CONTRATO POR GRAVAMENES MEDICOS Fecha

Funding Medical Procedures in Personal Injury Cases
CONTRATO POR GRAVAMENES MEDICOS
Fecha ____________________________
No. de cuenta del paciente. ________________________
Para ___________________________________ Fecha de Nacimiento del Paciente: _______________
Pago a proveedor: Yo, _____________________________________________ (“Paciente”), por este medio autorizo e
instruyo a ____________________________________________ (“Abogado”), a pagar directamente a
_____________________________________________(“Proveedor”) Y/O A CUALQUIER CESIONARIO DEL
PROVEEDOR CONFORME SEA ASENTADO EN EL PARRAFO SUBSEQUENTE, tales montos que le sean debidos y
pagaderos al proveedor por toda atención medica, que incluye pero que no esta limitada a los servicios proveídos, el
personal medico, costos de uso de instalaciones, y cualquier suministro (incluyendo prótesis) en relación con mi
tratamiento medico, sin importar si tales suministros fueron proveídos en las instalaciones, el medico y/o por un tercer
proveedor (el “tratamiento”) que yo he recibido como resultado de una lesión corporal personal que he sufrido en
___________________________________ (el “Incidente”).
CESIONARIO: SIERRA MEDICAL SERVICES, LLC.
Otorgamiento de derechos de gravamen: Por este medio otorga el paciente al proveedor un gravamen: de conformidad
con los estatutos de Nevada, sobre las sumas otorgadas al paciente y/o a su representante personal, por medio de fallo
judicial o por medio de un acuerdo o compromiso en la cantidad total y correspondiente a los costos incurridos. Este
derecho de gravamen incluye pero no se limita a los costos por los servicios, por el personal medico, uso de las
instalaciones, y cualquier suministro (incluyendo prótesis) en relación con la atención medica del paciente, sin importar si
tales suministros fueron proveídos por las instalaciones, el medico y/o por un tercer proveedor el cual, en algunos casos
podría enviar una factura directamente al cesionario por separado. El paciente autoriza al proveedor o al cesionario a
revelar cualquier información necesaria para proteger y/o perfeccionar los derechos otorgados por este medio.
Iniciales del Paciente: ______________
Cesión del proveedor al cesionario: El Paciente y su abogado se dan por enterados que el proveedor se reserva el
derecho bajo su discreción absoluta y total para asignar sus derechos bajo este acuerdo de gravámenes y las cuentas
subyacentes pagables a un tercero (El cesionario) en particular, SIERRA MEDICAL SERVICES, LLC. Por cualquier
monto que el proveedor determine satisfactorio. El paciente y el abogado reconocen que estarán vinculados por virtud de
este acuerdo de gravámenes al cesionario si el cesionario es el proveedor. La cantidad que el cesionario pague al
proveedor por el tratamiento del paciente no representa necesariamente la totalidad de los costos incurridos. El pago
acordado entre el cesionario y un proveedor no cambia la responsabilidad monetaria para con el cesionario bajo los
términos de esta acuerdo de gravámenes que son los costos facturados por el tratamiento.
Iniciales del Paciente: ___________
Retención de fondos en favor del proveedor: El paciente además instruye al abogado retener los montos de cualquier
finiquito, fallo judicial, orden judicial o veredicto en relación al incidente para remunerar al proveedor, saldar el total al
proveedor o a su cesionario antes de distribuir pago al paciente.
Contratación de un nuevo abogado: El paciente se da por enterado de su responsabilidad de notificar al proveedor en el
evento de contratar a un nuevo abogado que lo represente en relación al incidente. Si el paciente contrata a un nuevo
abogado, el abogado deberá notificar al proveedor por escrito dentro de un plazo de cuarenta y ocho (48) horas a partir
de la contratación, que el nuevo abogado esta de acuerdo en estar vinculado a los términos de este contrato de
gravámenes médicos.
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8068 W. Sahara Ave. Suite C. Las Vegas, NV 89117 · www.sierramedservices.com
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Autorización para proporcionar expedientes médicos: El paciente autoriza al abogado a revelar información concerniente
al estado del caso del paciente al proveedor o al cesionario, si la cesión se ha efectuado y esta dispuesto a firmar una
autorización/de revelación de información para efectos de esta revelación. En evento de una cesión por el proveedor, el
paciente autoriza por este medio al proveedor a proporcionar información parcial o total del expediente medico al
cesionario. El paciente acuerda y autoriza la revelación de información podría contener asuntos relacionados al abuso del
alcohol, drogas, psiquiátrico, enfermedades transmitidas sexualmente, análisis genéticos, información relacionada al Sida
u otra información relacionada a algún abuso. Esta autorización para revelar información caduca al efectuarse el pago
total al proveedor o su cesionario. El paciente puede revocar esta autorización para proporcionar expedientes médicos en
cualquier momento que lo requiera. Sin embargo, en el evento de que el paciente revoque la autorización, el paciente
será responsable por el pago inmediato de todas las cantidades debidas al proveedor o al cesionario, aun más, la
revocación de esta autorización no tendrá efecto sobre ninguna acción efectuada antes de haberse recibido la
revocación. El paciente se da por enterado que el/ella puede rehusarse a firmar esta autorización y que es estrictamente
voluntaria. El paciente también ordena al abogado que haga lo necesario para cumplir con el acta de portabilidad y
responsabilidad de seguro medico (HIPAA).
Iniciales del Paciente: ____________
El proveedor adopta la responsabilidad completa del tratamiento: El paciente abiertamente reconoce que ningún
cesionario (real o potencial) ha dirigido, aconsejado, o le ha dado asesoramiento de otra índole al paciente o al proveedor
en cuanto a los servicios médicos, tratamiento y/o suministros ha proveer al paciente. Todas las decisiones en cuanto al
cuidado y tratamiento del paciente son o se han hecho enteramente por el paciente y el proveedor. El paciente además
se da por enterado y acuerda que el cesionario no asume o conlleva ninguna responsabilidad por negligencia profesional
por parte de ningún proveedor medico (incluyendo el proveedor) participante en los servicios médicos y en atención
medica relacionada, ni ha el cesionario, aconsejado, o dado asesoramiento al paciente concerniente a ningún servicio
medico que deba ser proveído.
Iniciales del Paciente: _____________
Representación en cuanto a seguro medico: Esta expresamente comprendido por parte del paciente que un cesionario
real o potencial se basa en las representaciones del paciente de que no existe cobertura medica cuando es determinado
obtener una cesión del proveedor. Por otra parte, el cesionario y el proveedor se basan en la declaración del paciente de
que ha decidido no hacer uso de su cobertura medica por que no desean pagar o porque no tienen los medios para
pagar cualquier co-pago; y que no desean ser obligados a cumplir con ningún deducible bajo el plan de cobertura
medica: que no quieren correr el riesgo de que las primas de seguro incrementen por un incidente que no haya sido su
culpa; y que desean hacer uso de los proveedores que podrían no ser parte de la red de proveedores disponibles a
través de dicho plan de seguro medico. El paciente además se da por enterado que sin importar si ellos procedan a
través del seguro medico o por medio de este contrato de gravámenes, ellos están obligados, dada una recuperación a
pagar un algún monto por los servicios médicos proveídos a ellos. El paciente afirma que ninguna persona le ha
declarado, recomendado, aconsejado, asesorado o de alguna otra forma sugerido que no deba utilizar ningún seguro
medico para la atención médica recibida. El paciente se da por enterado a través de este medio, que si la información de
seguro medico no es presentada al momento de la atención y la cuenta(s) pagable(s) del paciente es sesionada
posteriormente a un cesionario quien paga un monto para adquirir dicha cuenta(s) se informa y asume el costo financiero
y el riesgo, el paciente no reclamará, posteriormente, que el seguro medico debió de haber sufragado la atención
provista, ni deberá el paciente procurar un descuento por parte del cesionario y así pagar la cantidad que un seguro
pagadero hubiera propuesto pagar si la información del seguro medico hubiese sido dada inicialmente al proveedor y el
cesionario hubiese tenido el derecho de cobrar la cantidad total de los cargos facturados.
Iniciales del Paciente: ______________
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Pago directo al proveedor o a su cesionario: El paciente reconoce que el cesionario tiene derecho a endosar, depositar
cheques pagaderos al proveedor o al paciente por la atención provista por el proveedor al paciente en las fechas de
servicio que el cesionario haya adquirido del proveedor el derecho a pago por esos servicios. El paciente además
autoriza al proveedor y al cesionario a cobrar directamente a cualquier compañía de seguro por el pago medico u otros
beneficios a los cuales el paciente tuviera derecho bajo su póliza de seguro automotriz.
Renuncia a defensa prescrita: El paciente abiertamente renuncia a cualquier defensa por limitación de tiempo, incluyendo
ley de prescripción, ley de suspensión o cualquier defensa equivalente de descripción liberatoria en cuanto a los
derechos del proveedor o del cesionario para procurar pago por la atención prestada al paciente
Acuerdo Completo: Este contrato de gravámenes medico comprende la declaración final, completa y exclusiva de los
términos del acuerdo entre las partes. Ninguna de las partes ha sido forzada a participar en este contrato de gravámenes
médicos y ninguna parte se ha basado en declaraciones o garantías fuera de aquellas expresamente asentadas en este
contrato de gravámenes médicos. Aun más, este contrato de gravámenes médicos no puede ser cambiado oralmente
sino únicamente a través de un documento escrito y firmado por todas las partes interesadas en este contrato de
gravámenes médicos.
Estructura: Los términos y condiciones de este contrato de gravámenes médicos deberán ser interpretados como la
totalidad del acuerdo con significado imparcial y no estrictamente a favor o en contra de alguna de las partes. Paciente,
abogado y proveedor aceptan que cada uno de ellos ha examinado este acuerdo y ha tenido la oportunidad de hacerlo
examinar por su abogado y que cualquier regla o estructura que pudiese dar a lugar ambigüedades, podrá ser resuelta
en contra de la parte redactante y no se aplicará en la interpretación de este contrato de subrogación, incluyendo
enmiendas.
Honorarios legales: En cualquier diligencia para ejecutar los términos de este contrato de gravámenes médicos o para
reparar cualquier violación a este contrato de gravámenes médicos, la parte prevaleciente deberá tener el derecho a
procurar como reparación de daños, los honorarios de los abogados y los costos legales incurridos, aunque la acción sea
reducida a un reembolso o fallo.
Efecto vinculante: Este contrato de gravámenes médicos permanecerá vigente tanto en beneficio y como vínculo para el
paciente, abogado, proveedor y sus respectivos herederos, sucesores y cesionarios. Excepto como se ha previsto
específicamente dentro de este contrato de gravámenes médicos que no intenta crear, y no deberá crear ningún derecho
para ninguna persona que no sea parte de este contrato de gravámenes médicos.
Legislación competente y foro: Las leyes del estado de Nevada referentes a contraltos realizados o efectuados en su
totalidad dentro del estado ( sin dar efecto a la opción de legislación o conflicto de principios legales) deberá regular la
validez, construcción, desempeño y efecto de este contrato.
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Nulidad parcial: Si alguno de los términos de es contrato de gravámenes médicos o la aplicación de los términos de este
contrato de gravámenes médicos debiera ser anulados, invalidado, o inejecutable, todos las prestaciones, convenios, y
condiciones de este acuerdo y todas sus aplicaciones no serán invalidadas, nulas, o inejecutables y deberán continuar en
plena vigencia y efecto, y no serán afectadas, impedidas o invalidadas de ninguna manera.
Acción necesaria: El paciente, abogado, y proveedor deberá tomar acción y firmar cada uno y todos los documentos e
instrumentos necesarios para efectuar las condiciones y la intención de este contrato de gravámenes médicos
EL PACIENTE MANIFIESTA AL PROVEEDOR Y AL SECIONARIO QUE EL PACIENTE HA TENIDO LA
OPORTUNIDAD DE QUE SU REPRESENTANTE LEGAL EXAMINE ESTE CONTRATO DE GRAVAMENES MEDICOS
Y ASI LO HA HECHO O POR ESTE MEDIO RENUNCIA A HACERLO Y FIRMA ESTE CONTRATO DE GRAVAMENES
MEDICOS CON PLENO CONOCIMIENTO Y ENTENDIMIENTO DE LOS TERMINOS Y CONDICIONES Y ESTA DE
ACUERDO EN VINCULARSE EN VIRTUD DE TERMINOS Y CONDICIONES.
Por favor, �irmar y devolver la version en ingles solamente.
Id de la version en espanol solo con �ines de traduccion.
Procedimiento medico no sera aprobado sin la version en
ingles �irmada.
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