Debilidad muscular y tolerancia de dosis bajas de rocuronio en

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 56: 217-221)
ORIGINAL BREVE
Debilidad muscular y tolerancia de dosis bajas de rocuronio en
voluntarios sanos despiertos y con respiración espontánea
M. Gerónimo Pardoa, E. Martínez Gonzáleza, O. García Blascoa, S. Losa Palaciosb, D. Gallach Sanchísb
a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. bServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
Resumen
OBJETIVOS: Investigar en voluntarios sanos la debilidad muscular producida por dosis bajas de rocuronio y
su tolerancia, con la idea general de producir una breve
relajación muscular esquelética potencialmente aplicable
en situaciones clínicas.
PACIENTES Y MÉTODOS: Tras autorización del Comité
de Ética e Investigación Clínica de nuestro hospital, nos
propusimos estudiar en voluntarios sanos los efectos de
tres dosis de rocuronio (0,1, 0,05 ó 0,075mg Kg-1), administradas en diferentes días, sobre la fuerza muscular a
nivel subjetivo y objetivo (medida con un dinamómetro
de puño), y la aparición de efectos adversos previstos
(diplopia, disartria, disfagia).
RESULTADOS: Se incluyeron cinco voluntarios. En el
primer sujeto la dosis de 0,1 mg Kg-1 de rocuronio resultó inadecuada por exceso de efecto (debilidad extrema de
la musculatura esquelética; experiencia desagradable
por diplopia, disartria y disfagia) y la dosis de 0,05 mg
Kg-1 fue bien tolerada, pero sin sensación de debilidad ni
efectos apreciables sobre la dinamometría. Estas dos
dosis no se administraron al resto de sujetos. En los
otros cuatro voluntarios, la dosis de 0,075 mg Kg-1 produjo una breve sensación de debilidad muscular considerada aceptable (aunque los resultados estuvieron
interferidos por dos dinamometrías basales deficientes
técnicamente), con leve y breve sensación desagradable
(por disfagia principalmente).
CONCLUSIONES: Dosis de rocuronio de 0,075 mg Kg-1
en sujetos sanos conscientes y respiración espontánea
son aceptablemente toleradas y producen un breve estado de debilidad muscular que podría ser de utilidad en
situaciones que precisen momentos puntuales de relajación muscular esquelética.
Palabras clave:
Agentes no despolarizantes neuromusculares. Rocuronio.
Respiración. Dinamómetro de fuerza muscular. Fuerza de la
Mano. Diplopía. Disartria. Disfagia.
Correspondencia:
Dr. Manuel Gerónimo Pardo.
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Calle Hermanos Falcó, s/n
02006 Albacete
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en agosto de 2008.
21
Muscle weakness and tolerance of low doses
of rocuronium in healthy awake volunteers
breathing spontaneously
Summary
OBJETIVES: To study muscle weakness caused by low
doses of rocuronium and rocuronium intolerance in
healthy volunteers, with the general aim of producing
brief skeletal-muscle relaxation that would have
potential applications in clinical situations.
PATIENTS AND METHODS: After receiving authorization
from the clinical research ethics committee of our
hospital, we set out to study the effects on subjective and
objective muscle strength of injecting 3 doses of
rocuronium (0.1 mg.kg-1, 0.05 mg.kg-1, and 0.075 mg.kg-1)
in healthy volunteers, each dose on a different day.
Objective muscle strength was measured using a hand
dynamometer. We also recorded the development of
expected adverse effects (diplopia, dysarthria, and
dysphagia).
RESULTS: Five volunteers (all authors) were studied.
In the first subject, the dose of 0.1 mg.kg-1 of rocuronium
was unsatisfactory because it was too strong, causing
extreme skeletal-muscle weakness and discomfort due to
diplopia, dysarthria, and dysphagia. The dose of 0.05
mg.kg -1 was well tolerated but caused no subjective
feeling of weakness or any effect measurable on
dynamometry. These doses were not administered to the
other subjects. In the 4 remaining volunteers, the dose of
0.075 mg.kg-1 caused a brief feeling of muscle weakness
that was considered to be acceptable, though the
findings were compromised by 2 technically defective
baseline dynamometry readings. The volunteers also
reported brief, mild discomfort, principally due to
dysphagia.
CONCLUSIONS: Doses of 0.075 mg.kg-1 of rocuronium in
healthy awake subjects breathing spontaneously are
acceptably tolerated and cause brief muscle weakness
that may be of use in situations that require skeletal
muscle relaxation at specific moments.
Key words:
Nondepolarizing neuromuscular blockers. Rocuronium.
Respiration. Muscle strength dynamometer. Hand strength.
Diplopia. Dysarthria. Dysphagia.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 4, 2009
Introducción
Pacientes y métodos
Los bloqueantes musculares no despolarizantes
(BMND) producen parálisis fláccida por su acción
sobre la musculatura esquelética, y las primeras aplicaciones clínicas del curare surgieron guiadas por la
aplicación lógica de estos conocimientos fisiológicos.
Estas aplicaciones incluyeron la profilaxis de fracturas
patológicas asociadas a la terapia electroconvulsiva, el
tratamiento del tétanos y de otras situaciones distónicas o espásticas, la facilitación de broncoscopias o
esofagoscopias, y también (pero no de inicio, ni como
uso exclusivo) como adyuvante anestésico en procedimientos quirúrgicos 1-3. Debemos señalar que en la
mayoría de estas situaciones los pacientes mantenían
la respiración espontánea. Con el transcurso de las
décadas han aparecido y desaparecido de la práctica
clínica varios BMND, y en este proceso las indicaciones de empleo han quedado prácticamente reducidas a
facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica, y conseguir la relajación de la musculatura esquelética en cirugía. Actualmente, la asociación entre los
BMND y la ventilación mecánica está tan hipertrofiada que a las nuevas generaciones de médicos nos puede parecer inconcebible emplearlos fuera de ese contexto.
Sin abandonar el terreno quirúrgico, las técnicas
anestésicas locorregionales permiten realizar intervenciones quirúrgicas a pacientes despiertos con la
ventaja de que conservan su respiración espontánea
y la protección de la vía aérea. Pero en la práctica
clínica encontramos situaciones en las que el cirujano (principalmente traumatólogo) encuentra serias
dificultades durante la intervención (por ejemplo
para traccionar y alinear los extremos de un miembro fracturado y luxado), lo cual cuando menos prolonga el tiempo quirúrgico, y en ocasiones es incluso necesario reconvertir la técnica anestésica a una
anestesia general, con intubación orotraqueal y ventilación mecánica. En estas circunstancias resulta
atractiva la idea de conseguir en el paciente cierto
grado de relajación muscular periférica por un tiempo breve, ya que podría facilitar la labor del cirujano, además de evitar la reconversión de la técnica
anestésica.
La intención general de este estudio exploratorio,
realizado sobre voluntarios sanos, es profundizar en
el conocimiento del empleo de BMND en sujetos
conscientes y con respiración espontánea. El objetivo
concreto fue encontrar una dosis de bromuro de rocuronio que produjera una disminución aceptable de la
fuerza muscular periférica de los voluntarios y no
produjera una sensación subjetiva especialmente
desagradable.
Este estudio realizado sobre voluntarios sanos contó con la aprobación del Comité Ético y de Ensayos
Clínicos de nuestro hospital.
Tras ser pesado y medido y posicionarse en decúbito supino, a cada voluntario se le colocó un pulsioxímetro en el dedo índice de la mano no dominante para
lectura de saturación de oxígeno respirando aire
ambiente, y frecuencia cardiaca, y un manguito para la
lectura de presión arterial no invasiva en este mismo
brazo.
Administramos el rocuronio a través de una cánula
20 G situada en el dorso de la mano no dominante,
diluido con suero fisiológico hasta una concentración
de 1 mg mL-1 para facilitar los ajustes de dosis y minimizar el riesgo de dolor a la inyección4.
Inicialmente elegimos la dosis de rocuronio de 0,1
mg Kg-1 empleada sin incidentes en otros estudios
sobre voluntarios sanos con respiración espontánea57
. En función de los resultados obtenidos en cuanto a
relajación muscular y tolerancia, la segunda dosis a
estudio sería un 50% mayor (0,15 mg Kg-1) o menor
(0,05 mg Kg -1) que la previa, y se procedería de
igual modo en caso de llegar a estudiar una última
tercera dosis; siempre transcurrirían al menos 48
horas entre un experimento y otro en el mismo
voluntario.
La variable objetiva principal del estudio fue la
lectura en kilogramos de la presión ejercida sobre
un dinamómetro de mano (Jamar Hidraulic Hand
Dynamometer, Preston, Jackson, Missouri, USA).
La técnica consistió en realizar la máxima contracción voluntaria con la mano dominante manteniendo el antebrazo en flexión de 90º con respecto al
brazo y la muñeca en ligera extensión, realizando
tres lecturas consecutivas de dinamometría para
cada momento puntual8; previamente al estudio cada
voluntario se familiarizó con el dinamómetro, pero
en bipedestación. Ya en decúbito supino, la dinamometría fue realizada de manera basal y tras la infusión de rocuronio a unos intervalos de tiempo prefijados: basal, a los minutos 1, 3, 5, 7, y cada 5
minutos, dejando transcurrir el tiempo suficiente
para permitir que las lecturas de la dinamometría
retornasen a valores basales (±10%). Definimos
como objetivo del estudio lograr una disminución
en la fuerza ejercida en la dinamometría igual o
superior al 50% de la fuerza basal, valor elegido
arbitrariamente.
A nivel subjetivo interesaba experimentar la sensación de debilidad muscular esquelética y la tolerancia
de efectos indeseados, principalmente diplopia, disartria y disfagia.
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M. GERÓNIMO PARDO ET AL– Debilidad muscular y tolerancia de dosis bajas de rocuronio en voluntarios sanos despiertos
y con respiración espontánea
Resultados
Los voluntarios fuimos los autores, cinco varones
de 30,2±5,4 años, 78,1±5,2 Kg de peso, 174,6±4,5 cm
de altura y un índice de masa corporal de 25,6±1,3. La
dosis de inicio de 0,1 mg Kg-1 de rocuronio produjo en
el primer voluntario demasiada relajación muscular,
con incapacidad incluso para levantar el antebrazo
contra gravedad, por lo que fue considerada excesiva
para los propósitos de este estudio y ningún otro autor
fue expuesto a dicha dosis. En el mismo voluntario la
dosis de 0,05 mg Kg-1 (50% menor que 0,1 mg Kg-1)
no produjo apenas pérdida de fuerza en la lectura de la
dinamometría (Tabla 1) y fue desestimada.
Con la tercera dosis (0,075 mg Kg-1 de rocuronio, un
50% mayor que 0,05 mg Kg-1) los resultados en el resto
de voluntarios en cuanto al máximo grado de disminución de la fuerza de agarre fueron heterogéneos. Por el
contrario, existió bastante homogeneidad en cuanto al
tiempo en el que la dinamometría fue menor (a los 3
minutos) y en cuanto a la rapidez con la que los valores
de dinamometría fueron similares a los basales (Tabla 1).
Ningún voluntario sufrió alteraciones hemodinámicas, ni tuvo dificultad para mantener permeable la vía
aérea ni sufrió desaturaciones detectables mediante
pulsioximetría con ninguna de las dosis estudiadas. El
síntoma más frecuente y duradero aparecido con todas
las dosis fue diplopia, seguido de disartria. La sensación global fue desagradable durante el primer minuto
tras la infusión de rocuronio (Tabla 2), principalmente
por disfagia. Todos los voluntarios experimentaron
como síntoma inesperado una sensación de olor o
sabor metálico que no resultó desagradable.
Discusión
Hemos explorado la relajación muscular producida
por dosis bajas de rocuronio, y referente a la disminu-
ción de fuerza hemos objetivado resultados heterogéneos con la dosis de 0,075 mg Kg-1 debido a que dos
voluntarios no realizaron correctamente el agarre del
mango del dinamómetro en la lectura basal (las prácticas previas fueron realizadas en bipedestación), de ahí
que la lectura al minuto fuera superior a la basal (Tabla
1). Para estos dos voluntarios reanalizamos los resultados porcentuales considerando como valor basal la
lectura realizada al minuto y, en vista del resultado,
creemos que estos porcentajes de caída hubiesen estado aún más próximos al objetivo prefijado de haber
realizado correctamente la dinamometría desde un
principio, objetivo que sí fue alcanzado por los voluntarios que realizaron correctamente la dinamometría
(24% y 51%). Sin embargo, los cuatro voluntarios
experimentaron una sensación de debilidad muscular
en las cuatro extremidades en grado moderado. La
suma de resultados objetivos y subjetivos de esta
experiencia nos inducen a considerar que sería factible
aplicar esta dosis de rocuronio para conseguir en cirugía la relajación de la musculatura esquelética de
manera breve y transitoria en momentos puntuales de
intervenciones no realizadas bajo anestesia general,
como por ejemplo para traccionar y alinear los extremos de una fractura. Nuestro objetivo final supone una
notable diferencia con respecto a otros trabajos sobre
la administración de BMND a voluntarios sanos en
respiración espontánea, en los que la idea subyacente
era recrear en los voluntarios las condiciones de relajación residual que aparecen en la educción anestésica
con el objetivo general de realizar la extubación orotraqueal en las mejores condiciones de seguridad posibles, lo cual se concretaba en el estudio de algún parámetro de función respiratoria5-7,9, o de protección de la
vía aérea10,11.
Prácticamente todos los BMND han sido empleados
en estudios en voluntarios en respiración espontánea
(gallamina12, tubocurarina13, decametonio13, pancuronio10,12, atracurio9, mivacurio8, vecuronio9,11). De entre
TABLA 1
Valores de dinamometría en kilogramos de fuerza absolutos y porcentuales respecto al basal
Voluntario
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
Nº
1
1
2
3
4
5
2*
5*
Rocuronio
(mg Kg-1)
0,1
0,05
0,075
0,075
0,075
0,075
0,075
0,075
Tiempo (minutos)
Basal
60
56
36
41
57
29
43
34
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
1
46 (77)
50 (89)
43 (119)
31 (76)
43 (75)
34 (117)
-----
3
0
50
32
21
14
28
32
28
(0)
(89)
(89)
(51)
(24)
(96)
(74)
(82)
5
27
51
32
38
19
30
32
30
(45)
(91)
(89)
(93)
(33)
(103)
(74)
(88)
7
12
46 (77)
53 (95)
40 (111)
37 (90)
41 (72)
31 (107)
40 (94)
31 (91)
54 (90)
49 (88)
40 (111)
43 (105)
52 (91)
30 (103)
40 (94)
30 (88)
Cada valor de dinamometría en el tiempo representa la media aritmética de tres lecturas consecutivas (en Kg), y entre paréntesis aparece el valor
porcentual de fuerza con respecto a la lectura basal. Los asteriscos para los voluntarios números 2 y 5 indican que los valores porcentuales han sido
recalculados considerando como basal la lectura realizada al minuto (véase el texto para la justificación).
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 4, 2009
TABLA 2
Dosis de rocuronio estudiadas y evolución temporal de los efectos adversos menores asociados
a cada una
Minutos
Dosis de rocuronio
Efectos adversos
0,1 mg Kg (n=1)
Diplopia
Disartria
Disfagia
Sensación global desagradable
Diplopia
Disartria
Disfagia
Sensación global desagradable
Diplopia
Disartria
Disfagia
Sensación global desagradable
-1
0,05 mg Kg-1 (n=1)
0,075 mg Kg-1 (n=4)
1
3
5
7
12
100%
100%
100%
100%
100%
------100%
75%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
------100%
50%
25%
---
100%
100%
100%
100%
--------100%
25%
-----
100%
--------------75%
-------
100%
--------------25%
-------
Entre paréntesis el número de voluntarios expuestos a cada dosis.
ellos, nosotros elegimos el rocuronio por su breve
acción relajante, su buen perfil de seguridad, y la
eventual próxima disponibilidad del sugammadex para
revertir el bloqueo neuromuscular14, lo que aumentaría
la sensación subjetiva de seguridad al administrar
rocuronio ante situaciones de vía aérea no controlada.
Además, exceptuando los estudios sobre cebado y
temporalidad (“priming” y “timing”) en los que el
paciente es anestesiado y ventilado, de los BMND disponibles actualmente el rocuronio ha sido el más estudiado en voluntarios sanos que han permanecido en
respiración espontánea5-7 y por tanto es del que se dispone de mayor información evolutiva acerca de la
seguridad de su empleo en sujetos despiertos.
Referente a efectos indeseados, es conocido que la
inyección de rocuronio produce dolor, atribuido al
bajo pH de la formulación comercial4; nosotros diluimos con suero fisiológico hasta una concentración de
1 mg mL-1 y ningún voluntario experimentó dolor a la
inyección del fármaco.
Todos los voluntarios experimentaron los efectos
indeseados menores previstos (diplopia, disartria y disfagia), pero fueron de intensidad leve y de duración
breve, y en general bien tolerados. Según los conocimientos fisiológicos, estos efectos adversos menores
parecen inevitables. Ha sido descrito que la sensibilidad de la musculatura esquelética sigue un orden anatómico bastante constante en cuanto a la acción de los
relajantes musculares, relajándose primero aquella
inervada por nervios craneales, seguida de la musculatura esquelética periférica y finalmente, del diafragma1,11 (recomendamos la lectura de las experiencias
personales de Smith con tubocurarina3 y Chung con
atracurio 15). Este hecho posibilita actuar sobre el
segundo escalón (musculatura periférica) sin afectar al
tercero (diafragma), pero parece inevitable la afecta220
ción de la musculatura del primer escalón con sus
efectos clínicos asociados.
Ningún voluntario sufrió ningún acontecimiento
adverso importante respiratorio o hemodinámico,
pero todos experimentaron una sensación de sabor u
olor metálico, lo cual supuso un hallazgo totalmente
inesperado, ya que no había sido descrito previamente5-7.
Somos conscientes de las limitaciones de este trabajo. El escaso número de sujetos vino condicionado por
el número de personas pertenecientes a los servicios
implicados que libremente se ofrecieron voluntarios
para participar en el estudio. Decidimos no repetir los
dos experimentos realizados deficientemente porque la
información subjetiva y objetiva recopilada junto con
la aplicación lógica de conocimientos fisiológicos nos
ha parecido suficiente como para poder aplicar esta
técnica en situaciones clínicas como las anteriormente
citadas.
Podemos concluir de nuestros resultados en sujetos
sanos conscientes con respiración espontánea que la
dosis de rocuronio de 0,075 mg Kg-1 es aceptablemente tolerada y produce un grado de debilidad muscular
tal que podría ser de utilidad en situaciones clínicas
que precisen momentos puntuales de relajación muscular esquelética.
Agradecimientos
Este trabajo germinó gracias al Dr Antonio Sánchez
Robaina (Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor; Complejo Hospitalario Virgen
de las Nieves de Granada), al cual agradecemos su
activa y refrescante militancia en la heterodoxia.
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