Lesiones mamarias - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes 2010
Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES
MAMARIAS Y MANEJO.
Laura Aibar Villán
20 de mayo del 2010
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama (CM) constituye el tumor maligno más frecuente en la
mujer, presentando una incidencia del 13,44% en la población femenina
española. Ocupa el primer lugar de las muertes por cáncer, constituyendo el
15,83% de la totalidad de muertes por cáncer. La mitad de las muertes se
producen antes de los 70 años (datos del año 2000 1).
Desde la mitad del siglo pasado, su incidencia ha ido aumentando, pero la
mortalidad se ha mantenido estable gracias a la mejora del conocimiento de los
factores de riesgo, el diagnóstico precoz y los avances en el tratamiento. La
dificultad para reducir su incidencia a través de la prevención primaria, hace
que los esfuerzos se centren en reducir la mortalidad a través del diagnóstico
precoz, momento en que los tratamientos son más eficaces.
La incidencia de lesiones preinvasivas y cánceres en situ han aumentado en
los últimos años a la vez que el carcinoma invasor ha disminuido. Esta
evolución estadística se justifica por la generalización del screening
mamográfico.
En España, los Programas de Detección Precoz de Cáncer de Mama se
iniciaron en 1990 y actualmente todas las comunidades autónomas ofertan este
tipo de programas, con una cobertura superior al 90% de la población objetivo.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGÍA MAMARIA
Cada vez se requiere el empleo de más técnicas para el diagnóstico y
estadificación del CM. El diagnóstico por la imagen de las lesiones mamarias
Dra. Aibar / Dr. Santalla
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ha cambiado en los últimos años, tanto en lo que se refiere a las técnicas de
imagen como
a los
procedimientos
intervencionistas.
La mamografía
convencional se ha beneficiado de la tecnología digital, los ecógrafos han
mejorado sustancialmente su calidad y la resonancia magnética se ha
introducido en los algoritmos diagnósticos.
Mamografía.
La mamografía es el método de imagen básico e imprescindible en el
diagnóstico de la patología mamaria,
el único reconocido como técnica de
screening para el CM, permitiendo su detección precoz, y el único que ha
demostrado una reducción de las tasas de mortalidad por CM. Tanto el riesgo
de irradiación como su coste económico se consideran suficientemente bajos
como para justificar su uso generalizado. Su papel fundamental es la detección
precoz del CM en mujeres asintomáticas.
Deben
realizarse sistemáticamente
mediolateral
oblicua, que
dos
proyecciones,
eventualmente pueden
craneocaudal
y
complementarse con
proyecciones adicionales para mejor valoración de zonas dudosas o técnicas
especiales como la galactografía.
La mamografía también sirve como guía para el marcaje prequirúrgico de
lesiones o para dirigir punciones (BAG-PAAF) mediante estereotaxia. No
obstante, siempre que una lesión sea visible por ecografía, esta será la técnica
de elección por su rapidez para permitir la visualización directa de la misma
durante el procedimiento.
Limitaciones de la mamografía: La sensibilidad de la mamografía para detectar
lesiones malignas se ve reducida con la densidad mamaria. Salvo las
microcalcificaciones, el resto de hallazgos mamográficos pueden quedar
ocultos en el tejido denso. La densidad mamaria depende de la proporción de
los dos tejidos más abundantes de la mama: el tejido fibroso (denso) y la grasa.
Es habitual que las mujeres menores de 50 años tengan unas mamas densas,
con predominio del componente fibroso y escaso tejido adiposo, aunque existe
también una gran variabilidad. Varios estudios epidemiológicos señalan un
mayor riesgo de desarrollar un CM en las mamas densas, aunque esta
discutida la fiabilidad del método para evaluar la densidad mamaria. En el
estudio de Boyd 2 se demostraba que la densidad mamográfica elevada se
asocia con un incremento de riesgo de padecer CM y que esta asociación no
Dra. Aibar / Dr. Santalla
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es explicable por la casualidad. El tejido mamario denso puede enmascarar
algunos cánceres palpables, sobre todo aquellos que se presentan en la
mamografía como masas o distorsiones. Sin embargo no influiría en la
detección de microcalcificaciones. Los autores sugieren que otras técnicas
como la mamografía digital, la ecografía o la resonancia podrían incrementar la
detección en estas mujeres.
Indicaciones de la mamografía3:
1. Mamografia de chequeo:
a. Pacientes >40 años
b. Pacientes >35 años con antecedentes familiares.
c. Pacientes de alto riesgo.
d. Antecedentes personales de CM.
e. Pacientes con terapia hormonal sustitutiva.
f. Premamoplastia.
2. Mamografia diagnóstica
a. >30 años con sintomatología no aclarada con la clínica.
b. <30 años con sintomatología no aclarada con la clínica o ecografía.
c. CM diagnosticado con otra técnica.
d. Metástasis de primario no conocido.
e. Varones sintomáticos.
3. Controles mamográficos cortos
a. Procesos
inflamatorios
o
post-traumáticos
con
traducción
sólo
mamográfica: control en 4 semanas.
b. Lesiones BI-RADS 3: control en 6 meses.
Ecografía
Se trata de un método diagnóstico indispensable en la valoración de la
patología mamaria. Aunque no
ha demostrado evidencia de reducir la
mortalidad por CM cuando se utiliza como método de screening, la ecografía
complementa a la mamografía e incluso la puede sustituir en casos concretos.
El principal objetivo de la ecografía es caracterizar las lesiones detectadas en
el screening mamográfico. Permite valorar la naturaleza sólida o quística de las
lesiones y además puede detectar lesiones que la mamografía no es capaz,
sobre todo en mamas densas.
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Es el método de elección para realizar procedimientos intervencionistas ante el
hallazgo de lesiones visibles ecográficamente, ya que es una técnica precisa,
rápida y que permite la visualización continua de la lesión durante el
procedimiento.
Limitaciones de la ecografía:
o No es capaz de visualizar microcalcificaciones agrupadas.
o La hipertrofia mamaria dificulta la correcta exploración de las zonas más
profundas de parénquima mamario.
o Patrón de base lipoideo: dificulta la identificación de pequeños nódulos
sólidos.
o Es una técnica operador-dependiente.
Indicaciones de la ecografía:
1. Método diagnóstico de elección en mujeres <30 años; en los procesos
inflamatorios y en la lactancia.
2. Lesiones
palpables
(independientemente
de
la
edad
y
de
la
mamografía).
3. Técnica complementaria a la mamografía cuando esta detecta alguna
alteración, sobre todo en mamas densas.
4. Exploración de regiones axilares: permite la detección de adenopatías y
su orientación diagnóstica hacia adenopatía benigna o maligna. La
ecopunción de adenopatías sospechosas permite seleccionar más
adecuadamente a las pacientes candidatas para la realización del
ganglio centinela.
5. Mamas portadoras de prótesis.
6. Punción dirigida (con aguja fina o biopsia por punción).
Resonancia nuclear magnética (RM)
El uso de la resonancia magnética (RM) para el estudio por imagen del CM se
introdujo hace 25 años. La RM muestra una elevada sensibilidad para el
diagnóstico del carcinoma infiltrante, sobre todo de tipo ductal. La sensibilidad
no se afecta por la densidad mamaria. Por el contrario, la especificidad es baja,
más acusada en tumores in situ y tumores de tipo lobulillar. La RM precisa el
uso de contraste endovenoso (gadolinio) debido a la captación intensa y precoz
que presenta el cáncer de mama en relación al parénquima mamario normal.
Por lo tanto, la RM permite una caracterización morfológica y dinámica.
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Limitaciones:
o Baja especificidad para distinguir entre lesiones benignas y malignas
(alta tasa de falsos positivos).
o Baja disponibilidad y alto coste
Indicaciones
1. Estadificación prequirúrgica del cáncer de mama: constituye la indicación
principal. Permite detectar posibles lesiones multifocales o multicéntricas
que condicionarían el tratamiento.
2. Caracterización de la lesión cuando existen discrepancias entre los
hallazgos clínicos, mamográficos o ecográficos.
3. Seguimiento post-quirúrgico.
4. Carcinoma oculto de mama: en pacientes con adenopatías positivas con
la mamografía y ecografía negativas.
5. Monitorización del tratamiento neoadyuvante. Evaluación de la respuesta
al tratamiento.
6. Como screening en poblaciones de alto riesgo*.
7. Complicaciones de las prótesis mamarias.
*En mujeres con riesgo genético-familiar de CM se recomienda una prueba de
imagen anual desde los 25-35 años de edad. La susceptibilidad de estas
mujeres a las radiaciones ionizantes hace necesario el uso de ultrasonidos u
otras pruebas de imagen complementaria en el seguimiento. En este contexto,
la RM aparece como una técnica útil para la vigilancia de este grupo de riesgo.
En un estudio que analizaba el uso de la RM en mujeres de alto riesgo se
llegaba a la conclusión de que se trata de una técnica imprescindible por su
alta sensibilidad y valor predictivo positivo en estas pacientes 4.
HISTORIA DE LA RADIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LA MAMA
Los inicios de la radiología en el estudio de la mama se remontan a 1913 en
Alemania, cuando Alberto Salomon radiografiaba piezas de mastectomía para
comparar la imagen radiológica con la anatómica, describiendo algunos de los
signos que se conocen como característicos del cáncer de mama. Por primera
vez
se
describen
las
“microopacidades”
que
corresponden
a
las
microcalcificaciones. Gros en colaboración con la compañía CGR desarrolló el
primer mamógrafo en 1955. A partir de entonces, la mamografía se ha
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constituido como la técnica de exploración estándar para el diagnóstico de las
lesiones mamarias, gracias a la cual se produce un cambio importante en el
tamaño
tumoral
diagnosticado,
con
las
consiguientes
implicaciones
terapéuticas. Entre 1963 y 1966 el Health Insurance Plan patrocina en Nueva
York el primer cribado del CM, consiguiendo una reducción del 30% en la
mortalidad y advirtiendo que un 30% de los carcinomas descubiertos lo fueron
sólo por la mamografía. En la última década del siglo XX se generalizan los
estudios de cribado mediante mamografía anual entre los 50 y los 65 años.
La posibilidad de la mamografía de mejorar significativamente el diagnóstico en
las fases precoces ha contribuido a sensibilizar a la población femenina hacia
el diagnóstico precoz del CM. La consecuencia ha sido un cambio en el
tratamiento, permitiendo utilizar técnicas más conservadoras, que buscan la
reducción del impacto psicológico y estético producido por técnicas más
radicales. En la conferencia de consenso organizada por el Instituto Nacional
de Salud de Estados Unidos (NIH) en 1990, se concluye que el tratamiento
conservador es un método apropiado para la mayoría de los CM en estadios I y
II, con cifras de supervivencia similares a las obtenidas con la mastectomía y la
linfadenectomía axilar.
El despistaje del cáncer mediante mamografía consigue el diagnóstico de
tumores pequeños, con frecuencia no palpables. Frank propuso en 1976 la
colocación preoperatoria de un arpón bajo control radiológico en estas lesiones
para su posterior localización y extirpación evitando la resección innecesaria de
grandes bloques de tejido.
PROGRAMA DE DETECCION DEL CÁNCER DE MAMA
La detección precoz es un proceso complejo en el que participan todos los
niveles asistenciales y exige la coordinación completa entre todos los
profesionales implicados.
Los programas de cribado del CM de tipo poblacional basados en mamografía
han contribuido a disminuir la mortalidad por esa causa entre un 20 y un 30% 5.
Este efecto beneficioso se observa fundamentalmente en el grupo de edad de
50 a 65 años, siendo claramente inferior en pacientes más jóvenes. Por
desgracia, no todos los cánceres pueden ser detectados mediante mamografía.
Los resultados de 7 programas de cribado realizados en Estados Unidos sobre
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463.372 pacientes mostraron una sensibilidad del 75% y una especificidad del
92,3%. Una sensibilidad del 75% supone que, de cada 100 mujeres con
cáncer, el estudio mamográfico no detecta 25. Estos cánceres no detectados
contribuyen a engrosar los cánceres de intervalo, que son aquellos que se
diagnostican entre dos revisiones. Existe controversia sobre el empleo de la
mamografía en el grupo de pacientes de 40 a 50 años. En un estudio
aleatorizado 6, la reducción de mortalidad encontrada en el cribado de este
grupo de pacientes es pequeña mientras que los resultados falsos positivos y
los costes en general son elevados. La mamografía digital parece erigirse como
una opción claramente superior a la mamografía analógica en las pacientes
menores de 50 años, perimenopáusicas y con mamas densas, ya que consigue
mejorar la sensibilidad de la mamografía analógica. Sin embargo, también la
ecografía complementaria juega un papel importante al permitir aumentar
significativamente la tasa de detección de cánceres en estas pacientes 7.
PROGRAMA DE DETECCION DEL CÁNCER DE MAMA EN ESPAÑA
Navarra fue la primera comunidad autónoma en poner en marcha un programa
de cobertura poblacional en 1990. A partir de entonces, durante esa década
prácticamente todas las CCAA pusieron en marcha programas de detección.
Las campañas de cribaje mamográfico en nuestro país siguen los criterios
establecidos por la Comisión Europea en sus recomendaciones para el cribado
del cáncer, si bien no existe un Plan Nacional de Cribado del CM que coordine,
siga y evalúe la ejecución de estos programas analizando el impacto real de los
mismos sobre la incidencia y la supervivencia del CM en nuestro país.
Durante los primeros años de funcionamiento de los programas, como se
esperaba, se diagnosticaron un mayor número de CM y en estadios más
tempranos, lo que se reflejó como un aumento en la incidencia. Paralelamente,
se ha conseguido disminuir la mortalidad gracias a su detección precoz y a la
mejora del tratamiento.
En el programa, la periodicidad es bienal. En todo el ámbito nacional se
realizan dos proyecciones, craneocaudal y mediolateral oblicua y se utiliza el
protocolo de lectura mamográfica y toma de decisiones basado en el Sistema
BI-RADS.
Sin embargo, existen diferencias entre las CCAA en cuanto a los grupos de
edad a los que debe dirigirse esta actividad preventiva. En los últimos años, las
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CCAA han ido incrementando paulatinamente el tramo superior de las edades
de las mujeres. En la última reunión de los Programas de Detección Precoz del
Cáncer de Mama se analizó la situación en el año 2008 8. En cuanto a los
grupos de edad diana, existen CCAA como Navarra, Castilla la Mancha o la
Comunidad Valenciana en las que se incluyen mujeres entre los 45 y los 69
años. Cataluña, Aragón, Galicia o Andalucía por incluyen mujeres de 50 a 69
años. La Comisión Europea recomienda el rango de 50 a 69 años. Se calcula
que en ese año, la población objetivo era de alrededor de 5 millones de
mujeres a nivel nacional (cifra que se ha ido incrementando gradualmente
durante la última década). El nivel de cobertura de esta población se calculó
en un 99,9%.
Respecto al método de lectura existe una gran variabilidad entre CCCAA, como
la lectura simple en Aragón, la lectura doble sin consenso en Andalucía o
Galicia y la doble con consenso en Castilla y León o la Comunidad Valenciana.
DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA EN ANDALUCÍA
En Andalucía, Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama inició su
actividad en 1995. Con la intención de extraer unas recomendaciones
generales aplicables a todos los centros asistenciales para el diagnóstico y
tratamiento
del
CM
se
publicó
en
1999
el
primer
Protocolo
de
Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama con
actualización posterior en 2002 9. Otros datos de interés son:
o Grupo de edad diana: 50-69 años.
o Población objetivo: 822.782 pacientes.
o Cobertura de población objetivo: 100%
o Método de lectura: Doble sin consenso.
o Número de unidades de exploración: 52 fijas y 8 móviles.
o Año de inicio de la digitalización de la mamografía: 2003
o % de mamografías digitales: desconocido.
SISTEMA BI-RADS
En 1993 el Colegio Americano de Radiología (ACR) desarrolló el Breast
Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), un método para clasificar los
hallazgos mamográficos. Se considera el idioma universal en el diagnóstico de
la patología mamaria.
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Objetivos del birads:
o Estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico.
o Categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha.
o Asignar la actitud a tomar en cada caso.
Además, el sistema BI-RADS permite realizar un control de calidad y una
monitorización de los resultados.
El sistema BIRADS está desarrollado asimismo para ecografía y resonancia
magnética, estableciendo unos criterios estandarizados para cada una de estas
técnicas.
Patrones mamográficos del parénquima glandular:
Se asignará una categoría de patrón mamográfico en todas las lecturas,
independientemente de que el resultado final sea normal o se describa algún
tipo de hallazgo. Se consideran 4 categorías según el sistema BI-RADS.
o Grasa: Mama de composición predominante grasa.
o Densidad media: mama con tejido fibroglandular disperso.
o Heterogénea: Mama con tejido glandular heterogéneamente denso, que
puede disminuir la sensibilidad de la mamografía en la identificación de las
lesiones. En esta categoría se incluyen las mamas con áreas de tejido
glandular asimétrico que no cumplen criterios mamográficos de densidad
asimétrica focal.
o Densa: mama con parénquima glandular extremadamente denso que
puede ocultar lesiones.
Nódulos/Masas
El sistema BI-RADS lo define como una lesión ocupante de espacio vista en
dos proyecciones diferentes. Si una masa se ve en una única proyección, se
denomina DENSIDAD/ASIMETRIA hasta que su carácter tridimensional haya
sido confirmado (con otras proyecciones adicionales).
La descripción mamográfica de los nódulos se realiza en función de tres
descriptores: FORMA, CONTORNO y DENSIDAD respecto al parénquima
circundante.
FORMA
CONTORNO
DENSIDAD
Redondeada (R)
Bien definido (D)
Superior (+)
Oval (O)
Oscurecido (O)
Similar (=)
Lobulada (L)
Mal definido (I)
Inferior (-)
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Irregular (X)
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Microlobulado (M)
Espiculado (S)
El concepto de nódulo se aplica tanto a lesiones sólidas como quísticas,
aunque en la mamografía no debe asumirse a priori hasta que no sea
confirmado en estudio ecográfico.
Densidad asimétrica focal y distorsión arquitectural
En ausencia de antecedentes traumáticos o quirúrgicos, la distorsión de la
arquitectura es sospechosa de malignidad.
Tejido mamario asimétrico: Representa mayor volumen o densidad de tejido
mamario en una mama con respecto a la mama contralateral en la misma
área. A menudo representa una variante de la normalidad o es secundario a
cirugía previa. En ocasiones son necesarias proyecciones mamográficas
complementarias. Si no existe anormalidad palpable, no necesita pruebas
complementarias a la mamografía de screening.
Densidad asimétrica focal. Es una densidad volumétrica de tejido visualizada
en dos proyecciones mamográficas con morfología similar y carece de
bordes. Se cataloga como una lesión probablemente benigna (BI-RADS3).
Puede representar una variante de la normalidad o ser debida a cirugía,
traumatismo, tratamiento hormonal sustitutivo o CM. Importante la Hª clínica
y la exploración para determinar anormalidad palpable. Se debe comparar
con mamografías previas para decidir el manejo de la paciente. La ecografía
mamaria es de gran utilidad.
Distorsion arquitectural. Se utiliza esta terminología cuando se observa una
alteración de la arquitectura mamaria normal sin observar nódulos.
Representa una reorganización del tejido mamario hacia un punto excéntrico
del pezón. Se considera una lesión BI-RADS 4. Puede ser debida a cirugía,
biopsia, traumatismo, cicatriz radial o CM. Existen espiculaciones que radian
de un punto común, creando la imagen típica de “una estrella”.
Microcalcificaciones
Según el sistema BI-RADS, la descripción de las microcalcificaciones se realiza
según su morfología y distribución en al parénquima mamario. El descriptor
principal es el tipo según el grado de sospecha (morfología) y el modificador, la
distribución.
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Clasificación por el grado de sospecha
Típicamente
benignas:
se
visualizan
con
más
facilidad
que
las
calcificaciones de aspecto maligno. Las calcificaciones claramente benignas,
no es necesario mencionarlas siempre en el informe mamográfico, a no ser
que el radiólogo piense que pueden malinterpretarse por otros profesionales.
o
Cutáneas o dérmicas. Localización típica junto al pliegue inframamario.
Puede confirmarse su origen cutáneo realizando proyecciones con
incidencias tangenciales a la piel.
o
Vasculares: calcificaciones tubulares o huellas paralelas “en raíles de
tren”.
o
Groseras o “en palomitas de maíz”: por involución de fibroadenomas.
o
Calcificaciones lineales grandes o con forma de barra: se aprecia en la
enfermedad secretora, mastitis de células plasmáticas y ectasia ductal.
Son las únicas calcificaciones de origen ductal y con carácter benigno.
Distribución ductal, orientándose hacia el pezón difusa uni o bilateral.
o
Redondeadas: 0,5-1 mm, de contornos bien definidos. De distribución
difusa en acinos glandulares. Si se presentan en mamas grasas, son
consecuencia de la involución del tejido glandular. Si se encuentran en
mamas densas, se asocian a adenosis esclerosante.
o
En cáscara de huevo o en anillo: suelen depositarse en la pared de los
quistes.
o
Leche cálcica. Depositadas en macro o microquistes.
o
Con centro radiotranparente: se producen por áreas de necrosis grasa.
o
Suturales: depósito de calcio sobre el material de sutura. Frecuente en
mamas sometidas a radioterapia tras cirugía.
o
Distróficas: presentan morfología irregular. Tamaño>0,5 mm. En mamas
sometidas a radioterapia o a traumatismo.
o
Punteadas: tamaño < 0,5 mm y contorno definido. Ante un grupo aislado
de microcalcificaciones puntiformes, se puede recomendar realizar un
control avanzado o incluso biopsia si son de nueva aparición o
ipsilaterales a un cáncer.
Sospecha Intermedia:
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o
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Calcificaciones amorfas: son demasiado pequeñas como para clasificar
su morfología. Si son de distribución agrupada, pueden justificar una
biopsia.
Alta sospecha: suelen ser de pequeño tamaño y espiculadas.
o
Heterogéneas/pleomórficas:
son
más
visibles
que
las
amorfas.
Tamaño<0,5mm.
o
Lineales
y
ramificadas:
calcificaciones
delgadas,
irregulares
y
discontinuas <0,5mm. Su apariencia sugiere moldes de un conducto
irregular afectado por cáncer de mama.
Clasificación por distribución
Agrupadas o en racimos: cuando se concentran en un volumen de tejido
pequeño.
Lineal. Son calcificaciones dispuestas en “fila india”. Sugieren malignidad.
Segmentaria: su distribución sugiere el depósito en los conductos y en sus
ramificaciones y sugiere la posibilidad de que se trate de un carcinoma que
se está extendiendo o multifocal.
Regional: calcificaciones dispersas en un gran volumen de tejido mamario
(>2 cc).
Difusa: difusión uniforme por todo el parénquima mamario. Suelen ser
benignas y bilaterales.
ESTRUCTURACIÓN DEL INFORME MAMOGRÁFICO
A. Indicación del estudio. Describir si se trata de una mamografía de control,
una recitación de un estudio de cribado, seguimiento de un CM…
B. Breve descripción de la composición global de la mama. Grasa,
densa…Ayuda a valorar la posibilidad de que una lesión pueda estar oculta
afectando a la sensibilidad de la prueba.
C. Descripción de cualquier hallazgo significativo.
 Nódulo:
Tamaño/
Morfología,
contornos
y
densidad/
Hallazgos
asociados/ Localización.
 Calcificaciones:
Morfología/
Distribución/
Hallazgos
asociados/
Localización.
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Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
 Distorsión de la arquitectura: Calcificaciones asociadas / Hallazgos
asociados / localización.
 Casos especiales: (retracción cutánea o del pezón, adenopatías
axilares…) Calcificaciones asociadas/ hallazgos asociados/ Localización.
La localización debe ser exhaustiva:
Loc. por cuadrantes.
Loc. horaria.
Profundidad: anterior/medio/posterior.
D.
Examen comparativo con los estudios precedentes.
E.
Impresión
global.
Utilizando
las
categorías
BI-RADS
con
la
recomendación más adecuada.
MANEJO DE LAS LESIONES MAMARIAS SEGÚN EL BIRADS
9,10
BI-RADS 0- No concluyente por lectura incompleta.
Actitud: necesitan realizarse pruebas de imagen adicionales y /o mamografías
previas para comparar.
BI-RADS 1: Mama normal.
Se considera mama normal aquella en la que no se identifican hallazgos
mamográficos comprendidos entre las categorías 2 y 5 de sospecha.
Dentro de esta categoría se incluyen los siguientes hallazgos mamográficos,
siempre que las características sean típicas y no planteen dudas en cuanto a
su naturaleza:
Calcificaciones dérmicas.
Calcificaciones vasculares.
Microquistes liponecróticos.
Ganglios linfáticos axilares con cambios grasos.
Lesiones cutáneas con correlación exacta con la imagen mamográfica.
Actitud: Mamografía en 2 años.
BI-RADS 2: Benigna (probabilidad de cáncer similar a la población general).
Se consideran hallazgos mamográficos o categoría 2
los nódulos y
calcificaciones que cumplan los siguientes criterios:
NÓDULOS.
Quiste simple demostrado en estudio ecográfico.
Con contenido graso:
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Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
Ganglio linfático intramamario. Con forma típica reniforme y un centro
radiotransparente que corresponde al hilio graso. Tamaño <1cm.
Quiste Oleoso: nódulo redondeado, oval o lobulado (R/O/L), de densidad
completamente grasa (O) y contorno bien definido, que puede estar
calcificada total o parcialmente (calcificación en cáscara de huevo).
Hamartoma: nódulo de cualquier morfología, contorno bien definido (D)
con cápsula periférica y densidad mixta (tejido adiposo y parénquima
fibroglandular).
Lipoma/Galactocele: características BIRADS R/O/L/D de densidad
completamente sana. Las características mamográficas son similares a
las del quiste oleoso pero de mayor tamaño.
Calcificados:
Fibroadenoma con calcificación típica: características BIRADS R/O/L/D y
calcificaciones en palomita de maíz, groseras múltiples, calcificación
completa o casi completa. No requiere más estudios de confirmación ni
seguimientos especiales, ya que no existe incremento del riesgo de CM.
Calcificación periférica en “cáscara de huevo” (E): nódulo de morfología
R/O/L, densidad grasa, inferior, similar o superior al parénquima y
contorno bien definido (D) con calcificación lineal periférica.
Calcificación típica de papiloma: Nódulo de morfología R/O de contorno
D y densidad inferior, similar o superior al parénquima y calcificaciones
típicas “en mora”.
Nódulo solitario: de morfología R/O/L, contorno D y densidad inferior al
parénquima.
MICROCALCIFICACIONES. Todas las comprendidas en el grado de sospecha
típicamente benignas.
Actitud: Mamografía en 2 años.
BI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos. (< 2% de riesgo de
malignidad).
La categoría BI RADS 3 (lesión probablemente benigna) se usa para un grupo
de lesiones de mama con criterios no definitivamente benignos de acuerdo a
los estándares establecidos. La probabilidad de malignidad en estas lesiones
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Clases de Residentes 2010
Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
es bajo (<2%). Para estas lesiones se recomienda un control a los 6 y 12
meses para valorar su estabilidad.
En la práctica, estas lesiones deben proporcionar la seguridad de aplicar lesión
benigna en control con un menor coste que la biopsia percutánea o quirúrgica.
Existe una amplia variabilidad de uso de esta categoría, y aunque el ACR une
el hallazgo de lesión probablemente benigna a un control de de corto intervalo,
no siempre es lo que se hace para estas lesiones.
Según el BI-RADS,
la aplicación tipo 3 no está indicada para lesiones
indeterminadas, sino para lesiones que son ciertamente benignas. La versión
más reciente no contempla una cierta actitud intuitiva y claramente define las
calcificaciones y los márgenes de la masa y ayuda a excluir lesiones malignas
de lesiones probablemente benignas. Además, la historia individual de la mujer
y la existencia de lesión palpable puede incrementar el riesgo de malignidad
por encima del 2%, con la consiguiente sugerencia de realizar biopsia
percutánea.
Para establecer una categoría 3, se requiere una valoración inmediata,
realizando proyecciones adicionales o ecografía.
El empleo adecuado de la categoría 3, requiere la realización de una auditoria
del centro. La tasa de malignidad para los hallazgos mamográficos dentro de
esa categoría debe ser <2%.
En lectura de mamografía de detección precoz, únicamente se considerarán
probablemente benignos los siguientes hallazgos:
Nódulo solitario: morfología R/O/L, contorno D y densidad similar al
parénquima.
Microcalcificaciones amorfas agrupadas.
Densidad asimétrica focal: asimetría de tejido glandular visible en las 2
proyecciones con una morfología similar y sin contornos definidos.
Asimetría ductal: densidad tubular o conducto solitario dilatado en
localización retroareolar.
Actitud (Recomendada por el Protocolo de Recomendaciones para el
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama):
En lesiones detectadas en 1ª vuelta de la mujer
Dra. Aibar / Dr. Santalla
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Clases de Residentes 2010
Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
o Seguimiento de estabilidad *: Nódulo solitario y microcalcificaciones
amorfas agrupadas.
o Derivación Hospitalaria: Densidad asimétrica focal/asimetría ductal.
Para que se consideren probablemente benignas, ambas lesiones
deben ser no palpables y en el caso de asimetría ductal no asociarse
a secreción patológica.
En lesiones detectadas en vueltas sucesivas de la mujer:
o Mamografía en 2 años: si no hay cambios en el tamaño y/o
características mamográficas.
o Derivación hospitalaria: cuando la lesión sea de nueva aparición o se
haya modificado en tamaño o características mamográficas que
supongan un mayor grado de sospechosa.
*Seguimiento de estabilidad: actitud en lesiones identificadas en la 1ª
mamografía realizada a la mujer a la entrada en el programa. Incluye
mamografías a los 6 y 12 meses de la inicial, completándose el seguimiento de
estabilidad en 2 años coincidiendo con la 2ª vuelta de la mujer.
Actitud recomendada por el sistema BIRADS:
Dos años de seguimiento se consideran suficientes para establecer diagnóstico
de benignidad.
BI-RADS 4: PROBABLEMENTE MALIGNA (Valor predictivo positivo para
cáncer entre 29-34% hasta 70%).
Existe una división opcional de esta categoría:
Dra. Aibar / Dr. Santalla
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Clases de Residentes 2010
Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
Categoría 4-A: hallazgo mamográfico que requiere biopsia pero con una
baja sospecha de malignidad.
Cat. 4-B: sospecha intermedia de malignidad.
Cat. 4-C: preocupación moderada, pero no clásica de malignidad (como
en la cat. 5).
NÓDULOS
Morfología irregular, densidad similar al parénquima y contorno
microlobulado o mal definido.
Morfología O/L con densidad similar o superior al parénquima y contorno
mal definido o microlobulado.
Morfología R, densidad superior a parénquima y contorno definido.
MICROCALCIFICACIONES:
Morfología heterogénea (pleomórfica) y cualquier distribución.
DISTORSIÓN ARQUITECTURAL
Pérdida de la arquitectura normal de la mama sin masa definida. Incluye
espiculaciones irradiadas desde un punto y la retracción focal o
distorsión del contorno del parénquima.
ADENOPATÍAS AXILARES
Ganglios aumentados de tamaño y densidad, sin hilio graso identificable.
Actitud: Derivación Hospitalaria.
BI-RADS 5: ALTAMENTE SUGERENTE DE MALIGNIDAD (VPP para cáncer
superior al 70%).
NÓDULOS
Morfología irregular, densidad superior al parénquima con cualquier
contorno.
Contorno espiculado, densidad igual o superior al parénquima, cualquier
morfología.
Contorno microlobulado o mal definido, densidad superior al parénquima
y cualquier morfología.
MICROCALCIFICACIONES
Morfología lineal o ramificada, con cualquier distribución.
Actitud: Derivación hospitalaria.
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Clases de Residentes 2010
Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
BI-RADS 6- Malignidad confirmada histológicamente, pero antes de iniciarse
un tratamiento definitivo.
La razón de peso para incluir esta categoría es que los exámenes que merecen
esta valoración son excluidos de la auditoria. Las auditorias que no incluyen
estos exámenes mostrarán uno resultados falsamente elevados de tasas de
detección de cáncer y de Valor Predictivo Positivo.
MANEJO
DE
LAS
PACIENTES
CON
CRITERIO
DE
DERIVACIÓN
HOSPITALARIA:
Las mujeres con criterio de derivación accederán al hospital a través del
Servicio de Radiodiagnóstico, que completará el estudio de proyecciones
complementarias y/o ecografía. Se realizará exploración física en todos los
casos.
Categoría final 1y 2: la mujer es retornada al programa.
Categoría final 3: La actitud recomendad es seguimiento de estabilidad
(nueva revisión a los 6 y 12 meses). Se realizará punción biopsia con
aguja gruesa y guía de imagen en los siguientes casos:
o Ansiedad extrema de la mujer.
o Sospecha de no cumplimiento del seguimiento.
o Paciente en tratamiento con THS o cuando existan antecedentes
familiares de CM (a valorar por el radiólogo).
Categoría final 4 y 5: en todos los casos está indicado el estudio
histológico. Se recomienda punción biopsia con aguja gruesa.
ACTITUD TRAS ESTUDIO HOSPITALARIO
Criterios de alta al programa de detección precoz:
Demostración de normalidad (categoría final 1).
Demostración de benignidad (categoría final 2) tras completar estudio de
imagen o tras confirmación de benignidad en punción–biopsia.
Permanecerán en el hospital aquellas mujeres:
Con diagnóstico de carcinoma.
Lesiones de riesgo definidas en el Proceso Asistencial del Cáncer de
Mama (Carcinoma Lobulillar in situ e hiperplasia ductal/lobulillar con
atipia).
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Clases de Residentes 2010
Clasificación radiológica de las lesiones mamarias y manejo.
Mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, en las que se
plantee la realización de mamografías anuales.
BIBLIOGRAFÍA
1
Cáncer de mama en España: algunas consideraciones generales. Informe técnico de la
Asociación Española Contra el Cáncer. 2003.
2
Boyd N, Guo H, Martin L et al. Mammographic density and the risk and detection of breast
cancer. The New England Journal of Medicine. 2007;356:227-36.
3
Diagnóstico por imagen de la patología mamaria. Protocolo de la SEGO actualizado en 2005.
Disponible en www.prosego.com.
4
Sardanelli F, Podo F. European Radiology. 2007;17:873-87.
55
Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, et al. Screening for breast cancer. JAMA. 2005;293:
1245-56.
6
Moss SM, Cuclkle H, Evans A et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on
breast cancer mortality at 10 years’ follow up: a randomized controlled trial. Lancet.
2006;368;2053-60.
7
Corsetti V, Houssami N, Ferrari A et al. Breast screening with ultrasound in women with
mammography-negative dense breasts: evidence on incremental cancer detection and false
positives, and associated costs. European Journal of Cancer. 2008;44:539-44.
8
Disponible en http://www.programascancerdemama.org/
9
Detección precoz del cáncer de mama en Andalucía. Protocolo de recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. 2002. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Disponible en www.sas.junta-andalucia.es
10
Ramos de la Rosa, R. Atlas de diagnóstico por la imagen de mama. SERAM (Sociedad
Española de Radiología Medica). Madrid;2006.
Dra. Aibar / Dr. Santalla
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