Instancia solicitando inicio mediación
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SOLICITUD DE INICIO DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIACIÓN EXTRAJUDICIAL DIRIGIDA AL CENTRO DE MEDIACIÓN DEL MICAP DE COMUN ACUERDO ENTRE LAS PARTES FEX 01 IDENTIFICACIÓN DE LAS PARTES UNA PARTE Nombre…………………………………Apellidos……………………………………………………………………………..……………………………… Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………… DNI…………………………………Tlf………..…………… Email………………………………………………………..…………………………… Abogado/a……………………………………………………………..………… ( ) Interviene, en su propio nombre y derecho ( ) Interviene , en nombre y representación de la mercantil ………........................................................ Con domicilio en …………………….…………………………………Y NIF ………………………………………………………… OTRA PARTE Nombre…………………………………Apellidos……………………………………………………………………………..……………………………… Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………… DNI…………………………………Tlf………..…………… Email………………………………………………………..…………………………… Abogado/a……………………………………………………………..………… ( ) Interviene, en su propio nombre y derecho ( ) Interviene , en nombre y representación de la mercantil ………........................................................ Con domicilio en …………………….…………………………………Y NIF ………………………………………………………… MANIFESTACIÓN DE LAS PARTES Las partes solicitan al CEMICAP el inicio de un procedimiento de mediación, ajustándose en todo a las previsiones de la Ley 5/2012, de de 6 de julio, de Mediación en asuntos civiles y mercantiles. para lo cual solicitan el nombramiento de un mediador del Registro de Mediadores CEMICAP: Entre los mediadores/as del Registro, a elección del CEMICAP De Mediador/a _________________________________que las partes eligen de común acuerdo Piden al CEMICAP que designe el lugar en que se desarrollarán las sesiones. Acuerdan que las actuaciones se desarrollen en la lengua o lenguas:________________________ Declaran conocer y aceptar las normas de funcionamiento del CEMICAP y tarifas establecidas por el CEMICAP para la tramitación de los expedientes de mediación. BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA MEDIACIÓN Se advierte a los solicitantes, de acuerdo con la L.O. 15/99 de protección de datos de carácter personal, que los datos recogidos en esta solicitud serán incluidos en un fichero del MICAP, cuya finalidad es la tramitación y seguimiento de los expedientes de mediación. Se puede solicitar el acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el MICAP en la dirección abajo indicada. En Pamplona, a ……………………………………………………………… Fdo. Parte 1 ,…………………………..……………………….… Fdo. Parte 2………………………………………………… Avda. del Ejercito, 2 – Planta 10ª, 31002 Pamplona Teléfono: 948211950 – Fax: 948206247 – Email: [email protected]
