Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

MACHADO M, GIACOIA C, MONTANO A
• Neuropatía diabética: se busca a través de la historia
clínica y el examen físico. No está recomendada la
realización de exámenes paraclínicos de seguimiento.
• Enfermedad Macrovascular: para detectar otros
factores de riesgo se recomienda la realización de
perfil lipídico después de los 12 años de edad, cada
5 años (si los resultados son normales) y control de
presión arterial anual. Si hay antecedentes familiares
de dislipoproteinemia o estos son desconocidos, debe
realizarse el screening a partir de los 2 años de edad.
La aterosclerosis comienza ya en la niñez y adolescencia afectando a grandes vasos.
Control de enfermedades asociadas
Las siguientes enfermedades se asocian a DM:
• Enfermedad celíaca. Ocurre en el 1-10% de los niños
y adolescentes con diabetes o 0.7/100 pacientes/año.
La incidencia de enfermedad celíaca es significativamente mayor en los menores de 4 años.
• Enfermedad tiroidea. Tiroiditis autoinmune y otras
causas de hipotiroidismo. El hipertiroidismo es menos
frecuente. El screening de tiroiditis y enfermedad
celíaca es recomendado en el momento del diagnóstico de la DM y luego cada 2 años en los individuos
asintomáticos y con anticuerpos negativos. Debido a
que el elevado estrés fisiológico puede alterar el eje
hipofisario-tiroideo, debe determinarse la tiroxina libre (T4) y la TSH después de que el niño permanezca
estable algunas semanas.
• Insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de
Addison. Está presente en el 2% de los pacientes. Es
muy infrecuente durante la primera década de la vida.
Produce hipoglucemia frecuente (disminución de la
necesidad de insulina), aumento de la pigmentación de
la piel y de la mucosa bucal, apetencia intensa por los
alimentos salados, debilidad, pérdida de peso, astenia,
hipotensión postural, hiponatremia e hiperpotasemia.
El aumento de ACTH y los anticuerpos adrenales
positivos confirman el diagnóstico.
Transición a clínicas de adultos
La transición del niño diabético a clínicas de adulto
debe hacerse en forma planeada, en conjunto con todo el
equipo tratante y la familia. Se recomienda su realización
en forma lenta, durante varias visitas. Una transición
programada de pediatras a médicos de adultos mejora los
resultados y contribuye a la continuidad del tratamiento.
El modelo óptimo de transición puede ser la atención
combinada entre el pediatra y el médico de adultos con
los especialistas.
NATURAL LIFE
MELATONINA
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Mayo 2011 •
en Medicina
Corrección quirúrgica
del envejecimiento facial
La frente, las regiones orbitarias y el cuello
• La casi centenaria cirugía del envejecimiento facial
ha cambiado técnicamente a medida que su base
conceptual científica y estética se ha incrementado y refinado.
• Es hoy aceptado que un rostro envejecido cuya piel
solo ha sido estirada y aplanada no resulta mayormente
en una apariencia más joven y natural.
• Actualmente se cuenta con diferentes opciones quirúrgicas
que se emplean en forma personalizada según los estigmas
a corregir para obtener resultados más balanceados y eficaces.
Palabras clave: Envejecimiento facial, cirugía plástica facial.
Dr. Carlos Carriquiry
Ex Profesor de Cirugía Plástica
Ex Profesor Adjunto de Anatomía
Facultad de Medicina.
Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay
Introducción
La región frontal
En un artículo previo se expusieron las bases del
envejecimiento facial, su evolución y las técnicas
quirúrgicas empleadas para atenuarlo y corregirlo(17).
Se hizo énfasis en la importancia de:
• no solo estirar y resecar excedentes de piel o grasa
subcutánea, sino también en restituir volúmenes
desplazados (sea piel grasa o músculo) hacia una
posición más juvenil,
• atenuar surcos demasiado acentuados, ya sea por
estiramiento o por relleno,
• tener presente que hay un envejecimiento a nivel
histológico de la piel, que no puede ser tratado
únicamente con cirugía.
Para ordenar la descripción de los estigmas del envejecimiento y las técnicas de corrección se definieron regiones o tercios anatómicos de la cabeza y el cuello:
• el superior o región frontal,
• el medio: entre la región orbitaria/temporal y la
comisura labial y
• el inferior: desde la comisura labial a la línea inferior de la mandíbula.
El cuello es tratado como una región diferenciada
por muchos autores, aunque otros lo asocian al tercio
inferior de la cara a los efectos del tratamiento. Ya se
presentó el tratamiento del tercio medio y del inferior,
con exclusión del cuello.(17)
Este artículo se centrará en la semiología y tratamiento
de las regiones frontal, orbitaria y del cuello.
A efectos de este artículo se delimita la región frontal a
la comprendida entre el borde de implantación capilar
y las cejas. La excepción serán casos de alopecia, en
los que se adopta como límite superior y/o lateral una
línea correspondiente a la implantación original del
cabello en el paciente.
Las cejas deben ser consideradas como pertenecientes
tanto a la región estética frontal como a la región orbitaria, debido a que su posición y forma son influidas
por músculos de la región frontal tanto como de la
orbitaria.
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Anatomía relevante de la región frontal
La piel frontal es medianamente gruesa y muy adherente al músculo frontal subyacente. Por debajo de
éste existe una delgada capa conjuntiva laxa, que tiene
cierto grado de deslizamiento sobre el periostio. El
plano óseo formado por la escama frontal, suavemente
convexa, tiene por límite inferior el reborde orbitario,
que puede tener importancia estética.
La frente es recorrida verticalmente desde el reborde
hacia el vértex craneano por nervios sensitivos y
paquetes vasculares. Desde la región temporal y parotídea vienen ramas arteriales y venosas del pedículo
temporal y la rama frontal motora del nervio facial.
(Ver Figura 1)
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Corrección quirúrgica del envejecimiento facial
Figura 1
Figura 2
LAROCHE POSAY
SUBSTIANE
Signos de envejecimiento frontal y los músculos causantes
Músculos con acción sobre la frente
1) Frontal, 2) Orbicular de los párpados, 3) Corrugador, 4)
Procerus, 5) Tronco del nervio facial, 6) Rama frontal del facial
Para el cirujano, todos estos elementos son importantes; tal vez la rama frontal del facial lo sea en grado
máximo porque inerva los músculos frontal, parte superior del orbicular palpebral, el corrugador superciliar
y el procerus. (Ver Figura 1) Su parálisis o paresia es
en general notoria, aunque muchas veces transitoria,
puede hacer ingrato un postoperatorio.
Los signos de envejecimiento en la frente se muestran
en la figura 2.
• Arrugas transversales. Se acentúan con la contracción del músculo frontal. Si las cejas están en
una posición muy baja, o el párpado superior es
redundante y tiende a caer sobre la línea ciliar, o hay
un verdadera ptosis palpebral el frontal se contrae
involuntariamente en forma tónica para compensar
estos descensos. El resultado es una acentuación
continua de las arrugas frontales.
• Arrugas verticales del ceño. Como las anteriores, se
hacen aparentes y/o se acentúan con la contracción
del músculo corrugador. Las arrugas frontales son
evidentes en la juventud solo cuando se contraen
los músculos mencionados; con el paso de los años
se forman surcos permanentes, que se acentúan con
la contracción muscular.
• Arrugas horizontales. En el entrecejo y a veces
sobre la raíz nasal. Dependen de la contracción del
músculo procerus.
• Retroceso de la línea de implantación capilar,
tanto en su sector central como en los laterales o
temporales. (Ver Figura 8) Se hace referencia al
retroceso gradual y pérdida de densidad de la población capilar, no a la alopecia masculina que puede
existir en sujetos jóvenes. Un lifting con tracción
o resección excesiva de cuero cabelludo temporal
puede acentuar este signo.
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Se observan arrugas horizontales (m. frontal, flecha blanca),
arrugas verticales del entrecejo (m. corrugador, flecha negra
menor), arrugas horizontales de la raíza nasal (m. procerus,
flecha negra mayor), ceja descendida especialmente en su
extremo lateral (m. orbicular, flecha amarilla)
• Desviación de las cejas. Las cejas tienen considerable importancia en la percepción estética,
anímica y etaria del rostro. Por su posición y
dinámica, participan tanto de la frente como de la
región orbitaria. Se ha estudiado mucho sobre su
posición y su forma ideal. Es imposible establecer
criterios absolutos al respecto, más aún viendo
que los estilos cambiantes entre épocas han generado ideales bastante diferentes. Actualmente
se acepta(1) que la ceja femenina debe estar algo
por encima del borde orbitario superior (hasta 1
cm), y tener cierta convexidad superior, con un
vértice en la tangente vertical lateral del iris. (Ver
Figura 3) El extremo lateral debe estar en el nivel
horizontal del extremo medial, o algo por encima.
La ceja masculina está a nivel del borde orbitario
y puede ser menos arqueada, así como más poblada. Desviaciones mayores de estos parámetros
impactan tanto en el aspecto etario como en la
expresividad del rostro: cejas descendidas por
debajo del borde orbitario, sin convexidad y cuyo
extremo lateral cae por debajo del medial sugieren
envejecimiento, fatiga o tristeza.
Figura 3
Comparación entre cejas juveniles y envejecidas
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CARRIQUIRY C
Figura 4
El abordaje coronal:
1) A través de una ventana en la gálea se observa parte del
m. frontal, 2) La gálea despegada del perisotio, 3) Paquete
supratroclear, 4) Paquete supraorbitario, 5) Sector superior
del orbicular, 6) Procerus, 7) Corrugador, que ha sido resecado
entre sus inserciones.
Tratamiento quirúrgico
de la frente envejecida
Los objetivos del tratamiento de la frente surgen de los
párrafos precedentes:
• Disminuir la cantidad y profundidad de las arrugas.
• Dar a las cejas una posición más favorable: en
general, algo más elevada en su tercio lateral, con
el ápex de su convexidad ubicado también en la
mitad lateral.
• Avanzar o restituir la línea de implantación capilar.
Esto es necesario y solicitado con más frecuencia
por varones.
Procedimientos y técnicas
• Abordaje abierto de la integridad de la frente. Se
eleva un colgajo “coronal” o “bi coronal”.(2) (Ver
Figura 4). Esta técnica fue objeto de muchas publicaciones en la década de los 80, aún sigue estando
vigente, pero el desarrollo de abordajes menos
extensos y selectivos, como la toxina botulínica
(TxB) y algunas formas de relleno selectivo la han
hecho menos necesaria. Esta técnica requiere una
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Corrección quirúrgica del envejecimiento facial
incisión extensa, generalmente dentro del cuero
cabelludo, y un decolamiento descendente hasta
los rebordes orbitarios superiores y la raíz nasal.
Permite actuar directamente sobre los músculos
frontal, corrugadores, procerus y sector superior de
los orbiculares; se debilita la acción muscular por
secciones o resecciones segmentarias.
La debilidad muscular resultante disminuye las
arrugas; sin embargo, la debilidad del frontal, potente
elevador de las cejas, expone a una caída indeseable
de éstas. Esto se compensa con la tracción superior
del colgajo y la resección de una franja cutánea en
su borde superior, lo que debe cuantificarse muy
cuidadosamente tanto para evitar un resultado insuficiente como un exceso de elevación, especialmente
en la mitad medial de las cejas. Esto último genera
una expresión indeseable, de asombro permanente.
En pacientes con una implantación capilar recesiva,
puede optarse por una incisión en el borde de la línea
capilar. Así, se evita sacrificar más cuero cabelludo
piloso y aún se puede hacer avanzar la línea de implantación capilar. Se requiere una técnica impecable
para minimizar una cicatriz demasiado perceptible
(también el terreno propio de cada paciente es muy
relevante), que al término de su maduración puede
quedar ligeramente hipocrómica.
• Abordajes abiertos abreviados. Un ejemplo destacable y vigente es la técnica “Tucán”, (3) otro aporte
nacional a la cirugía estética internacional. (Ver
Figura 5). La incisión es en parte prepilosa temporal
y se hace horizontal para penetrar en la frente. Este
tramo puede ser bastante inferior a la línea capilar.
La disección, más laboriosa, separa el orbicular de
la dermis. Permite suspender el orbicular y debilitar
el corrugador, más una resección cutánea sin tensión; aplica el principio ya visto en el tercio medio
Figura 6
Comparación entre la extensión vertical del párpado
juvenil y envejecido.
Esquema de abordajes, área de trabajo e instrumental
del lifting frontal endoscópico.
Figura 7
Esquema de la formación de las bolsas adiposas: Las flechas
indican fuerzas actuantes y desplazamientos. En azul el
septo orbitario, en rojo el orbicular, en rosado la piel.
Figura 5
Figura 8
La región orbitaria envejecida:
La técnica del “Tucán”: En azul más oscuro la zona
de resección cutánea. En azul más claro la de disección
subdérmica. Las flechas muestran la dirección
y sentido de tracción de los puntos que suspenden
el orbicular, e indirectamente la ceja.
(Modifificado de referencia nº 3).
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Figura 9
1) Borde orbitario muy prominente,
2) Surco palpebral superior muy profundo,
3) Exceso de piel y pliegues superpuestos,
4) Hipotonía muscular y arrugas finas cutáneas,
5) Surco subpalpebral muy acentuado y descendido,
6) Arrugas o surcos irradiando hacia la mejilla.
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de la cara: aplicar tracción sobre las estructuras
musculares y no solo sobre la piel.
Las cicatrices, en pacientes con tipo de piel adecuada y usando técnica impecable, resultan casi
imperceptibles y pueden hacerse más cortas que en
la imagen que ilustra la técnica original.
• Abordajes endoscópicos. Emplea instrumental
y técnicas de video cirugía, se han difundido a
partir de mediados de la década de 1990.(4, 5,6) Se
minimizan las incisiones de abordaje y se actúa
sobre el procerus, corrugadores y a veces orbiculares. (Ver Figuras 4 y 6). El plano de disección
es subperióstico y llega hasta el borde orbitario.
Permite acceder a los músculos mencionados por
su cara profunda y seccionarlos o resecarlos parcialmente. La sección de la inserción perióstica del
frontal permite que éste se retraiga hacia arriba,
arrastrando las cejas en esa dirección. Para asegurar esta nueva posición hay variantes que fijan el
borde de las incisiones de abordaje a la calota, con
suturas desde la piel a túneles en la tabla externa,
o bien aseguradas a tornillos monocorticales que
se extraerán después de un par de semanas o se
reabsorberán si son de material con esta capacidad.
En esta zona supraorbitaria, se debe cuidar no dañar
los paquetes neurovasculares que emergen desde
la órbita para ascender verticalmente en la frente.
(Ver Figura 4)
Puede agregarse un plano de despegamiento premuscular, subcutáneo, en la mitad superior de la
frente si existen arrugas horizontales muy marcadas.
Aunque atractiva por la economía de incisiones y
porque en principio no requiere exéresis de piel,
la técnica endoscópica no está exenta de complicaciones, puede ser laboriosa y requiere una curva
de aprendizaje considerable. No ha sustituido a
las técnicas abiertas aunque ofrece una opción
interesante en este campo. No se ha generalizado
en nuestro medio.
La región orbitaria
Hasta hace 15 años se pensaba solo en el tratamiento
de los párpados; desde entonces se ha ampliado al de
la región orbitaria completa.
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CARRIQUIRY C
Corrección quirúrgica del envejecimiento facial
Figura 12
DERMAGROUP
LIBRE
Las bolsas adiposas:
1. Protruyendo y empujando a un septo distendido.
2. Las suturas retensan el septo y lo fijan al periostio del
borde orbitario.
Figura 10
El tratamiento incluye en cuanto a estigmas de envejecimiento la posición de las cejas (ya analizada), el
borde orbitario, los párpados superior (PS) e inferior
(PI), la transición entre este último y la mejilla y las
arrugas finas laterales o “patas de gallo”.
Anatomía relevante
y signos de envejecimiento orbitario
Una técnica de suspensión del párpado inferior
empleando un colgajo fino del orbicular:
A. A través de la incisión subciliar en el pároado inferior se
ha disecado un colgajo muscular con base lateral. Se ve
también el área de resección en el párpado superior aún no
suturada.
B. El colgajo se vuelca sobe su base muscular y comienza a
ser traccionado hacia arriba y afuera.
C. La tracción sobre el colgajo arrastra el párpado hacia
arriba y algo hacia afuera
D. La tracción sobre el colgajo ha permitido, en otra paciente,
deplazar por encima del borde ciliar un exceso de piel de
10 mm, cantidad que es mayor que la promedial.
Figura 11
La Figura 7 muestra los elementos anatómicos más
importantes en cuanto a la génesis y la corrección del
envejecimiento orbitario.
La grasa orbitaria tiende a perder volumen y/o a deslizarse hacia adelante y abajo al ceder el septo inferior y
perder tono el orbicular.(7) Esto se traduce en un aspecto
hundido del globo ocular, una acentuación exagerada
del surco palpebral y a veces del borde orbitario superior y la formación de las “bolsas” adiposas en el
párpado inferior. Lo que generalmente se acompaña de
la acentuación del surco subpalpebral entre párpado y
mejilla, generando una “ojera” o “surco semilunar”.(7)
La hipotonía del orbicular, la pérdida de elasticidad y
resistencia de la piel y su estiramiento progresivo por
la gravedad generan un exceso relativo y absoluto de
superficie cutánea, con formación de repliegues (puede
ocurrir en ambos párpados) o festones.
La extensión vertical del párpado aumenta. (Ver Figuras 8 y 9).También se forman arrugas finas, marcadas
en la dermis y epidermis, así como pérdida de la tersura
superficial. (Ver Figuras 2, 3, 4, 8 y 9)
• Atenuar el surco de transición entre PI y mejilla y
recolocarlo más arriba.
• Atenuar las patas de gallo.
• Atenuar las arrugas finas, dérmicas y dar aspecto
más terso a la piel.
• Disminuir la profundidad excesiva del surco palpebral y la prominencia del borde orbitario superior.
Aspectos técnicos(8)
Los repliegues por exceso cutáneo se tratan por
resección, ya sea de solo la piel o incluyendo el orbicular subyacente. En el PS se reseca dentro de un
perímetro aproximadamente fusiforme cuyo borde
inferior sigue el borde superior del tarso (Ver Figura
10 A); sus bordes se suturan directamente. En el PI
la resección se hace desde una incisión ligeramente
inferior al borde ciliar. Desde allí se diseca la piel
del orbicular o bien en el plano más laxo entre éste
y el tarso y septo (Ver Figuras 8 y 10). En ambos
casos se aplica tracción hacia arriba y ligeramente
lateral (Ver Figura 10 C). Se estima el excedente
que puede resecarse sin generar excesiva tensión
vertical descendente sobre el borde ciliar y se reseca,
de nuevo siguiendo aproximadamente a este último,
al cual se sutura el borde resultante de la escisión
(Ver Figura 10 D).
Una de las dificultades principales del tratamiento del
PI es conseguir una resección suficiente y efectiva
sin generar un descenso permanente del borde ciliar,
exponiendo la esclerótica blanca entre el iris y el borde
palpebral, o en casos extremos, un grado de ectropión
o de eversión conjuntival. Además de la estimación
correcta (no hay una medida preestablecida aplicable
en general), es útil añadir en la operación elementos
de suspensión que contrarresten la fuerza descendente
excesiva y en general permitan una mayor exéresis con
riesgo disminuido. Dentro de la variedad de técnicas
usadas, hacemos notar la suspensión del PI por un
colgajo del sector superior del orbicular que se fija al
periostio del borde lateral de la órbita (Ver Figuras 10)
tal como describiera el autor(9) o con otras variantes
técnicas.
También, ya sea en forma independiente, ya simultánea, es muy efectiva una cantopexia lateral: suspensión
del ligamento palpebral externo hacia arriba y afuera,
suturándolo al periostio orbitario. (Ver Figura 11)
Las bolsas adiposas prominentes pueden tratarse de
varias maneras. La tradicional y aún vigente es resecarlas, abriendo previamente el septo y dejándolas
“herniarse”.(8) La resección es, una vez más, estimativa, sin una medida prefijada. Se ha objetado que al
quitarle relleno, se puede acentuar en el mediano plazo
la apariencia de ojo excavado, senil.
Son más recientes y también efectivas las técnicas que
reponen las bolsas hacia dentro de la órbita plegando
y dando mayor resistencia al septo,(10) o bien abriendo el septo y explayándolas hacia abajo del reborde
orbitario, atenuando así el surco subpalpebral.(11)(Ver
Figura 12)
Una vez más, vemos que la resección simple puede
ser sustituida o complementada con la recolocación
de los tejidos.
A través de una incisión conjuntival inferior, se
puede acceder a las bolsas adiposas y resecarlas
Figura 13
Tratamiento quirúrgico del
envejecimiento orbitario
Cantopexia
1. Ligamento palpebral o cantal externo
2. Fijación al periostio del borde orbitario
90
Los objetivos surgen de lo antedicho:
• Disminuir o eliminar el exceso cutáneo-muscular
y los repliegues consecuentes en ambos párpados,
superior e inferior.
• Ídem para las bolsas adiposas prominentes, mucho
más notorias en el PI. En el PS en general se manifiestan en el sector medial.
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Se muestran ambos músculos cutáneos del
cuello con un borde anterior reslatado.
Las inserciones superiores cerca de la
comisura bucal están convergiendo entre las
flechas. Los depósitos grasos superficiales al
músculo se destacan en color.
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Primero se suturan entre sí los borde
libres musculares.
Es frecuente asociar una sección de
estos bordes más abajo.
Un punto fuerte suspende el sector lateral
muscular cerca del ángulo mandibular
y lo tracciona hacia arriba y algo afuera.
Se fija esta sutura más alto, en la
aponeurosis temporal
de preferencia.
91
CARRIQUIRY C
según necesidad.(12, 13) Es una técnica atractiva por
la mínima disección que implica y por no exigir
incisiones palpebrales. No resuelve los festones ni
arrugas cutáneas ni modifica el surco subpalpebral.
Su mejor indicación es en jóvenes con bolsas notorias de tipo hereditario o constitucional.
Las arrugas más finas, de profundidad dérmica, generalmente oblicuas hacia abajo y afuera, y el aspecto
laxo, ligeramente redundante sin llegar a formar
repliegues se benefician de la exéresis cutánea y una
moderada tensión vertical como describimos. Aún así,
un tratamiento complementario en superficie o “resurfacing”, por medio de láser o exfoliación química
muy cuidadosa y no sin riesgos pueden mejorar aún
más este aspecto.(14)
El cuello
La flacidez cutánea progresiva, la hipotonía del músculo cutáneo (Ver Figuras 13, 14 y 15) del cuello y
un exceso del tejido adiposo subcutáneo contribuyen
a generar signos de envejecimiento en la región que
pueden ser muy expresivos.
Signos de envejecimiento cervical
Figura 14
A
B
C
D
Caso clínico; tratamiento de un cuello con importantes
depósitos adiposos y flacidez muscular. Operada según
técnica en figura 13.
A. Perfil preoperatorio
B. Perfil postoperatorio. Se destaca la definición del ángulo
a nivel hioideo.
C. Oblicua preoperatoria.
D. Oblicua postoperatoria. Se destaca la definición lograda
ente mejilla y cuello al hacerse aparente el borde
del cuerpo mandibular.
Figura 15
Caso clínico; tratamiento de frente y regiones orbitarias.
1. Preoperatorio. Se destacan arrugas frontales y del
entrecejo, cejas ptósicas, párpado superior muy excavado,
patas de gallo, surco subpalpebral muy marcado y
descendido.
2. Postoperatorio. Mejoría de los estigmas destacados. Aparte
de un abordaje “Tucán” modificado, se han empleado
injertos de grasa en el surco palpebral superior y se
realizado una suspensión del párpado inferior. Se inyectó
selectivamente TxB como complemento.
92
Las arrugas laterales o patas de gallo, que dependen
de la contracción del orbicular, con las décadas puede
remodelar la dermis al punto que sean perceptibles con
el músculo en reposo: pueden tratarse directamente
desde un abordaje prepiloso temporal, con resección
de un segmento lateral muscular. Otra opción es la
inyección de TxB.
Flacidez de la piel y del cutáneo del cuello que pueden
producir surcos transversales, poco profundos. Son
más notorios los pliegues verticales, paramedianos,
que corresponden al borde anterior libre del cutáneo
del cuello. El exceso adiposo es máximo en la región
suprahioidea, sector central, formando una “papada”.
Puede extenderse lateralmente por encima y debajo
del borde de la mandíbula, obliterando su contorno y
haciendo perder definición al límite entre cara y cuello.
En el perfil, el ángulo hioideo se atenúa o se rectifica
totalmente (Ver Figuras 13, 14 y 15).
Tratamiento quirúrgico
del cuello envejecido
Nuevamente los objetivos surgen de lo antedicho:
• Atenuar o eliminar los pliegues verticales paramedianos que corresponden al borde anterior del
cutáneo del cuello.
• Resecar y/o remodelar los depósitos adiposos que
abultan excesivamente u obliteran el contorno inferior mandibular.
• Atenuar o eliminar la flacidez cutánea y los surcos
transversales.
Aspectos técnicos
La manera habitual de tratar los pliegues paramedianos es a través de una incisión submentoniana, identificar con claridad el borde anterior de ambos músculos
cutáneos y suturarlos entre sí, de modo que pasen a
formar una lámina única extendida a través del cuello
y del borde inferior de la mandíbula. (Ver Figura 13, B
y C) Se agregan suturas de suspensión en sus extremos
laterales, desde los abordajes preauriculares, se tensa
esta nueva lámina unificada hacia arriba y atrás, como
se haría con una cincha o una hamaca paraguaya. Esto
es fundamental para dar definición al ángulo hioideo
cervical.
Mayo 2011 •
en Medicina
DERMICO FARMACEUTICO
Corrección quirúrgica del envejecimiento facial
Figura 16
Figura 17
ACTENZ
Caso clínico; tratamiento del cuello en paciente
delgada. A. Perfil preoperatorio - B. Perfil postoperatorio
También se hacen miotomías por debajo de la línea de
sutura intermuscular, lo que interrumpe el borde libre
remanente y permite un mayor desplazamiento hacia
arriba del sector suturado y retensado. (Ver Figuras 13 B
y C) Hay cirujanos que prefieren miotomías extensas en
vez de la miorrafia medial.(15) Estas diferencias técnicas
indican en general que no existe un método que asegure
un resultado totalmente previsible y durable. En la experiencia del autor, la técnica esquematizada en la figura
13 C produce buenos y consistentes resultados.(16)
El exceso adiposo se puede reducir por lipoaspiración
o por exéresis directa con tijera. En los sectores laterales, la suspensión del sistema músculo-aponeurótico
superficial (SMAS) de la mejilla arrastra hacia arriba la
grasa subcutánea que interrumpe el óvalo del contorno
mandibular y contribuye a despejar el contorno superior del cuello (Ver Figuras 13 y 14), como apuntamos
en al artículo inicial sobre este tema.(17)
El exceso cutáneo se resuelve resecándolo cuando,
una vez tratados el plano muscular del SMAS y el panículo, se tracciona la piel hacia arriba y lateralmente
(la oblicuidad de este vector varía según la técnica,
la región y la preferencia del cirujano), y se estima
cuidadosamente cuánto puede resecarse sin generar
una tensión en la sutura ni excesiva ni muy laxa. De
nuevo, se insiste en que las suturas que ejercen mayor
tensión se aplican al plano del músculo cutáneo del
cuello continuo con el SMAS, no sobre la piel.
Tratamientos complementarios
Escapan al campo estricto de este artículo, pero al
menos 3 de ellos requieren una mención:
• La toxina botulínica (TxB),
• los rellenos con grasa autóloga o con ácido hialurónico y
• la remodelación superficial ablativa de la piel.
La TxB se inyecta selectivamente para paralizar o debilitar músculos de la expresión. Su acción no se prolonga
más allá de los 6 a 8 meses, pero empleada con técnica
correcta y conocimiento puede ser muy eficaz para corregir arrugas frontales, del entrecejo y patas de gallo. (Ver
figura 15) También puede ser eficaz en la atenuación de
los pliegues verticales del cuello y con técnica impecable
y en pacientes muy seleccionados, en la atenuación de
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en Medicina
Caso clínico; tratamiento de párpados. Se destacan bolsas
adiposas y moderado exceso de piel en párpado superior
formando repliegues.Tratada según figuras 10 y 12.
A. Preoperatorio. Había interés en una biopsia completa
de la lesión pigmentada, aparte de la mejoría estética.
B. Postoperatorio. Se han corregido las bolsas y el surco
subpalpebral; párpado superior más despejado, sin repliegues.
las arrugas finas labiales. No está exenta de complicaciones por parálisis de músculos fuera del objetivo (por
ejemplo: ptosis palpebral por debilidad del elevador). Es
llamativo y muy frecuente que una de las marcas más
conocidas (Botox®) es empleada erróneamente en el
habla no médica como sinónimo de relleno facial con
productos sintéticos.
El relleno selectivo de ciertas depresiones, surcos o
regiones que han perdido su prominencia juvenil puede
aportar mucho al rejuvenecimiento facial. En general
se prefiere grasa autóloga inyectada a nivel subdérmico
o subcutáneo más profundo para zonas que requieren
mayores volúmenes (ejemplo: pómulos, surcos nasogenianos profundos), y ácido hialurónico para surcos menos
acentuados y arrugas más finas, o bien para realzar con
sutileza algunos contornos como el de los labios. Las diversas presentaciones de ácido hialurónico se reabsorben
en un plazo de 4 a 10 meses. La grasa autóloga exige una
técnica cuidadosa de extracción, decantación e inyección.
Empleada de este modo, se estima que el volumen del
injerto adiposo que permanece vital y logra el efecto de
relleno varía entre 50 y 75%.
El tratamiento ablativo superficial de la piel (el anglicismo “resurfacing” se usa habitualmente) elimina la epidermis y capas superficiales de la dermis. Puede lograrse por
abrasión, por exfoliación química y con láseres pulsados
o “superpulsados”. Es eficaz para atenuar arrugas finas
superficiales, irregularidades menores y máculas, entre
otros efectos. Requiere cuidado con la profundidad a la
que se actúa y un período de re-epitelización y maduración
posterior. El tema ha sido desarrollado recientemente en
esta publicación(18) en una puesta al día que desarrolla el
empleo de láseres y luz pulsada.
Resultados
De lo expuesto surge que se han ampliado los conceptos
y opciones técnicas para tratar el envejecimiento facial
en diferentes sectores. Esto permite personalizar más el
tratamiento en cada caso y obtener resultados más balan95
CARRIQUIRY C
ceados y eficaces, minimizando dejar signos de artificio
en las facciones. (Ver Figuras 14 a 17)
Es claro que todo procedimiento, quirúrgico o por otros
agentes, por mínimamente invasivo o superficial que
resulte, está expuesto a complicaciones, aún con técnicas
adecuadas y exige un inevitable período de convalecencia
y maduración tisular.
También, la avalancha de imágenes a que los pacientes
están expuestos en todo tipo de medios de comunicación,
puede generar expectativas y comparaciones desmesuradas. En este contexto, aún un buen resultado puede dejar
un punto de frustración, (19) pero buena información y adecuada comunicación preoperatorias pueden hacer mucho,
aunque no siempre ni todo, para minimizar esto.
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DERMUR
PANTALLA SOLAR
AL FINAL DEL ARTICULO
CUIDADO
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Mayo 2011 •
en Medicina