inseminación artificial en el sistema sanitario público andaluz

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL EN EL SISTEMA
SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ.
REGISTRO SEF
Montserrat de Andrés* **, Juan Lorente*, María Serrano**
*Unidad de Reproducción, U. G. C. de Obstetricia y Ginecología, H. U.
Reina Sofía, Córdoba.
**Unidad de Reproducción Clínica IFEM, Córdoba
Introducción
La inseminación intrauterina con semen de la pareja u homóloga (IIU-H)
está considerada como una alternativa de baja o moderada complejidad, que
se ha venido aplicando como una técnica útil antes de la utilización de otras
técnicas más sofisticadas como la fecundación in vitro. (1) Consiste en el
depósito instrumental de semen de la pareja, previamente procesado en el
laboratorio, con la finalidad de mejorar su calidad. Estos espermatozoides son
depositados directamente en la cavidad uterina, salvando cualquier obstáculo
en su recorrido y acortando este hasta el encuentro entre el espermatozoide y
el óvulo.
Indicaciones de la inseminación conyugal
Las indicaciones para realizar una IIU-H clásicamente han sido descritas
en función del factor etiológico de esterilidad y quedan recogidas en la Guía de
Reproducción Humana Asistida en el Sistema Sanitario Público de Andalucía
(2) como siguen:
•
Causas masculinas:
- Oligoastenozoospermia leve o moderada: Aquellas con una recuperación de
espermatozoides móviles (REM) igual o superior a 5 millones y más de un 3%
de espermatozoides con morfología normal.
1
- Hipospermia: Volumen de semen inferior a 1 mL.
- Imposibilidad de depositar semen en la vagina: eyaculación retrógrada,
disfunción eréctil, eyaculación precoz, etc.
•
Causas femeninas:
- Endometriosis mínima o leve.
- Imposibilidad funcional u orgánica para el coito.
- Otras causas (factor cervical, inmunológico, etc.).
•
Esterilidad de origen desconocido.
En realidad, la utilización de la IIU-H se realiza con frecuencia de una
manera empírica, ya que gran parte de los factores que afectan a la fertilidad
suelen ser desconocidos y no llegan a ser diagnosticados (1).
La inseminación con semen de donante se reserva para aquellos casos en
los que el varón presenta ausencia de espermatozoides en el eyaculado y en el
tejido testicular (azoospermia no obstructiva), una enfermedad genética no
susceptible
de
diagnóstico
genético
preimplantacional
(DGP)
y,
fundamentalmente, para mujeres solas o con pareja femenina y deseos
genésicos.
Tasas de embarazo en inseminación conyugal
En cuanto a la tasa de embarazo existen discrepancias muy amplias entre
los diferentes autores. Se han publicado tasas por paciente que oscilan entre
5 % y 70 % De todas formas, hay que tener en cuenta que existe una gran
variabilidad en las poblaciones que se comparan, en los procedimiento
técnicos utilizados (diferentes regímenes de inducción de la ovulación, número
de inseminaciones por ciclo, distintos métodos de sincronización de la
ovulación, de preparación de los espermatozoides, etc.) y en los resultados
que se miden (test de gestación positivo, gestación clínica, recién nacido vivo)
(3). No obstante, una tasa entre un 10 % y 20 % de gestaciones clínicas por
ciclo de inseminación resulta un rango bastante aceptable para todas las
etiologías.
2
Probablemente, junto a la tasa de embarazo tan poco previsible, otra de
las críticas actuales más justificadas a la IIU-H sea el elevado riesgo de
gestaciones múltiples (10 % - 40 %). En nuestro entorno, la tasa de embarazo
gemelar continua siendo a día de hoy inferior a la de la FIV, aunque dicha tasa
se mantiene constante para la inseminación, mientras que es cada vez más
baja en FIV, desde que se está promocionando la transferencia electiva de un
solo embrión. Por otro lado, la mayor parte de las gestaciones múltiples de
alto orden que se producen hoy en día provienen de la inseminación.
Las directrices de las Guías NICE 2013 no recomiendan realizar
inseminación homóloga de forma rutinaria en parejas con factor masculino
leve o con esterilidad idiopática, Dicha guía aboga por realizar directamente
fecundación in Vitro cuando la pareja lleve un mínimo de dos años de
relaciones sexuales no protegidas. (4) No obstante, en la mayoría de las
clínicas se sigue realizando inseminación con semen conyugal en parejas con
esterilidad idiopática o con factor masculino leve-moderado.
Factores predictivos de embarazo en inseminación conyugal
Además de los factores que afectan de manera directa a la fertilidad de
la pareja (edad, tabaquismo, obesidad, causa de la esterilidad, etc.), algunos
autores han revisado diversos factores predictivos de éxito de la técnica de
inseminación para, basándose en ellos, estandarizar las indicaciones y
homogeinizar los resultados.
•
Calidad del semen: No existe un consenso sobre el límite inferior
de
la calidad
seminal,
por debajo
del cual sería más
recomendable hacer ICSI en lugar de IIU-H. Algunos autores han
establecido que un recuento de espermatozoides móviles superior
a 1 millón en la IIU es probablemente un tratamiento rentable,
independientemente de la morfología de los espermatozoides. (5)
La Guía de Reproducción Humana Asistida del SSPA establece
sin embargo un REM superior a 5 millones y un porcentaje de
espermatozoides euformes superior al 3% para recomendar IIUH. (2)
3
•
Estimulación ovárica controlada: Uno de los factores predictivos
más importantes es el uso de estimulación ovárica controlada y
concretamente el desarrollo multifolicular, que se asocia con un
aumento de las tasas de embarazo a expensas de un incremento
en la tasa de gestaciones múltiples. Para mantener un equilibrio
razonable entre posibilidades de éxito, sin incrementar demasiado
el riesgo de gestaciones múltiples y, especialmente, las de alto
riesgo, algunos autores postulan como ideal un número de
folículos maduros de dos. Así pues, el ciclo de estimulación
''ideal'' sería aquel que consiguiese dos folículos de al menos 16
mm de diámetro, con una concentración sérica de estradiol
inferior a 500 pg/ml en el día de la administración de hCG. (7)
Con respecto a la esterilidad idiopática hay pruebas de que
la IIU con estimulación ovárica aumenta la tasa de nacidos vivos
en comparación con IIU sola. No existen datos suficientes sobre
los embarazos múltiples y otros eventos adversos respecto a la
IIU-H con estimulación ovárica en la esterilidad idiopática.(6)
Registros de inseminación
Europa
En Enero del 2.016 aparece publicado el 15º European IVF-monitoring,
presentando los resultados de las técnicas de reproducción asistida realizadas
en Europa durante el 2.011. Referente a la inseminación, 861 laboratorios de
24 países han comunicado sus resultados, acumulando un total de 174.390
ciclos de IIU-H y de 41.151 ciclos de IIU-D. Los principales países
contribuyentes en IIU-H fueron Francia, Italia y España, mientras que para IIUD fueron Dinamarca, España y Bélgica.
En IIU-H la tasa de parto por ciclo fue 8,3 %, de los que un 9,7 % fueron
partos gemelares y 0,6 % partos triples. En IIU-D la tasa de parto por ciclo fue
12,2 % con una tasa de múltiple de 7,3 % para gemelos y 0,3 % de triples.
Es de destacar que la tasa de parto múltiple en FIV-ICSI durante el
2.011 ha sido la más baja en los últimos 6 años con un 19,2 %, 18,6 % de
4
gemelos y 0,6 % de partos triples, aunque, no obstante, continua siendo
bastante superior a las tasas de múltiple que arroja la inseminación. (8)
España
Hasta este año contábamos con el Registro de la Sociedad Española de
Fertilidad (SEF) de carácter voluntario. A partir de 2.014 dicho registro es
obligatorio para todos los centros de reproducción asistida del territorio
nacional. En este registro se recogen datos agregados por centro,
monitorizando in situ los datos aportados por más del 20 % de los centros
participantes. El 50,3% de los centros registrados por el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad participaron en el Registro de Inseminaciones
de la SEF en 2.013. En ese año, se han comunicado 22.025 IIU-H y 7.525 IIUD. El porcentaje de partos por ciclo fue de 7,74 % en IIU-H y de 13,31% en
IIU-D. La tasa de parto múltiple en IIU-H fue 11,3 % y de 11,0 % en IIU-D.
Recordamos que en España un 20 % de los embarazos conseguidos por
inseminación tuvieron una evolución desconocida.
Andalucía
En estos cinco últimos años, nuestra comunidad destaca en el Registro
de la SEF, ya que más del 20 % de los centros participantes en este periodo
(2.009-2.013) pertenecía a nuestra comunidad, con más de la mitad de los
centros acreditados andaluces comunicando ciclos. Se comunicaron 16.515
ciclos de IIU-H y 4.931 ciclos de IIU-D en mujeres de menos de 40 años. En
IIU-H, la tasa de embarazo por ciclo fue de 12,2 % y de parto por ciclo de 7,8
%. Hay que hacer notar que un 19,6 % de las gestaciones fueron de evolución
desconocida. En la inseminación con semen de donante la eficacia de la
técnica es mayor, ya que la tasa de gestación por ciclo fue de 22,1 % y de
parto por ciclo de 14,6 %, con algo menos de gestaciones de evolución
desconocida (17,2 %). La tasa de aborto comunicada fue de 14,7 % y 16,2 %
respectivamente para IIU-H y IIU-D. Respecto al total de gestaciones, el
porcentaje de gestaciones múltiples fue de 10,8 % para IIU-H y de 10,6 %
para IIU-D, fundamentalmente a expensas de gemelos (9,5 % y 9,4 %
respectivamente).
5
En resumen, la inseminación es una técnica consolidada, de amplia
difusión, pero cuyas tasas de gestación se mantienen estables a lo largo de
los últimos años y de la que proceden un importante número de gestaciones
múltiples en nuestro país. Además recordar que es fundamental registrar la
evolución de las gestaciones conseguidas tras una técnica de reproducción
asistida.
Bibliografía
1- Villaverde V. Reflexiones sobre el estado actual de la inseminación
intrauterina conyugal (IUI-H). Revista Iberoamericana de Fertilidad y
Reproducción Humana Marzo 2012; 29(1):1-13.
2- Guía de Reproducción Humana Asistida en el Servicio Sanitario Público de
Andalucía. Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud.
Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
diciembre-2015.
3- The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Human
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4- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Fertility: assessment
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February 2013.
5- Ombelet W, Dhont N, Thijssen A, Bosmans E, Kruger T. Semen quality and
prediction of IUI successin male subfertility: a systematic review.Reprod
Bio Online.2014;28:300-309
6- Veltman-Verhulst SM, CohlenBJ, Hughes E, HeinemanMJ. Intra-uterine
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Reviews
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Issue
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DOI:
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7- Merviel P, Heraud MH, Grenier N, Lourdel E, Sanguinet P, Copin H.
Predictive factors for pregnancy after intrauterine insemination (IUI): an
analysis of 1038 cycles and a review of the literature. FertilSteril. 2010; 93:
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6
8- Kupka MS, D’Hooghe T, Ferraretti J, de Mouzon J, Erb K, Castilla JA,
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Hernandez J, Marqueta J, de los Santos MJ,Buxaderas R, Segura A,
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I,
Castilla
JA.
Registro
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(conyugales y de donante) de la Sociedad Española de Fertilidad.Años
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10- Registro de la Sociedad Española de Fertilidad. Técnicas de reproducción
asistida (IA y FIV/ICSI). Año 2013 (Informe estadístico final), p.1-41
Disponible en : https://www.registrosef.com/public/docs/sef2013_IAFIV.pdf.
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