solicitud financiación

Asociación Estatal para el Desarrollo de Servicios y Recursos de Apoyo a la Dependencia (Dependentias Asociación)
CIF: G54306212 - c/Murillo, 25 Bajo Alcoy (Alicante)
Nº Autorización SEPE Teleformación 80/00000016
SOLICITUD/PROPUESTA CONDICIONES DE PAGO
Ayudas para la Financiación de los Certificados de Profesionalidad
Certificado de Profesionalidad para el que se solicitan facilidades de pago
Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes en
Atención Sociosanitaria a Personas en el Domicilio
Instituciones Sociales (SSCS0208)
(SSCS0108)
Centro Asociado Dependentias de Referencia
Persona de contacto en el Centro Formación de Referencia
TITULAR DE LA OPERACIÓN
DNI:
Nombre:
Domicilio particular:
C.P.:
Teléfono móvil:
Sexo: V
Nacionalidad:
Régimen económico del matrimonio: Gananciales
Correl electrónico personal:
Profesión:
Empresa actual:
Tipo de contrato actual:
Domicilio profesional completo:
Teléfono de la empresa:
Día de cobro:
Otros ingresos:
DNI:
Nombre:
Domicilio particular:
C.P.:
Teléfono móvil:
Nacionalidad:
Profesión:
Empresa actual:
Tipo de contrato actual:
Domicilio profesional completo:
Teléfono de la empresa:
Día de cobro:
Otros ingresos:
Apellidos:
Localidad:
Provincia:
Teléfono fijo:
M
Nº hijos:
Fecha nacimiento:
Separación de bienes
Vivivienda Propia
Alquiler
Correo electrónico profesional:
Ocupación actual:
Persona contacto en la empresa:
Correo electrónico de la empresa:
Salario neto/mes:
Describa:
COTITULAR SOLIDARIO
Apellidos:
Localidad:
Provincia:
Teléfono fijo:
Sexo: V
M
Fecha nacimiento:
Ocupación actual:
Persona contacto en la empresa:
Correo electrónico de la empresa:
Salario neto/mes:
Describa:
FORMA DE PAGO DEL CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD
SSCS0108: http://domicilio.dependentias.net
SSCS0208: http://instituciones.dependentias.net
Reducción aplicada respecto al precio publicado en la web indicada arriba:
Cantidad total a pagar:
Propuesta de pago del titular de la operación
Pago 1:
Fecha:
Pago 2:
Fecha:
Pago 3:
Fecha:
Pago 4:
Fecha:
Pago 5:
Fecha:
Pago 6:
Fecha:
Reducción aplicada respecto al precio publicado en la web indicada arriba:
Cantidad total a pagar:
Propuesta de pago del titular de la operación
Pago 1:
Fecha:
Pago 2:
Fecha:
Pago 3:
Fecha:
Pago 4:
Fecha:
Pago 5:
Fecha:
Pago 6:
Fecha:
DOMICILIACIÓN BANCARIA ALUMNO/A
Nombre de la entidad:
Domicilio de la entidad:
Localidad de la entidad:
Apellidos y nombre del Titular de la cta:
Antigüedad de la cuenta:
Código de la cuenta (C.C.C.)
Muy señores míos: Agradeceré que, hasta nueva orden, se sirvan atender con cargo a mi cuenta los adeudos que les presente la Asociación Estatal para el
Desarrollo de Servicios y Recursos de Apoyo a la Dependencia (CIF: G54306212)
En
,a
de de
Firma del alumno/a -titular de la cuenta
DATOS AVALISTA
Nombre:
Domicilio:
Localidad, Provincia y C.P.:
Relación con el/la alumno/a:
DNI/NIF o TR:
Nº Tarjeta del avalista:
Cód. Seguridad Tarjeta:
El avalista de este documento garantiza solidariamente y, en consecuencia, con renuncia expresa al beneficio de excusión, el cumplimento de todas las
obligaciones asumidas por el alumno/titular de esta solicitud.
En
,a
de de
Firma del alumno/a -titular de la cuenta
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Rellene todos los datos, pues son muy importantes para la tramitación de esta solicitud. Su aceptación está supeditada a la aprobación del Comité de Crédito
de la Asociación Estatal para el Desarrollo de Servicios y Recursos de Apoyo a la Dependencia. La información que nos facilita, será tratada de forma
estrictamente confidencial.
Ref. Financiación_CdP_privadosRev. 14012015