La denuncia europea di sinistro

La denuncia di sinistro
1 Data dell’incidente
Non si tratta di un riconoscimento della propria responsabilità, bensì dell’assunzione
dell’identità e delle circostanze allo scopo di agevolare la liquidazione del danno
GraficoIncidente.it
2 Luogo · Paese · Località
Ora
3
Feriti, ivi compresi leggermente feriti
no
4 Danno materiale
ad ulteriori veicoli tranne A e B
ad oggetti tranne veicoli
no
no
si
si
VEICOLO A
6 Contraente dell’assicurazione /
assicurato*
Cognome
MODALITÀ DEL SINISTRO
* vedi polizza
VEICOLO B
6 Contraente dell’assicurazione /
assicurato*
Cognome
12
Barrare le caselle corrispondenti onde precisare
il grafico - * Cancellare ciò che non interessa:
Nome
* vedi polizza
Nome
Indirizzo
Indirizzo
CAP
Paese
TTelefono o e-mail:
7 VEICOLO
RIMORCHIATO:
AUTOVETTURA:
Marca, modello
Targa
A
Che cosa è successo?
B
CAP
1
* stava parcheggiato/stava fermo
1
Telefono o e-mail:
2
* uscì da un parcheggio/aprì
una portiera
2
3
stava parcheggiando
3
4
*uscì da un parcheggio, da un terreno
di proprietà privata, da una via
4
5
*iniziò ad entrare in un parcheggio, in un
terreno di proprietà privata, in una via
5
6
entrò in una circolazione rotatoria
6
7
viaggiava in una circolazione rotatoria
7
8
urtò la parte posteriore dell’altro veicolo andando
nella stessa direzione e nella stessa colona
8
9
andava nella stessa direzione
e in una colona diversa
9
10
cambiò colona
10
Validità della polizza
11
sorpassò
11
12
svoltò a destra
12
Sede (o ufficio o sensale)
13
svoltò a sinistra
13
14
retrocedette
14
15
cambiò andando su una corsia riservata al
traffico in senso contrario
15
16
arrivò da destra (su un incrocio)
16
Targa
Paese ’immatricolazione Paese ’immatricolazione
8 Compagnia di assicurazione
(vedi polizza)
Nome
Contratto n°
Carta verde n°
Validità della polizza
o della carta verde
dal
al
Sede (o ufficio o sensale)
Indirizzo
Paese
Telefono o e-mail
L’assicurazione copre i danni al veicolo?
no
9 Conduttore
sì
5 Testimoni nomi, indirizzi, numeri di telefono
(vedi patente di guida)
si
un semaforo rosso

Nome
Data di nascita
Indirizzo
Indicare il numero di
caselle barrate à
Telefono o e-mail
Permis de conduire no.
Patente di guida n° Classe (A, B, )
Scadenza patente:
Paese ’immatricolazione Paese ’immatricolazione
8 Compagnia di assicurazione (vedi polizza)
Nome
Contratto n°
Carta verde n°
o della carta verde
dal
al
Indirizzo
Paese
Telefono o e-mail
L’assicurazione copre i danni al veicolo?
no
9 Conduttore
si
(vedi patente di guida)
Data di nascita
Indirizzo
Paese
Indicare per favore:
1. il tracciato delle corsie 2. la direzione di marcia dei veicoli
A, B (con frecce) 3. la loro posizione al momento dell’urto 4.
i segnali stradali 5. i nomi delle vie
Telefono o e-mail
Permis de conduire no.
Patente di guida n° Classe (A, B, )
Scadenza patente:
10 Indicare con una freccia il
punto di urto iniziale al veicolo
B
Grafico dell’incidente:
11 Danni visibili al veicolo A:
14 Osservazioni personali:
Targa
Nome
Completare il disegno poi qui: www.graficoincidente.it
10 Indicare con una freccia il
punto di urto iniziale al veicolo
A
RIMORCHIATO:
AUTOVETTURA:
Marca, modello
Cognome

13 Grafico dell’incidente al momento dell’urto iniziale
Paese
7 VEICOLO
Targa
17 non aveva osservato un segnale di precedenza o 17
Cognome
Paese
11 Danni visibili al veicolo B:
15
A
Firme dei conduttori
15
14 Osservazioni personali:
B
GraficoIncidente.it | Un servizio della ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.graficoincidente.it
Declaration de Accidente
1 Fecha del accidente
CroquisAccidente.es
No constituye ningún reconocimiento de responsabilidad, pero una
correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación.
2 Localización · País · Lugar
Hora
3 Víctima(s) incluso leve(s)
no
4 Daños materiales
en otros vehículos excepto A y B
en otros objetos que sean vehículos
no
no
sí
sí
VEHÍCULO A
VEHÍCULO B
CIRCUNSTANCIAS DE LA COLISIÓN
6 Contratante del seguro/asegurado*
* véase póliza de
seguro)
6 Contratante del seguro/asegurado*
12
Apellido
Marque siempre la casilla correspondiente, para que el
Apellido
Nombre
croquis sea más preciso. - * Táchese lo que no proceda:
Nombre
Dirección
* véase póliza de
seguro)
Dirección
C. P.:
País
A
¿Qué pasó?
B
1
*estaba estacionado/ parado
1
2
*salía de un estacionamiento/
abría una puerta del vehículo
2
3
iba a estacionar
3
4
*salía de un aparcamiento, de una zona
privada, de un camino de tierra
4
5
*entraba a un aparcamiento, a una zona
privada, a un camino de tierra
5
6
se disponía a entrar en un solar
6
7
entraba en un solar
7
8
colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que
circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
8
9
circulaba en el mismo sentido y en
el carril diferente
9
10
cambiaba de carril
10
11
adelantaba
11
12
giraba a la derecha
12
13
giraba a la izquierda
13
Dirección
14
daba marcha atrás
14
Teléfono o Email
¿Los daños propios del veículo están asegurados?
invadía la parte reservada a la circulación en
15
15
sentido inverso
16
Teléfono o Email::
7 Vehículo
VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE:
Marca, modelo
Nº de matrícula
País de autorización
Nº de matrícula
País de autorización
8 Compañía aseguradora
(véase póliza de seguro)
Nombre
Nº de la póliza
Nº de la Carta verde
Certificado des seguro
o Carta verde válidos
de
a
Sucursal (oficina o agente)
Nombre
9 Conductor
sí
5 Testigos Nombres y apellidos, direcciones, teléfonos
no
(véase permiso de conducir)
sí
venía de la derecha (en un cruce)
rojo

Nombre
Fecha de nacimiento
IIndique el número
de casillas marcadas
Teléfono o Email
Permiso de conducir nº.
Categoría (A, B,...)
Permiso válido hasta:
Nº de matrícula
Nº de matrícula
País de autorización
País de autorización
8 Compañía aseguradora
Nº de la póliza
Nº de la Carta verde
Certificado des seguro
o Carta verde válidos
de
a
Sucursal (oficina o agente)
Nombre
Dirección
Teléfono o Email
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
no
9 Conductor
sí
(véase permiso de conducir)
Dirección
País
Teléfono o Email
Permiso de conducir nº.
Categoría (A, B,...)
Permiso válido hasta:
10 Marque el punto del choque
inicial en el vehículo B con una
flecha 
Croquis del accidente:
11 Daños apreciados en el
vehículo A:
14 Observaciones:
(véase póliza de seguro)
Nombre
Fecha de nacimiento
www.croquisaccidente.es
Indíquese 1. el trazado de los carriles 2. el sentido de la
marcha de los vehículos A y B (mediante flechas) 3. su posición en el momento de la colisión 4. las señales de tráfico 5.
los nombres de las calles (o carreteras)
10 Marque el punto del choque
inicial en el vehículo A con una
flecha 
VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE:
Marca, modelo
Nombre
Complementar su esquema aquí más tarde:
País
7 Vehículo
Apellido

13 Croquis del accidente en el momento de la colisión
Dirección
País
Teléfono o Email:
16
17 no respetó la señal de preferencia o un semáforo 17
Apellido
C. P.:
11 Daños apreciados en el
vehículo B:
15
A
Firmas de los dos conductores
15
14 Observaciones:
B
CroquisAccidente.es | Un servicio de ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.croquisaccidente.es