzcan pequeñas burbujas del gas disuelto en ese líquido. Es la llamada seudocavitación. MECANISMOS DE ACCIÓN El efecto terapéutico de los ultrasonidos es complejo y está determinado por diferentes efectos, que se entremezclan. Los cambios biológicos observados son: Acción térmica: la energía de los ultrasonidos absorbida por los tejidos atravesados por el haz termina transformándose en calor y aumentando la temperatura de la zona tratada. Las moléculas de los tejidos se someten a vibraciones de elevada frecuencia y, como consecuencia del rozamiento, la energía mecánica adquirida por las moléculas se transforma en calor. En una aplicación fija, la temperatura puede elevarse a los pocos segundos, alrededor de los 6°C en la zona cercana al transductor y 3°C en zonas más alejadas. Es el flujo sanguíneo el que evita que la zona se recaliente demasiado al sustraer calor de la misma. Acción mecánica: los ultrasonidos pueden asimilarse a una vibración que produce ondas de presión en los tejidos, siendo sometidos a movimientos rítmicos de presión y tracción, que producen una especie de micromasaje celular, con modificaciones de la permeabilidad y mejora de los procesos de difusión. El metabolismo celular está aumentado, a lo que contribuye también la vasodilatación inducida por el calor. Los efectos mecánicos sobre los líquidos son mucho menos importantes, exceptuando los fenómenos de cavitación y seudocavitación. Acción coloidoquímica: facilitan la difusión de sustancias, hacen penetrar agua en coloides y pueden transformar geles en soles. EFECTOS BIOLÓGICOS Como consecuencia de estas acciones, observaremos en la zona tratada una serie de efectos biológicos, que incluyen: - Vasodilatación de la zona con hiperemia y aumento del flujo sanguíneo. - Incremento del metabolismo local, con estimulación de las funciones celulares y de la capacidad de regeneración tisular. - Incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colágeno, con disminución de la rigidez articular y la contractura, en combinación con cinesiterapia. - Efecto antiálgico y espasmolítico, que son los más útiles en lo que a indicaciones se refiere. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO Equipos de ultrasonidos terapéuticos Las unidades de ultrasonidos terapéuticos se encuentran constituidas, básicamente, por una consola en cuyo interior se halla un circuito oscilador de alta frecuencia y los mandos de control. El emisor piezoeléctrico se encuentra en el cabezal, impermeable y de diversos tamaños y frecuencias. Los aparatos clásicos destinados a nuestros tratamientos como fisioterapeutas constan fundamentalmente de: - interruptor de encendido apagado, - reloj de tiempo de sesión, - cambio de continuo a pulsante, - regulador de potencia e W/cm2 - cabezal aplicador de ultrasonidos, - soporte del cabezal, - cable de unión entre el generador de impulsos y el cabezal. 4 Los equipos de última generación, vienen dotados de una serie de mejoras, que subsanan muchas dificultades que se planteaban en los antiguos. Pueden ser: - Selector de 1 o 3MHz, la diferencia fundamental consiste en que el de 1MHz posee mayor poder de penetración en los tejidos vivos, mientras que a 3MHz es más superficial. - Regulación de potencia en W/ cm2 o por todo el cabezal, para la cantidad de ultrasonidos que realmente recibe el paciente, más que la emitida por unidad de superficie del cabezal. Ello implica que necesitamos información más precisa que nos permita calcular adecuadamente la dosis, y dado que los cabezales pueden ser de distinto tamaño, es mejor precisar la potencia que realmente aplicamos por todo el cabezal en lugar de la emitida por 1 cm2 . - Tiempo real de aplicación, así si el porcentaje de absorción por los tejidos baja a unos determinados límites a causa del mal contacto con la piel, el mal estado del gel conductor, o es retirado el cabezal, cesará la emisión de ultrasonidos y el reloj que controla el tiempo de la sesión - Indicador de sobrecarga del cabezal; sirve para evitar daños en el cabezal, muy frecuentes en los viejos equipos. Éstos se producían al mantener el aplicador trabajando en vacío, pues el aire no absorbe su energía, sino que se acumula en el cabezal hasta dañarlo. No obstante, el uso poco cuidadoso termina por deteriorar los cabezales y provocar pérdidas en su rendimiento. Cuando el cabezal no libera su energía dentro de los límites considerados como válidos (que fueron ajustados por el fabricante), el equipo se protege cortando en forma instantánea la emisión, y en el propio cabezal se activa un piloto luminoso que nos informa visualmente del inadecuado trabajo para que intentemos corregirlo sobre la marcha. - Selector de varios tipos de pulsátil y sus valores indicativos; en los viejos aparatos no sabíamos realmente qué características poseían los ultrasonidos aplicados como pulsátiles. En los modernos, se nos informa de los parámetros de cada posibilidad, para trabajar con datos que nos vuelven a conducir al establecimiento del concepto de DOSIS según la energía recibida en lugar de la energía emitida. Los equipos aplicadores de ultrasonidos nos permiten trabajar con potencias expresadas en W/cm2 entre 0,1 y 3 W/cm2 en caso de ultrasonidos continuos. Los últimos equipos reducen el margen superior, y en lugar de disponer de 3 W/cm2, solamente podemos alcanzar 2 o incluso 1 W/cm2 . Algunos fabricantes permiten que la potencia sea regulada hasta cierto nivel máximo en continuo, mientras el máximo en pulsátil es mayor para compensar las pérdidas. - Detector de la potencia real emitida por el cabezal. Para comprobar si un cabezal se halla en buen estado o está deteriorado por el mal uso, algunos aparatos vienen equipados con un detector de ultrasonidos a fin de indicarnos el adecuado funcionamiento y su potencia de emisión. Todo equipo que no la incluya, no garantiza que las dosis aplicadas coincidan con las deseadas (sobre todo en aparatos con muchas horas de trabajo). Este sistema detector de la eficacia en el cabezal debería estar incluido en la normativa legal. Otro factor que influye decididamente en la potencia aplicada (y por supuesto recibida) es la superficie eficaz y el tamaño del cabezal, ya que éste es una caja que en su parte metálica de contacto, contiene el elemento productor de ultrasonidos de tamaño menor. Por eso, y dependiendo de la información aportada por la casa fabricante, la superficie eficaz puede ser de 10 a un 20 % menos que la indicada. En este factor de compensación podemos contemplar el reparto irregular del haz, pues es más potente en el centro que en las orillas de la superficie eficaz. Modalidades de ultrasonidos terapéuticos Los modos de aplicación son de forma continua o pulsátil. Su elección depende de la respuesta que desee obtenerse en los tejidos. La forma continua consiste en la aplicación constante de ultrasonidos por parte del transductor, de modo que el operador va moviéndolo, lenta y suavemente, sobre la superficie de la piel y va cambiando su dirección para hacer llegar la energía de la manera más homogénea posible a la 5 zona a tratar. Este sistema es más efectivo para elevar la temperatura y aprovechar, así, los efectos térmicos. La forma pulsátil se basa en la emisión alterna de ondas, lo que permite un cierto enfriamiento de los tejidos durante el tiempo que trascurre entre cada pulso. De esta manera, se minimizan los efectos térmicos y permite utilizar potencias mayores. Es lo que ocurre en procesos inflamatorios agudos o en situaciones en que la zona presenta un escaso riego sanguíneo o éste se halla afectado. Teniendo en cuenta, específicamente, tres reacciones generadas en el organismo como consecuencias de los mecanismos de acción antes mencionados, podemos indicar una modalidad de ultrasonidos terapéuticos determinada: 1°. Aumento del movimiento browniano y calor Cuando el ambiente electrolítico de los líquidos intersticiales tienden a coagularse, es porque: - se halla sometido a procesos edematosos, - a procesos inflamatorios cronificados, - ambientes intersticiales atrapados y retenidos por contracturas musculares, - líquido intersticial atrapado y contenido en redes de colágeno, - procesos metabólicos que tienden a generar gelatinización por coagulación o sedimentación de electrolitos del medio. Los ultrasonidos continuos producen un “batir electrolítico” que diluye los procesos de gelatinización hasta conseguir de nuevo un ambiente de disolución, donde se favorecerán: - los intercambios iónicos, - el ascenso de la temperatura, - la nutrición celular, - mejora el nivel de la membrana, - el metabolismo más activo, - liberación de sustancias generadoras de dolor o respuesta inflamatoria, - mejora de la circulación linfática al fluidificar la linfa. Parte del calor generado se pierde al refrigerarse mediante el gel transmisor, normalmente frío, o al secar la piel humedecida por el gel o, tal vez, el alcohol utilizado para su limpieza. Usualmente la zona tratada queda fría, estímulo que anula respuestas neurovegetativas que hubieran sido desencadenadas por el supuesto efecto térmico. Es muy interesante aplicar inmediatamente de 5 a 10 minutos e infrarrojos sobre la zona para anular la refrigeración superficial intentando compensar y reforzar las respuestas neurovegetativas de vasodilatación, relajación muscular y alivio de posibles dolores. 2º. Micromasaje tisular Cuando el ambiente de una determinada zona orgánica se encuentra indurado, empastado, gelatinizado, fibrosado (conteniendo la linfa de forma edematosa y coagulada), es porque después de un viejo proceso inflamatorio no resuelto, el organismo opta por favorecer la proliferación de fibrina para crear una red de colágeno en las tres dimensiones, atrapando en su interior elementos formes, conductos circulatorios, terminaciones nerviosas y líquidos que los rodean Los ultrasonidos pulsátiles generan un micromasaje sobre los elementos formes, produciendo movilización repetitiva entre ellos, hasta liberar unos de otros o aumentar la elasticidad del colágeno para permitir la movilidad y el desplazamiento de líquidos atrapados en la red. La aplicación de ultrasonidos requiere de una previa exploración palpatoria con el fin de detectar el estado de los tejidos a tratar, de forma que si palpamos tejidos fibrosados, dolorosos a la deformación, empastados y con ligero proceso inflamatorio, tal vez lo más lógico sería aplicar, en primer lugar, parte de la sesión con pulsátil, buscando ablandar la fibrosis, pasando a otra segunda parte de continuo, destinada a la mejora de ambiente electroquímico y sus consiguientes efectos metabólicos. Si la palpación es de ambiente edematoso, blando, fácil de deformar, con fóvea, sin fibrosis, sería conveniente aplicar ultrasonidos continuos para disolver los líquidos estancados y densificados pero sin “continente” de red fibrosa. Es normal encontrarnos etapas intermedias entre ambas situaciones, por lo cual, debemos saber escoger la metodología más eficaz: - unas veces, solamente pulsátil, con mayor o menor componente de continuo, 6 otras únicamente continuo y las más, debiéramos dividir la sesión en dos o tres modalidades buscando distintos efectos de forma sucesiva y atendiendo a una estrategia que consideraremos adecuada a la fisiopatología del proceso. 3°. Masaje del cabezal En patologías muy concretas podemos aplicar el cabezal sin desplazarlo (“a cabezal fijo”), pero es más habitual establecer un barrido por la zona destinada y calculada como superficie de tratamiento. Si masajeamos con las manos una zona patológica (fundamentalmente con alteraciones crónicas o subagudas), habrá claros efectos terapéuticos. Si utilizamos las ondas ultrasónicas y el masaje de la zona, sumaremos efectos de: - elastificación de los tejidos, - liberación de tegumentos, - mejora circulatoria por masaje evacuatorio en los vasos de la zona ( tanto sanguíneos como linfáticos), - estímulo de los mecanorreceptores y exteroceptores “que pueden” inhibir el dolor (siempre que el nivel de inflamación no sea alto), - relajación muscular (si los ultrasonidos se aplican sobre músculos contracturados) Cuando el proceso inflamatorio es muy agudo, tanto que la palpación se convierta en dolorosa (además de no estar indicados los ultrasonidos en estos casos), de aplicarlos, se hará con suavidad, poca presión y sin tener en cuenta el masaje y deformación de tejidos al paso del cabezal. Pero en procesos crónicos, fibrosados, contracturas musculares. Debemos poner atención en considerar el cabezal como prolongación de nuestra mano para amasar la zona aplicando la presión y trazado que consideremos conveniente. - Acoplamiento del cabezal La superficie del transductor debe mantener el contacto plano, sin angulaciones, con la superficie que hay que tratar. Si queda aire atrapado entre la piel del paciente y el transductor, la diferencia de impedancia entre la superficie del cabezal y el aire hace que la mayor parte del haz se vea reflejado. Así pues, se hace necesario utilizar algún tipo de sustancia que permita el adecuado acoplamiento y facilite el movimiento el transductor sobre la zona que debemos tratar. Algunas de ellas incluyen a la glicerina, parafina o aceites, pero, los geles comerciales transmiten mejor el ultrasonido que los primeros. Se describen tres técnicas de aplicación: - Directa: lo único que se interpone entre la piel del paciente y el transductor es una de las sustancias antes mencionadas. - Indirecta: se coloca un intermediario entre ambas superficies; por ejemplo: un pack de carboximetilcelulosa. - Subacuática: consiste en introducir la zona que hay que tratar en una cubeta de plástico o loza con agua y utilizar el transductor sumergido y a distancia de la piel (1,5-2 cm.). El agua asegura el correcto acoplamiento. Se utiliza cuando deseamos tratar zonas poco regulares, como codos, garrones, etc., en donde el acoplamiento con gel sería más difícil. En este modo de aplicación hay que tener en cuenta el fenómeno de seudocavitación utilizando agua desgasificada y evitando, de esta manera, el depósito de burbujas de aire entre el cabezal y la piel. Para ello, el agua se hierve previamente; también puede ser suficiente agua destilada a 37 ºC o, incluso, agua estéril, si va a tratarse una herida abierta o úlcera. Número y duración de las sesiones Las sesiones pueden tener una duración de 10 a 20 minutos y suelen aplicarse una vez al día. En las lesiones agudas, se utiliza el modo pulsátil por espacio de 6-8 días en sesiones diarias. En los procesos crónicos, se utiliza el modo continuo a lo largo de 10-12 sesiones en días alternos. SONOFORESIS La sonoforesis es un sistema de transporte transdérmico que utiliza los ultrasonidos para facilitar la penetración de los medicamentos aplicados tópicamente. 7 La efectividad del transporte de medicamentos dependerá, en el área que hay que tratar, de la hidratación de la piel, de la presencia de ácidos grasos, de la condición de la piel (sana o enferma) y de la edad del paciente. Las moléculas de los medicamentos pueden penetrar en el epitelio transcelular o intercelular a través de los canales existentes entre las células, pero la difusión es más fácil a través de los folículos capilares, las glándulas sebáceas, y los conductos sudoríparos. Los folículos capilares son el primer medio de difusión de los medicamentos. Tanto los ultrasonidos continuos como los pulsátiles pueden aumentar la difusión de los medicamentos aplicados tópicamente. El calor generado aumenta el movimiento cinético de las moléculas, dilata los puntos de entrada de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas, y aumenta la circulación del área tratada, lo que permite una mayor difusión a través del estrato córneo. También las características mecánicas de las ondas sónicas aumentan la difusión de los medicamentos, ya que las vibraciones cambian el potencial de reposo o provocan modificaciones de la permeabilidad de la membrana. Con respecto a la iontoforesis, la sonoforesis presenta la ventaja de que las partículas de la medicación no tienen por qué estar cargadas eléctricamente y, además, no se producen efectos electroquímicos. Los tres medicamentos más utilizados en la sonoforesis son: 1. anestésicos, que bloquean los receptores del dolor. 2. sustancias irritantes, como el mentol, también con el propósito de aliviar el dolor. 3. antinflamatorios no esteroideos, como los salicilatos, o esteroideos, como la hidrocortisona y la dexametasona. 8
