ESTADO ACTUAL DE LOS BLOQUEOS NEUROLÍTICOS

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V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
ESTADO ACTUAL DE LOS BLOQUEOS NEUROLÍTICOS
E. Gil García
Servicio de Anestesia y Reanimación. Unidad del Dolor
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
HISTORIA
OBJETIVOS
La historia del dolor es la historia del hombre y a lo largo
de ella se han creado, olvidado y nuevamente generado métodos para aliviar el dolor.
El bloqueo neurolítico surge a principios del siglo XX, ya
que con los anestésicos locales, además de las complicaciones
propias de su uso, no se conseguía una duración adecuada de
sus efectos para poder aplicarlos en el tratamiento del dolor
crónico, por lo que se empieza a trabajar con substancias que
por medio de la lesión o destrucción del tejido nervioso conseguían un bloqueo más o menos permanente.
Es en 1900, cuando (Schlösser) demostró que la inyección
en los nervios sensitivos de 1 ó 2 cc de alcohol al 80% producía
un dolor urente transitorio seguido de entumecimiento y anestesia que desaparecía en el curso de una semana, pero persistiendo la analgesia. Mas tarde, Doglioti publica en 1931 la descripción de la inyección de alcohol en el espacio subaracnoideo
como procedimiento para aliviar el dolor rebelde por un periodo prolongado y Bonica la hace popular a partir de 1953.
En 1955, (Maher) se estudian los efectos neurolíticos del
fenol hiperbárico administrado en el espacio subaracnoideo,
siguiendo su teoría de que “es más fácil alfombrar un piso que
un techo” y sus estudios son ampliados por Nathan y Scott en
1960.
Las técnicas de los bloqueos nerviosos en el dolor crónico
se realizan con diferentes objetivos:
Bloqueos diagnósticos: para ayudar a la determinación de
la etiología y naturaleza del dolor en estados que presentan
signos y síntomas confusos (neuralgia facial del V, IX o X
par; valorar grado de vasoespasmo; dolor psiconeurótico,
etc.)
Bloqueos pronósticos: permiten predecir la eficacia de técnicas neurolíticas y proporciona al paciente la oportunidad de
experimentar el entumecimiento y otras sensaciones que con
frecuencia siguen a la interrupción de las vías nerviosas somáticas. No olvidemos que algunos enfermos prefieren mantener
su dolor inicial a vivir de manera permanente con la desagradable sensación de una “zona muerta”.
Bloqueos terapéuticos: en pacientes con dolor rebelde y
grave nunca debe ser considerado como una medida terapéutica definitiva, sino tan solo como un método auxiliar o coadyuvante.
ACCIONES
Es bien conocido que se puede realizar un bloqueo de estas
fibras nerviosas a nivel subaracnoideo, epidural, pre y paravertebral, en los nervios periféricos y en las terminaciones
postganglionares de los axones.
La inyección de soluciones anestésicas en los nervios cerebroespinales o en sus alrededores interrumpen todos los impulsos, lo mismo aferentes que eferentes, proporcionando
unos efectos, tanto directos como indirectos, que suelen durar
mucho más que la interrupción fisicoquímica de los impulsos
nocivos.
Analgesia: no sólo procura alivio y descanso al paciente, sino que permite la aplicación de otras medidas terapéuticas que
de otro modo no hubieran sido posibles, como la fisioterapia.
Interrupción de fenómenos reflejos: se interrumpen reflejos
que inician un estado doloroso o que contribuyen a mantenerlo, como una actividad simpática anormal o un espasmo muscular esquelético.
Vasodilatación: el vasoespasmo y la anoxia consecutiva
son factores importantes en los estados dolorosos, por lo que
la interrupción de las fibras vasomotoras conlleva una vasodilatación beneficiosa, especialmente en la enfermedad vascular
periférica.
Efectos beneficiosos indirectos: el alivio de un dolor intenso va seguido de una mejoría en el bienestar del paciente, aspecto y moral, proporcionando el descanso y sueño que se necesita.
AGENTES NEUROLÍTICOS
Al aplicar un agente neurolítico se produce una una desnaturalización proteica y una alteración de la membrana lipídica, lo que ocasiona una degeneración análoga a la sección nerviosa. Si la lesión afecta el cuerpo celular se
produce una degeneración primaria y su regeneración no es
posible, pero cuando se afecta el axón, se produce la degeneración secundaria o walleriana y la regeneración es posible, pues el axón se regenera a un ritmo de 1-1,5 mm/día.
En ocasiones se produce la destrucción incompleta de algún
nervio somático por su proximidad con la zona a bloquear y
durante su regeneración aparece el temido neuroma caracterizado por una hiperestesia e intenso dolor en la zona, tan
intenso que resulta peor que el dolor original. Este cuadro
suele desaparecer en unas semanas, pero en ocasiones dura
meses y requiere el empleo de sedantes o incluso rizotomía
o simpatectomía.
La degeneración de las fibras nerviosas se produce gradualmente en un período de varios días, por lo que antes de repetir un bloqueo hay que esperar a la presencia de los efectos
máximos de la neurolisis.
Durante los últimos 20 años se han utilizado diferentes
agentes, pero durante la última década solo el alcohol y el fenol continúan siendo utilizados. La identificación de una droga que produzca analgesia durante días o semanas, de modo
reversible y sin lesión tisular es un objetivo permanente de la
investigación.
El lugar de aplicación y su vascularización, la concentración del agente neurolítico, el vehículo o solvente, el volumen
de solución inyectada y el tamaño de las fibras son factores
que influyen en la destrucción nerviosa.
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Alcohol
Fenol
Hipobárico (0,806) respecto al LCR(1,007)
Actúa por destrucción cualitativa de fibras
Hiperbárico (1,250) respecto al LCR
Actúa por destrucción cuantitativa (Nathan)
Solución acuosa: difusión rápida
Solución glicerina: difusión lenta
Induce calor y acorchamiento
Regeneración rápida (duración menor)
Efecto clínico 3–7 d.
Dosis máxima 600 mg (10 ml al 6%)
Gran afinidad tejido vascular
Afecta piel
Difusión lenta
Induce quemazón y dolor
Regeneración variable (neuritis alcohólica)
Efecto clínico 12 – 24 h.
Irritante
No afecta piel intacta
COMPLICACIONES
—Inherentes a cualquier inyección:
• Hemorragia.
• Neumotórax.
• Infecciones.
• Lesión nerviosa.
• Daño a tejidos adyacentes.
• Inyección intratecal.
—Derivadas de la acción del agente neurolítico sobre las fibras nerviosas no relacionadas con la transmisión dolorosa:
• Paresia motora.
• Paraplejia.
• Afectación esfínteres.
• Aracnoiditis.
• Disestesias.
• Neuromas.
• Muerte por hemorragia, meningitis, insuficiencia respiratoria o parada cardiaca.
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—Pacientes extremadamente débiles o moribundos, a no ser
que este método sea absolutamente necesario para la mejoría general del paciente.
—Personas psiconeuróticas, a menos que se emplee conjuntamente con psicoterapia.
—Pacientes con dolor psicógeno, pues se podría agravar el
proceso.
—Barrera del lenguaje.
ASPECTOS TÉCNICOS
La utilización de los bloqueos neurolíticos es peligrosa y
puede conllevar implicaciones médico-legales, por lo que previamente se debe realizar:
• Selección cuidadosa del paciente.
• Obtención de un minucioso “consentimiento informado”
sobre posibles complicaciones y efectos colaterales.
• Realización de exámenes exhaustivos antes y después del
bloqueo.
• Control de constantes antes, durante y después del bloqueo.
• Colocación adecuada y cuidadosa del paciente.
• Verificar la posición de la aguja por aspiración, dosis test,
estimulación eléctrica, ayuda visual, (Rx, TAC, endoscopia) y/o
ultrasonidos.
• Utilizar volúmenes pequeños y a la concentración más baja
posible que pueda ser efectiva. Es preferible repetir que pasarse.
• La vía intratecal de uso exclusivo para pacientes con cáncer
intratable.
• Evitar su inyección en nervios que transmitan impulsos motores, a no ser que exista parálisis motora previa.
UTILIZACIÓN DE LOS BLOQUEOS
Bloqueos neurolíticos de nervios periféricos
LIMITACIONES
Esta cantidad de complicaciones ha hecho que, para que el
bloqueo nervioso resulte un arma útil en el tratamiento del dolor,
deban observarse estrictamente algunos requisitos sin los cuales
es imposible obtener resultados óptimos:
—Emplear suficiente cantidad de tiempo y esfuerzo en el
problema.
—Conocimiento fisiopatológico del dolor.
—Determinación de la mejor técnica analgésica y del agente
más eficaz para cada problema.
—Conocimiento exacto de la técnica a emplear y experiencia
—Estar en buena armonía con el paciente.
—Ser conscientes por parte de todos, de que existen ciertas
limitaciones.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
—Falta de conocimientos habilidad y paciencia por parte del
médico.
—La infección en el punto de inyección.
—Empleo de anticoagulantes.
Relativas:
—Diagnóstico incierto, a no ser que la técnica se emplee para
asegurarlo.
Virtualmente todos los nervios periféricos son nervios mixtos, por lo que un bloqueo de estos nervios provocará bloqueo
motor y sensitivo, lo que limita su utilización. El único procedimiento que permite un bloqueo sensorial sin bloqueo motor es la
rizotomía dorsal intratecal.
—Bloqueo infraorbitario.
—Bloqueo del trigémino y sus ramas.
—Bloqueo del plexo cervical y braquial.
—Bloqueo intercostal.
—Bloqueo del nervio obturador.
—Bloqueo en puntos trigger.
—Bloqueos de nervios periféricos de miembros.
Bloqueos neurolíticos del sistema nervioso simpático
El dolor neoplásico con afectación del simpático suele ser de
tipo neuropático, debido a la lesión del tejido nervioso (pancoast,
plexopatía lumbosacra, causalgias), o de tipo visceral, por afectación directa de la víscera por el tumor o de las fibras responsables de la transmisión del dolor.
—BN del ganglio estrellado o cervicotorácico.
Se utiliza en casos de afectación tumoral de extremidad superior, cara y/o cuello, siendo un bloqueo fácil de realizar.
—BN del ganglio celíaco.
Sigue estando de actualidad en el tratamiento del dolor en
cáncer de abdomen superior y ha demostrado su efectividad en
la pancreatitis crónica.
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—BN simpático lumbar.
Su indicación son los dolores intratables o dolores isquémicos inoperables por afectación neoplásica de la cadena simpática
lumbar.
—BN del plexo hipogástrico superior.
Estos bloqueos nerviosos solo están indicados en pacientes
colostomizados y con ureterostomía.
—BN del ganglio impar o de Walter.
El dolor perineal intratable presenta problemas al clínico porque en la región pélvica convergen nervios somáticos, viscerales
y autonómicos que controlan funciones sexuales y excretoras,
pero puede aliviar a muchos pacientes con cáncer avanzado de
la zona perineal.
Bloqueos neurolíticos espinales
Solo están justificados en:
—Dolor oncológico.
—Expectativa de vida inferior a 6 meses.
—Dolor intenso e intratable con otras técnicas.
—Dolor intenso que afecta a 2-3 dermatomas.
—Dolor de predominio somático.
—Dolor que se alivia con bloqueos con anestésicos locales
previos.
El fenol en glicerina suele ser el de elección pues al ser viscoso se mueve con lentitud y no difunde tan rápidamente como el
alcohol, permitiendo modificar la posición del paciente durante
los 5 minutos siguientes a la inyección sin que el efecto sea permanente. Su desventaja es que el paciente debe situarse con el
lado doloroso debajo, lo que dificulta su colaboración.
Hipofisectomía química
Su indicación es en el dolor difuso y extenso por metástasis
óseas.
La analgesia conseguida no se relaciona ni con la sensibilidad hormonal del tumor, ni con el grado de destrucción hipofisaria, ni con cualquier medición objetiva del descenso de su funcionalidad.
La técnica de elección es la estereotáxica por su precisión,
eficacia y mínimos efectos colaterales.
ESTADO ACTUALDE LOS BLOQUEOS
NEUROLÍTICOS
La destrucción selectiva de un nervio, plexo o ganglio nervioso por medio de métodos neurolesivos solo debe utilizarse
tras el fracaso de las diversas opciones terapéuticas no lesivas
de las que disponemos en la actualidad, como perfusiones,
neuroestimulación, o radiofrecuencia, y su utilización, salvo
raras excepciones, solo se justifica en pacientes con dolor neoplásico.
Cada uno de estos procedimientos tienen sus indicaciones específicas que van a depender del perfil psicológico y también de
la disponibilidad y de los costos económicos que generan, pero
sobre todo, de la experiencia que se tenga con este tipo de alternativas para tratar el dolor.
Indicaciones Neuroestimulación
Espasticidad
Dolor visceral
Dolor somático
Dolor vascular
Dolor neuropático
+++
+++
Infusión
intratecal
+++
+++
+++
+
+
Radiofrecuencia
Neurolísis
química
++
+
++
+
++
+
NORMAS ESPECÍFICAS DE APLICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES EN EL DOLOR CRÓNICO
M. López Rouco
Unidad del Dolor. Servicio de Anestesiología-Reanimación. Hospital Xeral-Calde. Lugo
Los anestésicos locales (AL) administrados para conseguir
un bloqueo reversible de la conducción nerviosa, han sido un estándar en la práctica del anestesiólogo, tanto por la posibilidad
de lograr una anestesia quirúrgica, así como un adecuado tratamiento del dolor agudo; todo ello apoyándose en el hecho de
que el dolor es vehiculado por vías nerviosas específicas, y la
aplicación local de estos fármacos puede bloquear las señales en
estas vías.
Los avances en el conocimiento de la transmisión y modulación del dolor por un lado, y por otra del mecanismo de acción
de los AL, ha permitido una expansión del papel que los AL juegan en el tratamiento multimodal y multidisciplinario del dolor
agudo y crónico.
En este sentido cabría considerar:
1. Bloqueos nerviosos diagnósticos-pronósticos-terapéuticos.
2. Los AL como coadyuvantes de los analgésicos.
3. La capacidad antiinflamatoria de los AL.
Los AL comienzan a usarse en el tratamiento del dolor crónico con la introducción de los bloqueos diagnósticos y terapéuticos, por Von Gaza-Braun y Mandl en 1924, llegando a convertirse en un importante aspecto del tratamiento multidisciplinar del
dolor. Las bases de su eficacia se sustentan en la interrupción de
la señal nociceptiva ya sea en su lugar de origen, o bloqueando
las fibras de los nervios periféricos. Su efecto puede lograr interrumpir las ramas aferentes involucradas en mecanismos reflejos anormales; así como las fibras simpáticas que acompañan a
los nervios somáticos; y que contribuyen en la fisiopatología de
algún síndrome doloroso.
La eficacia del bloqueo diagnóstico en el tratamiento del dolor crónico, se debe a muchos hechos, especialmente a las características del mismo: subjetivo, mal definido, de fisiopatología
incierta, y con un gran componente emocional, social, económi-