Aspectos Sobresalientes del Plan Dental

Employers Dental Services
Aspectos Sobresalientes del Plan Dental
Use this Spanish booklet along with the English dental enrollment & coverage guide.
Desde 1974 Employers Dental Services (EDS) es una organización de cuidado dental prepagado que se ha comprometido a brindar cuidado
dental a un precio accesible.
Ventajas de EDS
• No se requiere deducible, necesidad de llenar formas de reclamo
o límites anuales.
• No hay tiempo de espera para tratamientos básicos, preventivos
o mayores.
• Cobertura para las condiciones existentes, excepto un
procedimiento ya iniciados.
• Beneficios de ortodoncia para todas las edades.
• Programa de descuentos en recetas médicas.
• Departamento de servicio al cliente en Arizona.
• Una amplia red de dentistas participantes.
• Servicio de emergencia las 24 horas al día.
• Los dentistas de EDS participan en nuestro programa de
capacitación de calidad y revisión.
• Enfoque en procedimientos preventivos de calidad y costo razonable.
Costos al miembro
• Tendrá que hacer un pago de visita por cada cita.
• Todos los gastos serán pagados a la oficina dental cuando se
rinden los servicios.
• El costo de cada procedimiento realizado por su dentista elegido
esta enumerado en el libreto de Ingles.
• La columna “Average Cost,” representa lo que usted podría
esperar pagar sin ningún seguro dental.
Citas
• Podrá hacer su cita con su oficina dental elegida después de su
fecha de efectividad.
• Su primera cita con su dentista general será para familiarizarse y
que le hagan una evaluación de su salud oral.
• Si usted no puede asistir a su cita, por favor notifique a su oficina
dental 24 horas por adelantado o se le cobrará un cargo por
faltar a su cita.
• Las reglas y políticas varían por cada oficina dental. No todos los
dentistas realizan todos los procedimientos.
• Su dentista le contestará sus preguntas sobre su plan de tratamiento.
Ortodoncia para niños y adultos
La cobertura de ortodoncia de EDS:
Los ortodoncistas de EDS ofrecen un 25% de descuento de sus cargos
normales y acostumbrados.
El plan de tratamiento y los términos del pago son definidos en el
contrato que usted firma con su Ortodoncista EDS. La cobertura EDS
debe mantenerse por la duración del tratamiento para evitar los
cargos normales y acostumbrados.
Los individuos que reciben tratamiento de ortodoncia bajo otro
programa no son elegibles para participar. Esto se considera un
tratamiento en progreso y por lo tanto es excluido.
Programa de descuentos de recetas (No es un plan de seguro)
El programa ofrece descuentos en recetas de marcas de nombre y
en substitutos genéricos obtenidas en farmacias afiliadas.
Que hacer en caso de emergencia
• En caso de emergencia dental, llamar a su dentista de EDS
primero. Si su dentista EDS no está disponible puede buscar
cuidado dental inmediatamente con cualquier dentista autorizado.
• Cobertura de emergencias es para el alivio temporal de dolor,
sangrado o infección.
• La máxima cantidad de reembolso es $200 menos cualquier
costo al miembro.
Trastorno Temporomandibular (TMD, por sus siglas en inglés)
Procedimientos y servicios para el tratamiento de (TMD) son
proveídos hasta un 25% de descuento del costo normal de la
consulta del dentista.
Como inscribirse
• Hable con el representante de su empresa o el patrocinador de su grupo para información sobre su prima e instrucciones
para inscribirse.
• Complete todas las secciones de su formulario de incripción.
• Elija un dentista del Directorio General de Dentistas y Especialistas
Participantes de EDS para usted y sus participantes inscritos.
• Recibirá una tarjeta de identificación después de la fecha de
efectividad de su póliza. Su tarjeta no es necesaria para hacer su
cita dental.
• No hay periodo de espera o beneficio máximo vitalicio
• No se requiere referencia
Para detalles, incluyendo Los Derechos y Responsabilidades del Miembro y Los Procedimientos para los Agravios y Apelaciones, por favor de
referirse al Folleto de Inscripción y Beneficios de EDS. El directorio de dentistas esta disponible en la página de Internet: www.mydentalplan.net
Lista de Beneficios
Dentista general: Los costos al miembro enumerados aquí son por
los servicios proveídos por su dentista EDS elejido.
Especialistas: Endodontólogos, Cirujano Dental, Dentista Pediatra,
Prostodontólogos, Periodontólogos y Dentista de TMD. Cuando los
servicios enumerados aquí son proporcionados por un especialista
contratado con EDS, usted recibirá hasta un 25% de descuento de
los costos normales del especialista. Todos los gastos serán pagados
a la oficina dental cuando se rinden los servicios. No se necesita
una referencia.
Códigos
ADA* CDT - Descripción del procedimiento
DIAGNÓSTICO — Procedimientos que ayudan al dentista a evaluar las
condiciones existentes y determinar el cuidado dental requerido.
09431 D0120 D0140 D0145 D0150 D0160 D0170 D0180 D0210 D0220
D0230 D0240 D0270 D0272 D0273
D0274
D0277
D0330 D0431
Visita en la oficina - por paciente/por visita
Examen oral periódico
Evaluación oral limitada - enfocada en el problema solamente
Evaluación oral comprensiva - paciente nuevo o establecido menor a 3 años
Evaluación oral comprensiva paciente nuevo o establecido
Evaluación oral extensiva y detallada enfocada en el reporte del periodontista
Reevaluación - limitada, enfocada en el problema paciente establecido
Evaluación comprensiva para peridoncia - paciente nuevo o establecido
Serie de radiografía completa intraoral (incluyendo aleta de mordida)
La primera radiografía
Cada radiografía adicional
Radiografía oclusal intraoral
Radiografía aleta de mordida - una
Radiografía aleta de mordida - dos
Radiografía aleta de mordida - tres
Radiografía aleta de mordida - cuatro
Radiografía aleta de mordida vertical - 7 u 8
Radiografía panorámica
Examen prediagnóstico complementario que ayuda con la detección de
anomalías de mucosa, incluyendo lesiones malignas y premalignas, y sin incluir
citología o procedimientos de biopsia
D0460 Examen de vitalidad pulpar
D0470 Modelos de laboratorio
PREVENTIVO — Procedimientos que previenen la ocurrencia de
enfermedades orales.
D1110 D1120 D1203 D1204 D1206
D1310 D1330 D1351 D1510 D1515 D1520 D1525 D1550 D1555
Limpieza de adulto (profilaxis)
Limpieza de niño (profilaxis)
La aplicación tópica de fluoruro (no se incluye profilaxis) - niño
La aplicación tópica de fluoruro (no se incluye profilaxis) - adulto
Barniz tópico de fluoruro - aplicación terapeútica para pacientes con un riesgo
moderado o alto de caries
Asesoría nutricional por control de enfermedades dentales
Instrucción de higiene oral
Sellador de fisuras por diente
Mantenedor de espacio unilateral fijo
Mantenedor de espacio bilateral fijo
Mantenedor de espacio unilateral removible
Mantenedor de espacio bilateral removible
Re-cementación de mantenedor de espacio
Remoción de mantenedor de espacio fijo por el doctor que no lo colocó
RESTAURATIVO — Procedimientos para restaurar la estructura perdida
de un diente.
D2140 D2150 D2160 D2161 D2330 D2331 D2332 D2335 D2390 D2391 D2392 D2393 D2394 D2510 Empate de amalgama - 1 superficie, primario o permanente
Empaste de amalgama - 2 superficies, primario o permanente
Empaste de amalgama - 3 superficies, primario o permanente
Empaste de amalgama - 4 ó más superficies, primario o permanente
Empaste de resina - 1 superficie, diente anterior
Empaste de resina - 2 superficies, diente anterior
Empaste de resina - 3 superficies, diente anterior
Empaste de resina - 4 ó más superficies o involucrando el colmillo angular (anterior)
Corona de resina - anterior
Empaste de resina - 1 superficie, posterior
Empaste de resina - 2 superficies, posteriores
Empaste de resina - 3 superficies, posteriores
Empaste de resina - 4 ó más superficies, posteriores
Incrustación metálica 1 superficie
*Current Dental Terminology © American Dental Association.
Códigos
ADA* CDT - Descripción del procedimiento
D2520 D2530 D2542
D2543
D2544
D2721 D2722
D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781 D2782 D2783 D2790 D2791 D2792 D2794
D2799 D2910 D2920 D2930 D2931 D2932
D2933
D2940 D2950 D2951 D2952 D2953 D2954 D2957
D2960 D2961 D2962 D2970 D2980
Incrustación metálica 2 superficies
Incrustación metálica 3 superficies
Incrustación metálica - dos superficies
Incrustación metálica - tres superficies
Incrustación metálica - cuatro superficies o más
Corona de resina con metal predominantemente básico
Corona - resina con metal noble
Corona de sustrato porcelana/cerámica
Corona de porcelana fundida a metal noble alto
Corona de porcelana fundida a metal predominantemente básico
Corona de porcelana fundida a metal noble
Corona de ¾ de metal noble alto
Corona de ¾ de metal predominantemente básico
Corona de ¾ de metal predominantemente noble
Corona de ¾ de porcelana/cerámica
Corona completa de metal noble alto
Corona completa de metal predominante básico
Corona completa de metal noble
Corona - titanio
Corona provisional - usada como una restauración temporal de al menos 6 meses
Re-cementado de incrustación
Re-cementado de corona
Corona prefabricada de acero - diente primario
Corona prefabricada de acero - diente permanente
Corona de resina prefabricada
Corona de acero inoxidable prefabricada con ventana de resina
Empaste sedativos
Reconstrucción del núcleo incluyendo pines
Retención de pin por diente, aparte de la restauración
Espigo y núcleo aparte de la corona
Cada espigo adicional - en el mismo diente
Espigo y núcleo prefabricado aparte de la corona
Cada colocación prefabricada adicional - en el mismo diente
Revestimiento labial (laminado de resina) - en oficina
Revestimiento labial (laminado de resina) - en laboratorio
Revestimiento labial (laminado de porcelana) - laboratorio
Corona provisional (diente fracturado)
Reparación de corona, por reporte
ENDODONCIA (Tratamiento de Canal Radicular) — Procedimiento
para el tratamiento de enfermedades de la pulpa dental (nervio).
D3110 D3120 D3220 D3221 D3230 D3240 D3310 D3320 D3330 D3332
D3346 D3347 D3348 D3351 D3352 D3353 D3410 D3421 D3425 D3426 D3430 D3450 D3920 Tapa de la pulpa - directo (excluyendo restauración final)
Tapa de la pulpa - indirecto (excluyendo restauración final)
Pulpotomía terapéutica (excluyendo restauración final)
Desbridamiento de la pulpa - diente primario o permanente
Terapia de la pulpa (empaste absorbible) diente primario anterior
Terapia de la pulpa (empaste absorbible) diente primario posterior
Endodoncia Anterior
Endodoncia Bicúspide
Endodoncia Molar
Terapia de endodoncia incompleta ; diente inoperable, sin posibilidad de
restauración o fracturado
Re-tratamiento de endodoncia- anterior
Re-tratamiento de endodoncia - bicúspide
Re-tratamiento de endodoncia - molar
Apexificación/re-calcificación - visita inicial
Apexificación/re-calcificación - reemplazo delmedicamento temporal
Apexificación/re-calcificación - visita final
Apicectomía/cirugía radicular - anterior
Apicectomía/cirugía radicular - bicúspide (primera raíz)
Apicectomía/cirugía radicular - molar (primera raíz)
Apicectomía/cirugía radicular (cada raíz adicional)
Obturación retrógrada - por raíz
Amputación de raíz - por raíz
Hemisección (incluyendo la extracción de cualquier raíz)
PERIODONCIA — Procedimientos para el tratamiento de las enfermedades
del tejido gingival (encías) y membrana periodontal.
D4210 Gingivectomía o gingivoplastia - cuatro o más dientes o espacio en dientes
conjuntos por cuadrante
D4211 Gingevectomía o gingivoplastia uno a tres dientes por cuadrante
D4240 Procedimientos de levantamiento del colgajo gingival, incluyendo planeamiento
de raíces - cuatro o más dientes por cuadrante
D4241 Procedimientos de levantamiento del colgajo gingival, incluyendo planeamiento
de raíces - uno a tres dientes por cuadrante
D4249 Alargado de la corona clínica - tejido duro
D4260 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cerrado del colgajo) cuatro o más dientes por
cuadrante
Códigos
ADA* CDT - Descripción del procedimiento
Códigos
ADA* CDT - Descripción del procedimiento
D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cerrado del colgajo) uno a tres dientes, por
cuadrante
D4320 Ferulización provisional - intracoronal
D4321 Ferulización provisional - extracoronal
D4341 Detartraje periodontal y alisado radicular - Cuatro o más dientes por cuadrante
D4342 Detartraje periodontal y alisado radicular - uno a tres dientes por cuadrante
D4355 Desbridamiento completo de la boca evaluación periodontal comprensiva y
diagnóstico
D4381 Entrega localizada de medicamentos de agentes antimicrobianos controlado
D4910 Procedimientos de mantenimiento periodontal
D6073 Retenedor para fpd de metal fundido apoyado por un estribo (metal
predominantemente básico)
D6074 Retenedor para fpd de metal fundido apoyado por un estribo (metal noble)
D6075 Retenedor para fpd de metal fundido cerámica apoyado por un implante
D6076 Retenedor para fpd de porcelana fundida con metal apoyado por un implante
(titanio, aleación de titanio, metal noble alto)
D6077 Retenedor para fpd de metal fundido apoyado por un implante (titanio, aleación
de titanio, metal noble alto)
D6078 Dentadura postiza fija para un arco completamente edéntulo apoyada por un
implante/estribo
D6079 Dentadura postiza fija para un arco parcialmente edéntulo apoyada por un
implante/estribo
D6080 Procedimientos de mantenimiento de implantes, incluyendo la remoción de
prótesis, limpieza de prótesis y estribos y reinserción de prótesis
D6090 Reparación de prótesis apoyado por un estribo, por reporte
D6210 Póntico de metal noble alto
D6211 Póntico de metal predominantemente básico
D6212 Póntico de metal noble
D6240 Póntico de porcelana fundida de metal noble alto
D6241 Póntico de porcelana fundida de metal predominantemente básicob
D6242 Póntico de porcelana fundida a metal noble
D6245 Póntico de porcelana/cerámica
D6250 Póntico-resina con metal noble alto
D6251 Póntico de resina fundida de metal predominantemente básico
D6252 Póntico-resina con metal noble
D6545 Retenedor - estructura para prótesis fija pegada con resina
D6720 Corona-resina con metal noble alto
D6721 Corona de resina fundida a metal predominantemente básico
D6722 Corona - resina con metal noble
D6740 Corona - porcelana/cerámica
D6750 Corona de porcelana fundida a metal noble alto
D6751 Corona de porcelana fundida a metal predominantemente básico
D6752 Corona de porcelana fundida a metal noble
D6780 Corona de ¾ fundida a metal noble alto
D6781 Corona de ¾ de metal predominantemente básico
D6782 Corona de ¾ de metal noble
D6783 Corona de ¾ de porcelana/cerámica
D6790 Corona completa de metal noble alto
D6791 Corona completa de metal predominantemente básico
D6792 Corona completa de metal noble
D6920 Barra de conexión para fpd
D6930 Re-cementación de dentadura parcial fija
D6940 Dispositivo dental flexible fpd
D6950 Accesorio de precisión fpd
D6970 Núcleo y espigo además del retenedor para la dentadura postiza fija, fabricado
indirectamente
D6972 Núcleo y espigo prefabricado además del Retenedor de la dentadura parcial fija
D6973 Acumulaciones en el núcleo para el retenedor, incluyendo cualquier clavija dental
D6977 Cada puesto prefabricado adicional - en el mismo diente
D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija, por reporte
PROSTODONCIA — Procedimientos para proveer reemplazos artificiales de
la falta de dientes naturales.
D5110 D5120 D5130 D5140 D5211 D5212 D5213 D5214 D5281 D5410 D5411 D5421 D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650 D5660 D5670
D5671
D5710 D5711 D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 D5760 D5761 D5820 D5821 D5850 D5851 D6055
D6056
D6057
D6058
D6059
D6060
D6061
D6062
D6063
D6064
D6065
D6066
D6067
D6068
D6069
D6070
D6071
D6072
Dentadura completa superior
Dentadura completa inferior
Dentadura inmediata superior
Dentadura inmediata inferior
Dentadura parcial superior - base resina
Dentadura parcial inferior - base resina
Dentadura parcial superior - estructura metálica con base de resina
Dentadura parcial inferior - estructura metálica con base de resina
Dentadura parcial removible unilateral - una pieza metálica (incluyendo brazo
retentivo y dientes)
Ajuste a dentadura completa - superior
Ajuste a dentadura completa - inferior
Ajuste a dentadura parcial - superior
Ajuste a dentadura parcial - inferior
Reparación de fractura de la base de dentadura completa
Reemplazo de dientes perdidos o quebrados en dentaduras completas (cada
diente)
Reparación de la base de dentadura - resina
Reparación de la estructura
Reparación o reemplazo de brazos retentivos fracturados
Reemplazo de dientes quebrados - por diente
Reponer un diente a una dentadura parcial existente
Reponer un brazo retentivo a una dentadura parcial existente
Reemplazar de todos los dientes y acrílico en un armazón de metal fundido
(maxilar)
Reemplazar todos los dientes y acrílico en un armazón de metal fundido
(mandibular)
Rebase de dentadura completa - superior
Rebase de dentadura completa - inferior
Rebase de dentadura parcial - superior
Rebase de dentadura parcial - inferior
Realineamiento de dentadura completa superior (en oficina)
Realineamiento de dentadura completa inferior (en oficina)
Realineamiento de dentadura parcial superior (en oficina)
Realineamiento de dentadura parcial inferior (en oficina)
Realineamiento de dentadura completa superior (en laboratorio)
Realineamiento de dentadura completa inferior (en laboratorio)
Realineamiento de dentadura parcial superior (en laboratorio)
Realineamiento de dentadura parcial inferior (en laboratorio)
Dentadura provisional superior
Dentadura provisional inferior
Acondicionamiento de tejido superior
Acondicionamiento de tejido inferior
Barra de conexión apoyada por un implante dental
Estribo prefabricado - incluye la colocación
Estribo personalizado - incluye la colocación
Corona de porcelana/cerámica apoyada por un estribo
Corona de porcelana fundida con metal apoyada por un estribo - metal noble alto
Corona de porcelana fundida con metal apoyada por un estribo - metal
predominantemente básico
Corona de porcelana fundida con metal apoyada por un estribo - metal noble
Corona de metal fundido apoyada por un estribo - metal noble alto
Corona de metal fundido apoyada por un estribo - metal predominantemente
básico
Corona de metal fundido apoyada por un estribo - metal noble
Corona de porcelana/cerámica apoyada por un implante
Corona de porcelana fundida con metal apoyada por un implante (titanio,
aleación de titanio, metal noble alto)
Corona de metal apoyada por un implante (titanio, aleación de titanio, metal
noble alto)
Retenedor para dentadura postiza parcial fija (fpd, por sus siglas en inglés) de
porcelana/cerámica apoyado por un estribo
Retenedor para fpd de porcelana fundida con metal apoyado por un estribo
(metal noble alto)
Retenedor para fpd de porcelana fundida con metal apoyado por un estribo
(metal predominantemente básico)
Retenedor para fpd de porcelana fundida con metal apoyado por un estribo
(metal noble)
Retenedor para fpd de metal fundido apoyado por un estribo (metal noble alto)
*Current Dental Terminology © American Dental Association.
CIRUGÍA ORAL — Procedimientos para tratar los dientes no restaurables y
enfermedades o lesiones en la cavidad oral.
D7111 Remanentes coronales - diente primario
D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (extracción con fórceps y/o
elevación)
D7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado requiriendo elevación del colgajo
mucoperióstico y extracción del hueso y/o sección del diente
D7220 Extracción de diente impactado en tejido blando
D7230 Extracción de diente impactado en tejido parcialmente óseo
D7240 Extracción de diente impactado - completamente en hueso
D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentales residuales
D7270 Reimplante de dientes y/o estabilización de dientes accidentalmente extraídos o
desplazados
D7280 Acceso quirúgico a un diente no erupcionado
D7286 Biopsia de tejido oral blando
D7310 Alveoloplastia conjunto con extracciones - por cuadrante
D7311 Alveoloplastia en conjunto con extracciones-un diente o tres, o un espacio de
diente o tres, por cuadrante
D7320 Alveoloplastia - no en conjunto con extracciones por cuadrante
D7321 Alveoloplastia no en conjunto con extracciones-un diente o tres, o un espacio de
diente o tres, por cuadrante
D7471 Remoción de exóstosis lateral (maxilar o mandíbula)
D7510 Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando intraoral
D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía) procedimiento por separado
D7971 Escisión de encia pericoronal
D7997 Remoción de dispositivo (no por el dentista que implantó dicho dispositivo),
incluye la remoción de la barra de arco
UCR: Gastos acostumbrados y razonables o cargos normales de la oficina.
LAB: Los cargos cobrados por el laboratorio dental para fabricar ciertos productos
dentales, incluyendo coronas, dentaduras postizas o puentes dentales. Este cargo
varía dependiendo del laboratorio y los materiales usados.
Códigos
ADA* CDT - Descripción del procedimiento
Códigos
ADA* CDT - Descripción del procedimiento
OTROS SERVICIOS
D9110 D9210
D9215
D9220 D9221 D9230 D9310
D9430 D9431 D9440 D9450
D9630 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolor dental procedimientos menores
Anestesia local no en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos
Anestesia local
Anestesia general - primeros 30 minutos
Anestesia general - cada 15 minutos adicionales
Analgesia, ansiolisis, óxido de nitroso
Consulta (servicio diagnóstico provisto por un dentista que no sea el dentista
solicitante)
Visita en la oficina para observación durante horas regulares de trabajo)
Consulta por paciente /por visita
Visita en la oficina después de las horas regulares de trabajo
Presentación del caso, planificación de tratamiento detallada y amplia
Otras drogas y/o medicamentos
D9630 Peridex (para cuidado de periodoncia en casa)
D9910 Aplicación de medicamentos desensibilizantes-tratamiento de sensibilidad radical
“por visita”, no debe usarse para bases, forros o adhesivos bajo restauración.
D9911 Aplicación de resina desensibilizante para la superficie cervical o radical-por diente
D9920 Manejo de comportamiento - por reporte
D9940 Protector oclusal, por reporte
D9951 Ajustes oclusales - limitados
D9952 Ajustes oclusales - completos
D9970 Microabrasión de esmalte (por visita médica)
D9972 Blanqueamiento de dientes - por arco
D9973 Blanqueamiento de dientes exterior - por diente0
D9974 Blanqueamiento de dientes interno - por diente
D9988 Cita fallada (primera)
D9988 Cita fallada (adicional) Transferencia de expediente - cargo por duplicación
¿Preguntas? Comuníquese con servicio al cliente
• Escoger un dentista o cambiar su dentista
• Cambiar su domicilio
• Solicitar una tarjeta de identificación
• Explicar el procedimiento de levantar una queja
• Resolver y reportar alguna preocupación o queja
• Facilitar el procedimiento de una emergencia dental
• Explicar los beneficios y sus costos
Phoenix: 602-248-8912 | Tucson: 520-696-4343 | Estatal: 800-722-9772
P.O.Box 36600
Tucson, AZ 85740-6600
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Exclusiones y Limitaciones
1Visitas, consultas, o servicios rendidos por dentistas, especialistas, 8La despensa o cargo de medicinas, o medicamentos para el
u otros profesionales que no estén contratados bajo el plan dental
tratamiento de enfermedades orales excepto como se describe
de Employers Dental Services (EDS) excepto en conexión con
anteriormente en este folleto.
emergencias dentales.
9Servicios dentales, fuera de ser emergencia, que son el resultado de
daños o condiciones autoinfligido.
2Servicios o tratamientos que en la opinión de un dentista no son
10
razonables o necesarios para la prevención, corrección o
Cirugía oral o extracciones que son solamente para propósitos de
mejoramiento de una condición que está sujeta al tratamiento de ortodoncia o que requieren la colocación de fracturas o dislocación.
11
la práctica dental.
Tratamientos de malignidades, quistes, neoplasias o defectos congénitos.
12
3Programas o tratamientos, incluyendo prósteticos que se
Tratamientos de trastorno temporomandibular (TMD) incluyendo la
empezaron en el socio antes de la fecha efectiva del plan.
disfunción y/o maloclusión excepto los beneficios delineados en la
4Cualquier servicio dental relacionado a cualquier enfermedad o
Lista de Beneficios.
13
daño como consecuencia de, o en el transcurso de, cualquier
Cualesquiera cargos de anestesia general o servicios de un anestesista
ocupación, desempleo de remuneración y ganancias. También,
o anestesiólogo.
todos los servicios por los cuáles el miembro es reembolsado, tiene 14Restauraciones de oro.
derecho a reembolso, o es en cualesquier manera eximida de tales 15
Servicios dentales que requieren o pertenecen a cuidados o servicios de
costos, a través de cualquier programa local, federal, estatal o
cirugía cosmética dental para embellecer, tratar la obesidad y aparatos
público, o cualquier programa de beneficios médicos patrocinado o restauraciones necesarias para incrementar la dimensión vertical,
o pagados por el gobierno federal o cualquier agencia del mismo.
restorar la oclusión vertical o corregir condiciones congénitas.
5Todos los servicios que no se mencionan o se listan en la Lista de
16
Cualquier procedimiento o servicio nuevo ejecutado después del
Beneficios en este folleto.
último día del mes durante el cual cualquier persona deja de ser
6Todos los servicios, fuera de ser emergencia, relacionados
elegible para la participación.
accidentes o daños accidentales.
17
S
i el miembro del plan continuamente rechaza las indicaciones del
7Todos los costos relacionados con hospitalización en caso de que tratamiento dado por el dentista participante, el dentista EDS
el miembro del plan elija hospitalizarse voluntariamente o
puede discontinuar el tratamiento en cualquier momento.
involuntariamente para recibir sus tratamientos o servicios dentales
excepto en conexión con emergencias dentales.
Employers Dental Services
Tucson • Phoenix
Arizona
www.mydentalplan.net
La póliza de grupo determina todos los derechos, beneficios, limitaciones y exclusiones del seguro descrito aquí. Si alguna provisión presentada
aquí se encuentra en conflicto con la ley estatal o federal, dicha provisión será llevada a cumplimiento con la ley estatal o federal.
SP1258-01 (English GP58828) | 09/2012 | ©2012 Principal Financial Services, Inc.