La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral. Diagnóstico

Original
La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral.
Diagnóstico y tratamiento
A. Cañellas, Ll. Bernet, L. Prieto, L. Soucheiron, JM. Benet1
Introducción
El concepto de osteonecrosis del cóndilo femoral
(ONC) es relativamente reciente. Al igual que la osteocondritis disecante (OD) se caracteriza por una
secuestración ósea a este nivel, pero el comienzo
brusco y evolución progresiva diferencian precozmente el proceso osteonecrótico. No obstante, ambas
afecciones radiológicas son, en principio, procesos
próximos cuando no superponibles.
La osteonecrosis idiopática fue descrita por primera
vez como una entidad aparte por Ahlbäck y cols.1 en
1968. Al margen de alguna causa conocida de la
ONC que pudiera llamarse secundaria -vg. tras pauta
corticoidea oral o por infiltración articular, alcoholismo, lupus, etc.- al estar bien diferenciadas no fueron
integradas en este análisis; dentro de las idiopáticas
se barajan dos teorías etiopatogénicas, sin poder confirmarse ninguna de ellas 2,3,4. Según factores traumáticos, como consecuencia de una microfractura o
fractura de stress -propugnada por Lotke 5- bien por
rotura meniscal interna y, una causa vascular consecuente a la oclusión de un vaso local 3, 6.
Aunque la progresión de la enfermedad puede ser
detenida en cualquier momento, la resolución completa parece estar restringida a los estadíos precoces
de la ONC 7,8,9 por tanto, la historia natural de la ONC
primaria o secundaria de la rodilla parece seguir un
curso de varios estadíos secuenciales bien definidos.
Al hablar de osteonecrosis casi siempre nos referimos a pacientes de edades que rebasan los cincuenta
años. La OD se localiza, habitualmente, en personas
con edad inferior a los treinta años. Surgen casos
intermedios que conviene etiquetar en los primeros
momentos de su hallazgo. En este sentido es útil
recordar, como hace Ficat 10, algunos rasgos clínicos
diferenciales que expresa la tabla I.
Servei de Traumatología i Cirurgía Ortopèdica
1- Servei d’Anatomia Patològica
Hospital Verge del Toro. Ib-Salut. Maó (Menorca)
Medicina Balear 2007; 34-41
34
Tabla 1
Recientemente, la teoría vascular ha adquirido fuerza a partir de los estudios sobre la microcirculación
ósea al estar contenida dentro de un compartimento
inextensible. Un aumento en la presión de la médula
ósea puede causar isquemia en el hueso junto a una
disminución del flujo sanguíneo. La elevación de la
presión medular además se observó asociada al uso
de esteroides.10, 4, 11,12, 6, 13
Algunos autores han implicado alguna forma de
traumatismo como causante de la ONC; en primer
lugar podría producirse una fractura del hueso subcondral, cuya placa debe estar debilitada por la osteoporosis en estas edades.14, 15, 16,17
El paciente tipo es una mujer, mayor de 60 años,
con un dolor de inicio brusco en la cara medial de la
rodilla. El dolor en las primeras etapas tiende a ser
intenso durante la noche y el examen físico destaca
un dolor en el cóndilo interno -a un través proximal
de las maniobras de Steinman-, derrame articular
moderado y en ocasiones se asocia un bloqueo articular.
En estudios histológicos pertenecientes a 6 rodillas
no hemos encontrado microestructuralmente diferencias sustantivas entre la OD y ONC. Nuestros hallazgos que podemos inscribirlos conjuntamente con los
registrados por Ahuja y Bullough2 ofrecen como
características principales, la presencia en el segmento de hueso necrótico, trabéculas óseas conteniendo
lagunas vacías. Los espacios medulares están llenos
de material amorfo eosinófilo y acelular. Adyacente a
esta zona existen áreas reparativas formadas por tejido fibroso y óseo neoformado.
Medicina Balear- Vol.22, núm. 2, 2007
Material y métodos
Este trabajo implementa un análisis anterior
Cañellas y Cols18,26 que contempla en primer lugar la
variabilidad clínica, las evidencias radiográficas diferenciales y en un segundo orden la valoración de
resultados y sus tratamientos.
La presentación clínica debuta con un dolor importante en la cara anteromedial de la rodilla, de típica
aparición súbita, sin aparente traumatismo, hinchazón recurrente tras la carga completa y una limitación
funcional con cojera.
Los parámetros utilizados son:
a) Clasificación radiológica.- Con arreglo a la evidencia radiográfica en un sistema de estadíos secuenciales siguiendo la clasificación clásica de Koshino19
aceptada por la literatura (figs.1 y 2) según:
Grado I.- Caracterizado por la presencia de dolor
mantenido. No manifestaciones radiológicas.
Captación isotópica positiva.
Grado II.- Presencia de área radiolúcida oval yuxta
placa subcondral (signo de la media luna) y en zona
de carga. Osteoesclerosis leve.
La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral.
Diagnóstico y tratamiento
Grado III.- Area de radiolucencia expandida con
halo esclerótico perifocal. Hueso subcondral colapsado con su plato residual calcificado.
Grado IV.- Estado degenerativo con lesiones osteofíticas y osteoescleróticas, en cóndilo femoral y platillo tibial.(figs.8,9,10)
b) Estudio gammagráfico.- Ha adquirido carácter
sistemático en los dos primeros estadíos. Es de gran
utilidad por su positividad evidente cuando aún no
hay manifestación radiológica. Bauer20 obtuvo una
captación siempre positiva. Aglietti e Insall3 la
encontraron en el 74% en cóndilo medial. Munheim
y Bohne21 apuntaron que esta captación era más alta
en la necrosis que en la gonartrosis, aunque ambas
afecciones puedan tener la misma causalidad. En las
etapas tempranas de la ONC por tanto, el mejor método para su diagnóstico es la gammagrafía con Tc99m
7,20,21, y/o la RNM 22,23,24,25
c) Calculo de la extensión lesional.- Medición del
área que resulta de multiplicar el diámetro de la imagen radiográfica frontal con la lateral según descripción de Munheim y Bohne 21, tal es nuestra selección
(AXB=R). También se puede expresar en porcentaje,
estableciendo la diferencia entre la anchura máxima
transversal del cóndilo y la anchura lesional, según
Lotke 5 ( Ax100/B=R ).
En la primera el pronóstico es favorable todavía
cuando no excede de 3,5 cm2. Cuando el área rebasa
los 5 cm2 -o bien supera el 40%- las posibilidades de
aparición rápida de lesiones degenerativas son elevadas. 21,27
Es importante por tanto medir estos parámetros; nos
decantamos por la primera opción bidimensional.
Obtuvimos un caso de >10cm2 .
Figura 1. Clasificación radiológica
Figura 2. Grados II y III
Figura 3. Área de lesión en las dos proyecciones
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La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral.
Diagnóstico y tratamiento
tributarios los pacientes en el grado I con sintomatología bajo sospecha y el grado II con remisión álgica.
2) Artrotomía: resección del fragmento, curetaje y/o
perforaciones del lecho o según Pridie; autoinjerto o
aloinjerto osteocartilaginoso.30,19,6,31
3) Artroscopia: tipificado por lo general en el grado
II asociado a gestos mínimamente invasivos como las
perforaciones citadas.
Figura 4. Imagen en caso de fase aguda ysu
captación isotópica (grado I).
4) Osteotomía tibial alta valguizante: En grados II
con persistencia de la síntoma- tología y con prevalencia en el grado III.
5) Prótesis parcial o total. En los grados III y IV con
signos evolucionados de artrosis uni o bicompartimental.
Resultados
Figura 5. Aparición Rx de lesión gr. II.
Regresión progresiva. Curación al año
d) Material de estudio.-Nuestro material de trabajo
está referido al tratamiento seguido en un estudio
retrospectivo en 34 pacientes con rodillas afectas de
ONC idiopática unilateral (20 mujeres y 14 hombres)
con claro predominio del sexo femenino, una edad
promedio de 59,7 años (mínimo de 48 y máximo de
71), y un seguimiento desde 20 años a 7 meses. Se
tomaron los datos de la historia clínica, se analizaron
los análisis complementarios y el tratamiento realizado.
El resultado final fue evaluado siguiendo el sistema
básico de Insall9 utilizado por otros autores28,29 y dividido en 4 grupos: a) excelente, cuando la función es
próxima a la normal, vida activa y no dolor; b) bueno,
flexión próxima a 90º, no dolor y molestias esporádicas; c) regular, flexión menor de 90º, dolor leve y
marcha con limitaciones; y d) malo, con dolor, claudicación y función muy restringida.
e) Tratamiento
1) Tratamiento conservador o médico: Consistió en
aliviar el peso corporal, pauta analgésica, antiimflamatoria no esteroidea y ejercicios en descarga. Son
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En referencia al comienzo del cuadro doloroso fue
brusco en el 59% de los casos y gradual en el resto,
paralelamente a otros autores 29,9,15,6
Un grupo importante (26 casos) presentaba un cuadro de dolor medial persistente en las primeras semanas; en el grado I únicamente en un caso se pudo
diagnosticar con gammagrafía (vide fig. 11 del caso
32) y, en 2 casos con RNM presentando los 3 casos
signos de curación a los pocos meses -el caso de las
figs.4 y 5 evolucionó a estadío II y pudo mensurarse. Siguiendo la clasificación expuesta, tres pacientes
presentaban grado I, trece grado II, trece grado III y
cinco grado IV.
Los diversos gestos terapéuticos vienen pormenorizados en la Tabla II.
La pauta conservadora se instauró y mantuvo en un
período no inferior a 3 meses en 19 pacientes, 5 casos
tratados en AP con una curación y cuatro operados
finalmente; 14 casos seguidos en nuestro hospital con
remisión de la sintomatología y resolución del proceso en 7 de ellos (i.e. figuras 4 y 5); en 7 casos se estabilizó o agravó el estadío y entraron en cirugía seis.
La descarga del compartimento interno por la osteotomía tibial valguizante aislada (2 casos) o complementada con la resección-autoinjerto (8 casos) presentaron una media de 11 años de seguimiento; de
ellos se alcanzó con los años, la sustitución protésica
en 2 casos (a los 11 y 7 años del primer gesto), un
paciente fue exitus mortis a los 6 años.
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La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral.
Diagnóstico y tratamiento
Tabla II
La técnica resección/injerto aislada, de autosujeción
en marquetería o bien atornillada, en dos de los 3
casos mantenían un buena función articular en la
revisión última. No así el tercer caso que dada la
artrosis y el genu varo bicameral fue proteizado el
paciente a los 18 años. En la cirugía donde se utilizó
injerto osteocartilaginoso, se obtuvo de la vertiente
proximal troclear externa del fémur o bien, por translocación de la superficie condilar interna posterior.19,6,30,31,9 No tuvimos posibilidad de usar aloinjerto toda vez que, la dimensión a resecar no planteaba
esta necesidad; la artrotomía más amplia en estadíos
IV, se reservó para una mayor resección y sustitución
protésica. En cambio los tratados con artroscopia/perforaciones/curetaje se indicaron en los casos de fase
II con dolor constante y nocturno, con resultado clínico satisfactorio no así el radiológico.
A una paciente de 65 años se le practicó una artroscopia por rotura meniscal interna que, debutó a los
dos meses con una imagen en estadío II (caso nº 25),
no incrementándose el estadío, sin sintomatología
aguda, tratada con pauta conservadora intensa, curación excelente a la valoración a un año, con la esclerosis progresiva lesional.
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Las preparaciones histológicas obtenidas de las piezas patológicas -sobre 6 casos-, presentan en la vecindad trabecular ósea una amplia zona de necrosis
adyacente neoformada (Fig.9) según tricrómico 250x
y en hematoxilina-eosina. En ellas se acompañaba de
tejido granular osteoblástico reparador bien vascularizado adyacente a la superficie de necrosis.
Los resultados globales de los 34 pacientes fueron
al año, 17 casos excelentes, buenos en 10, regular en
4, y malo en 3. En los tres casos con mal resultado (el
caso nº 17 fue erróneo el primer gesto quirúrgico; en
el caso 21 se demoró en exceso la indicación cruenta
-con un menoscabo clínico·radiológico- y la paciente
declinó nuestra oferta; en el caso nº 29 la prótesis unicompartimental mal tolerada clínicamente -que fue
sustituida por una prótesis total por aflojamiento
aséptico a los 3 años-). El cómputo a tener en cuenta
es la valoración clínico·funcional al año de 27 buenos
y excelentes resultados (79,4%).
El control del seguimiento a 10 años sobre 16
pacientes, ofrecían un resultado excelente en 4 casos,
bueno en 9, regular en dos y malo en uno. El cómputo de buenos y excelentes resultados (81,2%) el 38%
del total de casos; únicamente 5 de ellos eran rodillas
protésicas ante 11 no recambiadas. A un paciente
regular se le implantó prótesis total a los 6 años del
primer gesto. El único mal resultado era una rodilla
merecedora de artroplastia que se implantó a los 11
años.
Discusión
El tratamiento de la ONC de rodilla ha sido el tema
quizás más controvertido que se ha planteado en la
literatura. Dado que la persistencia y severidad de los
síntomas también tienen significación pronóstica
(Aglietti y cols.), el diagnóstico y tratamiento precoces parecen ser favorables, debiendo utilizarse junto
a la radiología simple la RNM precoz para establecer
el diagnóstico correcto.
Seleccionamos la clasificación clásica de Koshino19
ya que el estadío adicional de Aglietti y cols.3 en
nuestro análisis no se evidenció con claridad.
Munheim y Bohne 21 fueron los primeros en determinar los factores pronóstico más importantes. Creemos
que es más objetivo el uso de las dos mediciones del
área ya que Lotke 5 únicamente tiene en cuenta una
proyección y de ahí un porcentual. En el tratamiento
conservador otros autores, con unos resultados excelentes o buenos en lesiones pequeñas y de precoz
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La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral.
Diagnóstico y tratamiento
diagnóstico, tales como en el 71% de casos de Rozing
y cols.6, 81% de Aglietti y cols.3 y 90% de Lotke 5,14.
Nuestro proceder fue más intervencionista, llevados
por la no regresión ágil del estadío radiológico y el
complemento inconstante clínico-funcional.
La asociación de lesiones del menisco interno y la
ONC ha sido bien establecida en anteriores análisis
22,23,15,8,29
La ONC postartroscópica es rara y debe ser contem
plada como la causa primaria de una ONC espontánea y progresiva de la rodilla ya relatada en la literatura.33,34,35,36
Coincidimos con otros autores que la pauta conservadora debe prevalecer en los estadíos II y alguno en
el grado III, con escasa sintomatología, según edad y
área. Según autores29,32 en los grados III y IV, la
necrosis se mantuvo constante y una vez establecida,
los cambios ulteriores degenerativos no eran una consecuencia de su progresión gradual.
Los gestos quirúrgicos más conservadores no consiguen mejorar el proceso de necrosis cuando se halla
en fase evolucionada. Unicamente las osteotomías
constituyen una alternativa razonable, dónde
Koshino19, Aglietti3 obtienen buenos resultados en
ONC grado III y peores en el grado IV. Estos resultados mejoran cuando la OT se acompaña de artrotomía
y resección/injerto;19,6,30,31 en cambio, el tratamiento
con el curetaje y perforaciones por artroscopia, fue
utilizado por una mayoría de autores en un intento de
revascularizar la zona necrótica, aunque estos gestos
han perdido credibilidad en los últimos años.(55% de
los resultados de Aglietti y cols.3,Rozing y cols.6,
Lotke14, Schweitzer y cols.29, Soucacos y cols.8
Estos resultados mejoran cuando la OT se acompaña de artrotomía y resección/injerto;19,6,30,31 en cambio, el tratamiento con el curetaje y perforaciones por
artroscopia, fue utilizado por una mayoría de autores
en un intento de revascularizar la zona necrótica, aunque estos gestos han perdido credibilidad en los últimos años.(55% de los resultados de Aglietti y
cols.3,Rozing y cols.6, Lotke14, Schweitzer y cols.29,
Soucacos y cols.8 El valor de la prótesis unicameral
sigue siendo controvertido.3,6,28,37,38,39,40,43,44 El resurgimiento del interés se basa en los informes alentadores de centros especializados de Europa que siguen
defendiendo su uso en casos seleccionados de la afectación unicompartimental -con preferencia en casos
de menor edad y en limitada artrosis-.
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La osteonecrosis idiopática del cóndilo medial femoral.
Diagnóstico y tratamiento
Figura 6. Placa calcificada y hueso subcondral
colapsado (grado III)
Figura 7. Resultado intraoperatorio y
consolidación del proceso
Figuras 8 y 9. Caso unicompartimental grado IV y
la lesión amplia macroscópica
Su estructuración A Patológica y, prótesis
unicompartimental final
Figura 10. Estadio IV bicameral, y revisión
protésica a los 5 años
Figura 11. ONC curada con pauta conservadora
Nuestra casuística al respecto por breve nos hace
ser cautos y declinar pronunciarnos. Los estudios
sobre revisiones protésicas (Callaghan41, Aglietti3,
Ordóñez28,Bergman39,Ritter40,Jones42,Tanavalee43,So
ucacos y cols.44),muestran que éstas no son técnicamente exigentes y que son mucho más simples que
las debidas al fracaso de una prótesis total, con resultados que probablemente difieren poco de los de una
artroplastia primaria.
No obstante, y siendo extensivo a toda sustitución
articular protésica, en la unicompartimental se debe
acertar en el grado de constricción necesaria y, tener
presente que una mayor constricción implica elevar
la tasa del posible aflojamiento.
Conclusiones
Como reflexiones fundamentales se considera que:
-La RNM es fundamental ante la sospecha de un proceso de osteonecrosis medial
en el estadío precoz, por no evidenciar patología la
radiología simple.
-Los estadíos I y II marcan una elevada resolución
espontánea.
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Medicina Balear- Vol.22, núm. 2, 2007
-El tratamiento conservador mantenido es favorable
en una proporción significa- tiva de casos. Es preciso
un período de observación de entre 3 y 6 meses bajo
continua terapia, de cuya evolución se debe tomar
puntual lección.
-La artroscopia y la artrotomía miniinvasiva como
gestos únicos, no alteran la evolución de la enfermedad y sólo nos ofrecen un deterioro articular más acelerado.
-La artrotomía aislada de resección-injerto, como
cirugía abierta, debe ser un gesto complementario y
muy ocasional.
-La osteotomía valguizante sola o combinada con la
artrotomía es una operación
altamente exitosa.
-La osteotomía aislada se considera un gesto quirúrgico básico y fundamental.
-Creemos que la prótesis total debe reservarse para el
grupo etario mayor,
menos activo, en casos evolucionados o en técnicas
previas insatisfactorias.
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Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo.
Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna
entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
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