formatos adjuntos

ANEXO N° 01
SOLICITUD DE POSTULACION
Señor Presidente de la Comisión Evaluadora del Concurso Público N°……….-2015-IPEN/……….
Yo, …………………………………………………………….…, identificado con DNI…………….……….me presento ante
usted en forma voluntaria y expongo:
a) Que deseo postular al presente Concurso Público N°…….-2015-IPEN/…..………….por lo que para
sus efectos declaro bajo juramento lo siguiente:
b) Tener hábiles mis derechos civiles y laborales.
c) Cumplir con los requisitos del cargo al que postulo.
d) No haber sido destituido o despedido, como medida disciplinaria, en entidad u organismo del
Sector Público ni tampoco haber sido cesado por evaluación del desempeño.
e) No estar inhabilitado para contratar con el Estado.
f) No tener directa o indirecta participación en alguna empresa o negocio con algún funcionario o
servidor del Instituto Peruano de Energía Nuclear.
g) Las constancias, certificaciones, diplomas y/o documentación que en fotocopia adjunto en el
Curriculum Vitae son ciertas, veraces y corresponden a los estudios realizados.
h) Las constancias y/o certificaciones de trabajo que adjunto en el Curriculum Vitae son ciertas,
veraces y han sido expedidas por mis empleadores a los que presté servicios anteriormente.
Declaro conocer que en caso de falsedad de lo declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad legal vigente.
Ciudad, día, mes y año
Firma y D.N.I del Postulante
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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ANEXO Nº 02
CURRICULUM VITAE
CONCURSO PUBLICO N°. …………..-2015-IPEN/………………
PLAZA A LA QUE POSTULA
:
………………………………………………………….
1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Apellidos
Paterno
Nombres
Materno
Domicilio:
Av. Jr.
Número
Urbanización
Distrito
Provincia
Departamento
Fecha de
Nacimiento
dd/mm/aa
Documento
Nacional de
Identidad
Datos de Contacto:
Teléfono
fijo:
Celular:
Email:
Otros datos adicionales:
2. GRADO DE INSTRUCCIÓN
2.A
No.
1.
2
3.
I:
C:
2.B
No.
1.
2
3.
4.
Formación Académica
Marcar con
I C Denominación de la Carrera (Universitaria o Técnica) / Centro
un aspa (X)
de Estudios / Fecha de Expedición
Técnica
Básica (1 a 2
años)
Técnico
Superior (3 ó
4 años)
Superior
Universitario
Incompleta
Completa
Grados y situación académica universitaria
Marcar con un aspa
Denominación de la Carrera / Centro de Estudios / Fecha de
(X)
Expedición
Egresado
Bachiller
Título /
Licenciatura
Maestría:
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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No.
Folio
No.
Folio
5.
Egresado
Grado
Académico
Doctorado:
Egresado
Grado
Académico
3. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION Y/O CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES Y OTROS (agruparlos por
tipo de estudios)
No.
Denominación / Centro de Estudios / Fecha de
Expedición
Horas lectivas
(sólo en
números)
Período de
estudios
No.
Folio
Centro Laboral /
Unidad orgánica
Tiempo en
meses (sólo
en
números)
No.
Folio
Si es posible aumentar filas.
4. EXPERIENCIA LABORAL
No.
Cargo o labor
desempeñados
Función (es) principal
(es)
Si es posible aumentar filas.
5. INFORMACION RESPECTO A COLEGIATURA
No.
Colegio Profesional
No.
Colegiatura
Condición a la fecha
(habilitado o no)
6. INFORMACION ADICIONAL QUE EL POSTULANTE CONSIDERA IMPORTANTE PARA SU
PARTICIPACION EN EL CONCURSO (estudios adicionales, experiencia como docente o expositor,
publicaciones realizadas y otros).
No.
Detalle
Nota 1: El presente formato debe ser llenado por el postulante.
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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No.
Folio
Nota 2: El que suscribe declara que toda la información proporcionada es veraz y que conoce de las
sanciones contenidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, por lo que en caso de
comprobarse que lo expresado en la presente Declaración no se ajusta a la verdad, aceptamos que
IPEN inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
FIRMA
DNI
Dd/mm/aa
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE NO PRESENTAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES
Yo,………………………………………………………………………………………………………...............con
D.N.I.
Nº
………………………………..estado
civil……………………………..y
con
domicilio
en
……………………………………………………………………………………………, declaro bajo juramento que no presento
antecedentes penales ni policiales que me impidan postular y trabajar para el Estado conforme a lo
dispuesto por la legislación, por lo que acepto y me someto a las Bases del Concurso.
Ciudad, día, mes y año
Firma y D.N.I del Postulante
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Yo,………………………………………………………………………………………………………..
con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en
……………………………………………………………………………………………; y en aplicación de la Ley Nº 26771 y su
Reglamento el D.S. Nº 021-2000-PCM, Declaro Bajo Juramento (marcar con un aspa lo que
corresponde):
□ Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario o trabajador del IPEN, que a continuación
detallo (Indicar nombres y apellidos, grado de parentesco, cargo o posición que ocupa)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
□ No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y
por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario o trabajador del IPEN.
Ciudad, día, mes y año
Grado
Firma y D.N.I del Postulante
1er.
2do.
3ero.
4to.
Parentesco por Consanguinidad
En línea recta
Padres / Hijos
Abuelos / Nietos
Bisabuelos / Bisnietos
-.-
1ero.
2do.
Parentesco por Afinidad
Suegros, yerno, nuera
Abuelos del cónyuge
En línea colateral
-.Hermanos
Tíos, Sobrinos
Primos, Sobrinos, Nietos, Tíos y
Abuelos
-.Cuñados
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO INCOMPATIBILIDAD
Yo,……………………………………………………………………………………………………….......con
D.N.I.
Nº
………………………………..estado
civil……………………………..y
con
domicilio
en……………………………………………………………………………………………; y en aplicación de la Ley Nº 27588 y
su Reglamento el D. S. Nº 019-2002-PCM, Declaro Bajo Juramento:
Que no me encuentro incurso dentro de los impedimentos previstos en la Ley Nº 27588 “Ley de
prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas
que prestan servicios al Estado, bajo cualquier modalidad”
Ciudad, día, mes y año
Firma y D.N.I del Postulante
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991
Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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