ANEXO N° 01 SOLICITUD DE POSTULACION Señor Presidente de la Comisión Evaluadora del Concurso Público N°……….-2015-IPEN/………. Yo, …………………………………………………………….…, identificado con DNI…………….……….me presento ante usted en forma voluntaria y expongo: a) Que deseo postular al presente Concurso Público N°…….-2015-IPEN/…..………….por lo que para sus efectos declaro bajo juramento lo siguiente: b) Tener hábiles mis derechos civiles y laborales. c) Cumplir con los requisitos del cargo al que postulo. d) No haber sido destituido o despedido, como medida disciplinaria, en entidad u organismo del Sector Público ni tampoco haber sido cesado por evaluación del desempeño. e) No estar inhabilitado para contratar con el Estado. f) No tener directa o indirecta participación en alguna empresa o negocio con algún funcionario o servidor del Instituto Peruano de Energía Nuclear. g) Las constancias, certificaciones, diplomas y/o documentación que en fotocopia adjunto en el Curriculum Vitae son ciertas, veraces y corresponden a los estudios realizados. h) Las constancias y/o certificaciones de trabajo que adjunto en el Curriculum Vitae son ciertas, veraces y han sido expedidas por mis empleadores a los que presté servicios anteriormente. Declaro conocer que en caso de falsedad de lo declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad legal vigente. Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe ANEXO Nº 02 CURRICULUM VITAE CONCURSO PUBLICO N°. …………..-2015-IPEN/……………… PLAZA A LA QUE POSTULA : …………………………………………………………. 1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE Apellidos Paterno Nombres Materno Domicilio: Av. Jr. Número Urbanización Distrito Provincia Departamento Fecha de Nacimiento dd/mm/aa Documento Nacional de Identidad Datos de Contacto: Teléfono fijo: Celular: Email: Otros datos adicionales: 2. GRADO DE INSTRUCCIÓN 2.A No. 1. 2 3. I: C: 2.B No. 1. 2 3. 4. Formación Académica Marcar con I C Denominación de la Carrera (Universitaria o Técnica) / Centro un aspa (X) de Estudios / Fecha de Expedición Técnica Básica (1 a 2 años) Técnico Superior (3 ó 4 años) Superior Universitario Incompleta Completa Grados y situación académica universitaria Marcar con un aspa Denominación de la Carrera / Centro de Estudios / Fecha de (X) Expedición Egresado Bachiller Título / Licenciatura Maestría: Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe No. Folio No. Folio 5. Egresado Grado Académico Doctorado: Egresado Grado Académico 3. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION Y/O CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES Y OTROS (agruparlos por tipo de estudios) No. Denominación / Centro de Estudios / Fecha de Expedición Horas lectivas (sólo en números) Período de estudios No. Folio Centro Laboral / Unidad orgánica Tiempo en meses (sólo en números) No. Folio Si es posible aumentar filas. 4. EXPERIENCIA LABORAL No. Cargo o labor desempeñados Función (es) principal (es) Si es posible aumentar filas. 5. INFORMACION RESPECTO A COLEGIATURA No. Colegio Profesional No. Colegiatura Condición a la fecha (habilitado o no) 6. INFORMACION ADICIONAL QUE EL POSTULANTE CONSIDERA IMPORTANTE PARA SU PARTICIPACION EN EL CONCURSO (estudios adicionales, experiencia como docente o expositor, publicaciones realizadas y otros). No. Detalle Nota 1: El presente formato debe ser llenado por el postulante. Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe No. Folio Nota 2: El que suscribe declara que toda la información proporcionada es veraz y que conoce de las sanciones contenidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente Declaración no se ajusta a la verdad, aceptamos que IPEN inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva. FIRMA DNI Dd/mm/aa Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe ANEXO Nº 03 DECLARACIÓN JURADA DE NO PRESENTAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES Yo,………………………………………………………………………………………………………...............con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en ……………………………………………………………………………………………, declaro bajo juramento que no presento antecedentes penales ni policiales que me impidan postular y trabajar para el Estado conforme a lo dispuesto por la legislación, por lo que acepto y me someto a las Bases del Concurso. Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe ANEXO Nº 04 DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO Yo,……………………………………………………………………………………………………….. con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en ……………………………………………………………………………………………; y en aplicación de la Ley Nº 26771 y su Reglamento el D.S. Nº 021-2000-PCM, Declaro Bajo Juramento (marcar con un aspa lo que corresponde): □ Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario o trabajador del IPEN, que a continuación detallo (Indicar nombres y apellidos, grado de parentesco, cargo o posición que ocupa) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. □ No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario o trabajador del IPEN. Ciudad, día, mes y año Grado Firma y D.N.I del Postulante 1er. 2do. 3ero. 4to. Parentesco por Consanguinidad En línea recta Padres / Hijos Abuelos / Nietos Bisabuelos / Bisnietos -.- 1ero. 2do. Parentesco por Afinidad Suegros, yerno, nuera Abuelos del cónyuge En línea colateral -.Hermanos Tíos, Sobrinos Primos, Sobrinos, Nietos, Tíos y Abuelos -.Cuñados Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe ANEXO Nº 05 DECLARACIÓN JURADA DE NO INCOMPATIBILIDAD Yo,……………………………………………………………………………………………………….......con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en……………………………………………………………………………………………; y en aplicación de la Ley Nº 27588 y su Reglamento el D. S. Nº 019-2002-PCM, Declaro Bajo Juramento: Que no me encuentro incurso dentro de los impedimentos previstos en la Ley Nº 27588 “Ley de prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que prestan servicios al Estado, bajo cualquier modalidad” Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe