accidentes personales - Aseguradora del Istmo

SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL
ACCIDENTES PERSONALES
CONTRATANTE (LLENAR SOLO SI SE TRATA DE PERSONA DISTINTA AL SOLICITANTE)
NOMBRE: (APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S) O RAZON SOCIAL)
DIRECCION
RELACION CON EL SOLICITANTE
ACTIVIDAD:
SOLCITANTE:
NOMBRE: (APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S)
RUC Y DV
TELEFONO
INGRESO ANUAL:
IDENTIFICACION
SEGURO SOCIAL No.
ESTADO CIVIL:
F
M
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION RESIDENCIAL:
NO. DE TELEFONO:
NO. DE CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:
EMPRESA DONDE LABORA:
DIRECCION:
No. DE TELEFONO:
OCUPACION
DESDE CUANDO
INGRESO MENSUAL
OTROS INGRESOS:
POR SU OCUPACION O ESTILO DE VIDA ESTA EXPUESTO A EXPLOSIVOS, USO DE ARMAS DE FUEGO, SUSTANCIAS QUMIICAS PELIGROSAS, RADIACIONES, RIESGOS POR
ALTURA, MATERIAL BIOLOGICO DE RIESGO.
SI
NO
SI ES DE NACIONALIDAD EXTRANJERA Y TIENE MENOS DE 5 AÑOS DE RESIDIER EN LA REPUBLICADE PANAMA, COMPLETE EL CUESTIONAIO DE EXTRANJEROS.
Tiene pólizas vigentes y/o solicitudes en trámite en esta u otras Compañías:
SI
NO
En caso afirmativo, complete:
SUMA ASEGURADA
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
SUMA ASEGURADA
NOMBRE DE LA COMPAÑIA
Dirección o apartado postal, donde desea recbir avisos escritos y notificaciones, de acuerdo con el Artículo 41 de la Ley 59 de 1996.
Aparado
Zona
Ciudad
PROVINCIA
EDIFICIO
CORREGIMIENTO
CALLE
Nombres y teléfonos de personas con quien se le pueda dejar mensajes, en caso de no localizarlo:
COBERTURAS
MUERTE ACCIDENTAL
DESMEMBRAMIENTO
INVALIDEZ TOTAL Y PERMAMENTE
GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE
RENTA DIARIA POR ACCIDENTE
OTROS :
BENEFICIARIOS:
PRINCIPALES:
SUMAS ASEGURADA
ANUAL¿
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
D.S. 12 PAGOS
PRIMA ANUAL:
PARENTESCO
%
Cualquier beneficio que corresponda a un menor de edad se pagará a:
quien(es) ha(n) sido instruido(s) por mí sobre la forma en que deberá(n) disponer
Aseguradora.
CUESTIONARIO MEDICO
1.Le falta algún miembro o parte de él o tiene alguna deformidad
SI ( )
2. Está usted sujeto a cualquier tipo de tratamiento médico?
SI (
)
3. Padece actualmente alguna enfermedad, afección o lesión?
SI (
)
4. En los últimos 24 meses ha consultado con algún medico?
SI (
)
5. Se le ha practicado o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?
SI (
)
6. Tiene o ha tenido episodios de epilepsia, vértigos, mareos o síncopes?
SI (
)
OBSERVACIONES:
OTRAS CONSIDERACIONES:
Tiene o ha tenido licencia de piloto aviador?
CIUDAD
No. DE CASA
FORMA DE PAGO
ACH
VISA
VOLUNTARIO
D.S. 11 PAGOS
PRIMA S/ OPCION:
CONTINGENTES
PARENTESCO
y como contingente a
de la suma asegurada pagada por fallecimiento accidental que reciba de la
Nombre de la enfermedad, médico, tratamiento, fechas
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
)
)
)
)
)
)
SI
NO
Cuántas horas al año vuela como pasajero?
Vuela aeronaves que no pertenezcan a líneas comerciales? Si
NO
Vuela en helicoptero?
SI
NO
Es usted parte de alguna tripulación
SI
NO
Cuantas horas al año vuela como piloto?
%
Practica alqún deporte tales, como: motociclismo, automovilismo, buceo, equitacion o charreria, vuelo sin motor (ala delta, paracaidismo, planeador) tauromaqui
SI
(
)
NO (
). En caso afirmativo, indicar cual? __________________________, es profesional o amateur. Desea asegurar el riesgo: SI (
) NO (
)
Otros (ESPECIFIQUE)
Por su ocupación o estilo de vida, está expuesto a explosivos, uso de armas de fuego, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riiesgos por altura, material biológico de
riesgo SI ( ) NO ( ). Especifique:
Practica algun deporte como motociclismo, automvilismo, buceo, equitacion o charrería, vuelo sin motor (ala delta, paracaidismo, planeador) tauromaqui?. Algún otro?
SI ( ) NO ( ). Especifique:
El solicitante declara que la información proporcionada en esta solicitud forma parte integrante del contrato de seguros y es enteramente la verdad y que no ha
hecho omisiones u ocultaciones de ninguna naturaleza.
Los abajo firmantes aceptamos que cualquier pago que se haga en relación con esta solicitud será tomado en calidad de depósito para el trámite de la misma, y que
tal depósito será tomado como prima únicamente en caso de que la Compañía emita la póliza de seguro correspondiente. Expresamente declaramos y aceptamos
que DEL ISTMO ASSURANCE, no será responsable de ningún accidente sufrido por el propuesto asegurado antes de la entrega de la póliza y el pago completo de la
prima pactada.
Hecha esta solicitud el _____________ de ______________________ de _________.
_________________________________________________
El Propuesto Asegurado, Firma y C.I.
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Cédula
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Corredor Lic. No.
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Firma del Contratante