Declaración jurada de daños

ENVIAR POR FAX AL 866-306-2268
Procesamiento de documentos de declaración de daños
648 Grassmere Park Dr. – Suite 200
Declaración jurada de daños
Nashville, TN 37211
La persona que a sabiendas presente una reclamación de seguro falsa o fraudulenta para la cobertura de una pérdida, es culpable
de un delito y puede quedar sujeta a multas y reclusión en una prisión estatal. Cuando se descubra un fraude, Asurion tomará las
medidas apropiadas para detenerlo e investigar todas las acciones legales a su alcance.
3 PASOS PARA LLENAR SU DECLARACIÓN DE DAÑOS:
1. COMPLETE TODO EL FORMULARIO. EL ASEGURADO DEBE FIRMAR ESTE FORMULARIO.
2. ADJUNTE UNA COPIA DE UNA IDENTIFICACIÓN CON FOTO EMITIDA POR EL GOBIERNO (VEA A CONTINUACIÓN LAS
IDENTIFICACIONES ACEPTABLES).
3. DEVUELVA EL FORMULARIO COMPLETO A ASURION A LA DIRECCIÓN ANTES MENCIONADA, O ENVÍELO POR FAX AL 866-3062268.
Sección I: Información de la persona que presenta la declaración de daños
Identificación de la declaración de
daños:
Número de teléfono inalámbrico
-
-
Compañía de servicios inalámbricos:
Metro PCS
Nombre del asegurado:
Apellido del asegurado:
Número de teléfono durante el día:
Número de teléfono durante la noche:
Domicilio:
Dirección de correo electrónico:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Sección II: Descripción del incidente y el equipo inalámbrico
Fabricante:
(Motorola, Nokia, Samsung, etc.)
Número de modelo:
ESN o MEID (obligatorio):
(Razr, Strobe, 2125 etc.)
ESN es el número de 8 ó 13 dígitos, o bien, MEID es el
número de 14 dígitos detrás de la batería o en el estado
de cuenta de facturación, o llame a la compañía.
Marque uno - El teléfono:
Se perdió _____ Fue robado _____ Se dañó _____ Tiene una falla _______
Fecha del incidente:
Lugar del incidente:
Describa detalladamente la causa de la pérdida, el daño o la falla:
Si el teléfono está dañado o tiene una falla, debe devolverlo a Asurion al recibir el teléfono de reemplazo.
Sección III: Adjunte una copia de una identificación con foto emitida por el gobierno
Tipo de identificación con
foto:
Licencia de conducir _____ Pasaporte/Visado _____ Del ejército _____
Otra identificación del gobierno estatal o federal ______
Número de identificación:
EJEMPLOS – Éstos son algunos ejemplos de formas válidas de copia de identificaciones personales:
Licencia de conducir
Permiso de residencia
permanente
Pasaporte de EE.UU. o
extranjero
Matrícula consular
Identificación del
ejército de los EE.UU.
Sección IV: Acuerdo de la declaración de daños
Por este medio, presento una declaración de daños contra la compañía de seguros que aparece en la declaración jurada de daños
correspondiente al seguro. Convengo en que, si algún bien material incluido en esta declaración de daños que el seguro reemplace o pague
se recupera en algún momento, éste será propiedad de la compañía de seguros y se devolverá a dicha compañía. Entiendo que si no
devuelvo dicho bien, autorizo a la compañía de seguros para que cargue una tarifa no reembolsable hasta de $100 a la forma de pago que se
usó al inicio para presentar esta declaración de daños.
Juro y afirmo que el teléfono inalámbrico de mi declaración de daños es de mi propiedad, y se encuentra en los archivos de mi
compañía de servicios inalámbricos, y que la información que proporciono arriba es verdadera y precisa. Entiendo que toda
declaración falsa o engañosa en este documento constituye un fraude, y que puedo ser declarado culpable de un delito. En caso
de una declaración fraudulenta, Asurion tomará toda acción legal posible.
Asegurado: nombre en letra de molde
FIRMA DEL ASEGURADO
FECHA
Se llenaron todos los campos: ___S ___N
Identificación válida del gobierno: ___S ___N
Revisión de V1/ajustador: ___S ___N
Control #: F-017-08-EN
Para uso interno únicamente
ESN/MEID correcto en el sistema de facturación: ___S ___N
Alerta de frecuencia de número de fax entrante: ___S___N
Suscriptor/usuario autorizado: ___S ___N
Rev #:04
EDT: 9/02/2005
RDT: 02/18/08