Formulario de solicitud - Help!

FORMULARIO DE PETICIÒN PARA APOYO FINANZIERO POR “HELP! - WIR HELFEN! E.V.“
“Help! - Wir helfen! e.V.“ es una organización sin ánimo de lucro domiciliado en
Alemania. La organización ayuda en asuntos individuales particularmente cuando
niños jovenes necesitan tratamiento médico urgente (operaciones/medicina) y o el
sistema social de su pais o la familia no pueden hacerse cargo de los gastos.
El principio: Ayuda para ayudarse a sí mismos.
[email protected]
Este formulario de petición es válido 6 meses desde la fecha de la firma.
1. Condiciones para apoyo finanziero
1.1
Formulario de petición para apoyo finanziero
1.2
Fotos del paciente antes y después del tratamiento.
1.3
Los derechos de usar las fotos del tratamiento médico y el proceso de curación para hacer publicidad de la
organización “Help! - Wir helfen e.V.“
2. Detailles del paciente
años
Apellido, Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Mujer
Sexo
Pais de nacimiento
Profesión (voluntario)
Hombre
Teléfono (voluntario)
Dirección: Pais / Código postal / poblacion /distrito / calle
En caso de pacientes menores, detailles de los padres o representante legitimo
Padre
Madre
años
Apellido, Nombre
Fecha de nacimiento
Dirección de E-Mail (voluntario)
Teléfono (voluntario)
Edad
Profesión (voluntario)
2.1 Niños
Nombre de niño
Edad
Educación
Profesión
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Cantidad total de niños ___________
Help! - Wir helfen! e.V. Eichenweg 6, D-74545 Michelfeld – Germany
(Version 140829)
3. Diagnosis y tratamiento médico
3.1 Detailles de las condiciones medicinales
a)
b)
3.2 Terapia / tratamiento médico
a)
b)
3.3 Gastos estimados de la terapia / tratamiento médico
a)
b)
3.4 Asegurado
no
si
- La seguridad asuma un importe de ....................................................................
- Otras organizaciones/ amigos asuman un importe de.................................
3.5 Petición a “Help – Wir helfen e.V.” asumando un importe total de………....................................... ................
3.6 Dirección de contacto
Departamento del hospital ...….
Médicos curandos….….……..
4. Verificación de la necesidad económica
4.1 Ingreso annual del paciente / familia.......................................................................................... ..
4.2 Gastos suplemantarios medicinales del paciente .....................................................................
5. Declaración de la financiación del tratamiento
Yo expongo adjunto, que el importe pedido del apoyo financiero no excede los gastos totales del tratamiento.
El formulario de petición está entregado por
Nombre del asociado de “Help! - Wir helfen! e.V.“
Los gastos medicinales estimados así como la necesidad para apoyo financiero del paciente/su familia
son confirmados. Yo aseguro, que la infomación expuesta es correcta según mi leal saber y entender.
Fecha
Firma del paciente o padres / representante legitimo
Fecha
Firma del asociado de “Help! - Wir helfen! e.V.“
Help! - Wir helfen! e.V. Eichenweg 6, D-74545 Michelfeld – Germany
(Version 140829)
6. Formulario de autorización para el uso de fotos
Yo,
por el beneficiario / paciente
adjunto concedo a “Help! - Wir helfen! e.V.“ el derecho absoluto y irrevocable y permiso, en relación de las fotos
hechas de mi / el paciente por personal de “Help! - Wir helfen e.V.“, voluntarios (doctores / profesionales) o fotos,
que cedí y son en su posesión:
a) El copyright del mismo debajo su nombre propio o cualquier otro nombre como quieran.
b) Usando, usando de nuevo, publicando y/o publicando de nuevo el mismo en todo o en
alguna parte, individualmente o junto con otras fotos, en alguno medio y por alguna
intención, incluso (pero no limitado por) ilustración, promoción y/o publicidad; y
c) usando mi nombre / el nombre del beneficiario con la publicación cuando quieran.
Yo adjunto exento y absolvo “Help! - Wir helfen! e.V.“ de algunas y todas reclamaciones y derechos originandose
de la o en la vinculación con el uso de las fotos, incluyendo cualquier y todos derechos por difamación.
Esta autorización y liberación también debe servir al beneficio de los representantes legitimos,
concesionarios y delegados de “Help! - Wir helfen! e.V.“ así como las personas o la unidad que hizo las
fotos.
He leido, entendido y aceptado el contenido de este documento.
Fecha
Relación legal al beneficiario
Firma del Testigo
Firma del beneficiario (representante legitimo si menor)
Dirección del beneficiario
Help! - Wir helfen! e.V. Eichenweg 6, D-74545 Michelfeld – Germany
(Version 140829)